醫(yī)院心衰病患的門診監(jiān)測與管理

1、醫(yī)院心衰病患的門診監(jiān)測與管理 由于感染性發(fā)熱、代謝增強(qiáng)，竇性心動過速等，心負(fù)荷增加；心律失常：快速性心律失常如最常見的心房顫動使心排血量降低；體力過度；妊娠和分娩，輸血輸液過多、過快；精神緊張；高血壓未控制；原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病心梗，風(fēng)心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲亢或貧血；其他還有藥物治療不當(dāng)如過度擴(kuò)血管、利尿使前負(fù)荷過度降低或負(fù)性肌力藥加重心衰。2對于慢性心衰門診監(jiān)測和規(guī)范化管理使心衰病人經(jīng)住院治療癥狀消失或基本消失后，繼續(xù)堅持和完成心衰的后繼治療，以達(dá)到長期改善生活質(zhì)量、延長壽命，防止進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)，降低費(fèi)用為目的，因此在治療方面給病人制定一個院外長期治療的方案，如以心

2、肌病變、心肌收縮力減弱和代償性外周阻力增加，則以藥物治療為主；存在機(jī)械梗阻性（如瓣膜狹窄）和容量負(fù)荷過重（如瓣膜關(guān)閉不全、先心）則在心衰好轉(zhuǎn)后選擇手術(shù)治療。治療方案既要包括生活飲食、心理及精神護(hù)理、也要包括口服藥的應(yīng)用及注意事項、康復(fù)的指導(dǎo)、自我監(jiān)測等。 合理飲食控制飲食是心衰的治療重要方法之一，包括進(jìn)餐種類，方法，熱量限制及限制鈉的攝取量；（1）進(jìn)食種類及方法：開始階段，應(yīng)以清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，每日要少食多餐，對有夜間呼吸困難者，晚餐可提前，量宜少；營養(yǎng)缺乏者應(yīng)給予高蛋白、高維生素飲食，蛋白攝取量每日不低于11.5g/kg4；（2）限制鈉攝入量：級心衰每天鈉攝入總量在2g（相當(dāng)

3、于氯化鈉5g），級心衰則為平均總量1g（相當(dāng)于氯化鈉2.5g）；心衰控制后（癥狀消失后），可給予低鹽飲食，每日可限制在23g（相當(dāng)于食鹽57g）；長期維持。（3）水分?jǐn)z入：患者的液體攝入量（難治心衰除外），以每日1.52l(夏季23l)為宜。對出院后患者如何堅持規(guī)范化用藥治療及指導(dǎo)調(diào)整和監(jiān)測慢性心衰出院后必須強(qiáng)調(diào)長期堅持用藥治療的重要性，這是治療主要方面，也是病情穩(wěn)定或緩解癥狀的重要保證，隨著循征醫(yī)學(xué)大量研究的深入，近年來，慢性收縮心力衰竭（心衰）的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，即從短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略；已由控制癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量并防止病情進(jìn)展，目的是改變

4、衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，延長患者壽命5。隨著對心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識，新的循征醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的心衰常規(guī)治療，即：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑加利尿劑，并用或不用地高辛）廣泛用于心衰治療。根據(jù)慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用acei或β阻滯劑，第三步是將acei和血管緊張素受體拮抗劑（arb）合用。 心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療或基本治療就是指利尿劑、acei和β阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。而用藥目標(biāo)即是利尿劑應(yīng)用至患者體內(nèi)液體潴留消失（根據(jù)體重評估），即處于干重狀態(tài)。acei和β阻滯劑應(yīng)該達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量6。這里特別

5、強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者情況逐漸增加acei/arb和β受體阻滯劑到推薦劑量。也強(qiáng)調(diào)個體治療原則，在藥物治療時應(yīng)向家人及患者明確出院后所用藥物名稱、劑量、服用方法、不良反應(yīng)及注意事項以及與醫(yī)生的聯(lián)系方式。 此外醫(yī)生應(yīng)熟悉利尿劑、acei、β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)，即（1）心衰時利尿劑的應(yīng)要點(diǎn)：nyha心功能級者一般不需要應(yīng)用利尿劑；一般應(yīng)與acei抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；利尿劑應(yīng)從小劑量開始；一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小劑量長期維持，一般需無限期使用，維持期間隨體液潴留情況隨時調(diào)整劑量；每日體重變化是監(jiān)測利尿劑效果和劑量調(diào)整的可靠指標(biāo)；利尿劑

6、應(yīng)用中，如有低血壓和氮質(zhì)血癥無液體潴留，則應(yīng)考慮是否利尿劑過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑應(yīng)用。（2）心衰時acei制劑的應(yīng)用：掌握其適應(yīng)證：輕、中、重度慢性心衰；熟悉禁忌證：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女絕對禁用，慎用：a.雙側(cè)腎動脈狹窄；b.血肌酐水平顯著升高（225.2umol）；c.高鉀（5.5mmol/l）；d.低血壓（收縮壓90mmhg）；正確應(yīng)用小劑量開始，逐漸遞增，每隔37d劑量倍增1次，直達(dá)到目標(biāo)劑量如卡托普利目標(biāo)劑量2550mg,3次/d，依那普利10mg，bid，苯那普利510mg，bid。（3）β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)：掌握適應(yīng)證：所有心功能級、級病情穩(wěn)定

7、患者；熟悉禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩（心率60次/min），度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；我國心衰的治療建議中指出，β受體阻滯劑的個體差異很大，在治療中應(yīng)個體化以達(dá)到最大耐受量為目標(biāo)，但清醒靜息心率不宜55次/min，患者能耐受前一劑量，可每隔24w將劑量加倍；治療過程避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；若心率55次/min或出現(xiàn)、度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。 為提高慢性心衰的治療水平和效果應(yīng)對患者進(jìn)行教育、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行再教育。慢性心衰教育的作用（1）教育可提高患者對慢性心衰的認(rèn)識，使其了解慢性心衰的危害及控制心衰的重要性和可行性，理解只要改變生活方式，堅持長期用藥多數(shù)慢性心衰能得到控制和病情得到逆轉(zhuǎn)，從而使患者能加強(qiáng)自我監(jiān)測及促使患者由被動治療變?yōu)橹鲃?，積極配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)治療，使生活方式合理、科學(xué)；（2）教育患者對慢性心衰的病因及誘因的認(rèn)識，從而減少誘發(fā)心衰的因素，降低復(fù)發(fā)的幾率，減少醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)；（3）通過不同層次專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，對落實貫徹我國心衰的診治指南，提高專業(yè)水平，指導(dǎo)病人及家屬采取正確的措施，防止疾病發(fā)展，或逆轉(zhuǎn)病情均有好處?？傊孕乃ナ俏：θ祟惖某Ｒ姴?，門診監(jiān)測規(guī)范化管理有利于心衰的