《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》（2019）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改69.中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要（2019）要點(diǎn)慢性腎臟病(CKD)是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，中國(guó)成人CKD患病率已超過(guò)10%。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD的嚴(yán)重并發(fā)癥，是CKD患者致殘、致死等不良結(jié)局的重要原因之一，國(guó)際上一些腎臟病組織相繼制訂了一系列指南用于規(guī)范CKD-MBD的診斷和治療。本指南的內(nèi)容包括：CKD-MBD概述；CKDMBD的診斷；CKD-MBD的預(yù)防和治療；CKD患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療；腎移植受者相關(guān)骨病的診斷和治療。附錄則包括：CKD-MBD相關(guān)診斷流程，糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松和肝素相關(guān)骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療

2、及不同食物和食品添加劑磷的含量。1CKD-MBD概述本指南對(duì)CKD的分類診斷參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后(KDIGO)指南分類診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂。CKD-MBD是指由于CKD所致的礦物質(zhì)與骨代謝異常綜合征，可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)：(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常；(2)骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；(3)血管或其他軟組織鈣化。2CKD-MBD的診斷2.1生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)2.1.1對(duì)于成人CKD患者，推薦從CKDG3a期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、全段PTH(iPTH)及堿性磷酸酶(ALP)水平，并建議檢測(cè)血清25(OH)D水平。(未分級(jí))2.1.2對(duì)于CKDG3

3、G5D期患者，可根據(jù)血清鈣、磷、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否異常及其嚴(yán)重程度，以及CKD進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)頻率。建議合理的監(jiān)測(cè)頻率如下(表1)：(未分級(jí))(1)CKDG3aG3b期：(2)CKDG4期：(3)CKDG5期和G5D期：(4)CKDG4G5D期：2.1.3對(duì)于CKDG3aG5D期患者，需根據(jù)生化指標(biāo)變化趨勢(shì)及對(duì)CKD-MBD相關(guān)評(píng)估結(jié)果綜合考慮而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)制訂治療決策。(1C)2.1.4對(duì)于CKDG3aG5D期患者，建議分別對(duì)血清鈣和磷水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca×P)結(jié)果指導(dǎo)臨床。(2D)2.1.5在CKDG3aG5D期患者

4、的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用檢測(cè)方法的信息，并報(bào)告關(guān)于操作規(guī)范、樣本來(lái)源(血漿或血清)及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理解讀。(1B)2.2骨病變的評(píng)價(jià)2.2.1對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKDG3aG5期患者，骨密度(BMD)不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。對(duì)CKDG3aG5期患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值還需要進(jìn)一步評(píng)估。在可能需要根據(jù)BMD結(jié)果選擇治療措施時(shí)，建議行BMD檢測(cè)。(2B)2.2.2骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床實(shí)施困難，數(shù)據(jù)缺乏，對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKDG3aG5期患者，目前尚不能推薦骨活檢

5、作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。(未分級(jí))具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢以明確診斷：不明原因骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因高鈣血癥、不明原因低磷血癥、可能存在鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD前。(未分級(jí))2.2.3CKDG3aG5期患者，建議用血清iPTH和ALP來(lái)評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)顯著升高或降低可預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型。(2B)2.2.4CKDG3aG5期患者，有條件的情況下可檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，來(lái)評(píng)估骨病的嚴(yán)重程度。(2C)2.3血管鈣化的診斷和評(píng)估3慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的預(yù)防和治療3.1降低高血磷，維持正常血鈣CKDG3aG5D期患者，CKD-MBD治療應(yīng)基于

6、對(duì)鈣、磷及iPTH的綜合評(píng)估。(未分級(jí))3.1.1CKDG3aG5D期，建議盡可能將升高的血清磷降至接近正常范圍。(2C)3.1.2成年CKDG3aG5D期患者，建議盡可能避免高鈣血癥。(2C)3.1.3CKDG3aG5D期患者，血磷超過(guò)目標(biāo)值，建議應(yīng)限制飲食磷攝入(8001000mg/d)，或聯(lián)合其他降磷治療措施。(2D)建議限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。(未分級(jí))3.1.4CKDG5D期患者，建議采用專業(yè)化的強(qiáng)化教育，改善血磷控制。(2B)3.1.5CKDG5D期患者，建議透析液鈣離子濃度為1.251.50mmol/L(血液

7、透析)或1.25mmol/L(腹膜透析)。(2C)3.1.6CKDG5D期血液透析患者，應(yīng)充分透析，并考慮延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以更有效地清除血磷。(2C)3.1.7CKDG3aG5D期患者，應(yīng)當(dāng)在血磷進(jìn)行性、持續(xù)性升高時(shí)，開(kāi)始降磷治療。(未分級(jí))3.1.8CKDG3aG5D期患者，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。(2B)3.1.9CKDG3aG5D患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑使用的個(gè)體化。(未分級(jí))3.1.10CKDG3aG5D患者，在管理血清鈣、磷的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)的控制。(未分級(jí))3.2SHPT的治療3.2.1非透析CKDG3aG5期患者最佳iPTH水平目前尚不清

8、楚。iPTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，建議評(píng)估是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。(2C)3.2.2建議CKDG5D期患者的iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的29倍。(2C)3.2.3CKDG3aG5期未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。(2C)3.2.4CKDG5D期需要降PTH治療的患者，建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。(2B)3.2.5甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)指征：CKDG3aG5D期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，建議行PTX。(2B)3.2.6當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建

9、議行PTX：3.2.7PTX手術(shù)方式主要有三種：3.3CKD患者血管鈣化的防治3.3.1建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括限制飲食磷的攝入，選擇合適的磷結(jié)合劑，充分透析或增加透析對(duì)磷的清除及有效控制SHPT。(未分級(jí))3.3.2需要磷結(jié)合劑治療的CKDG3aG5D患者，建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。(2B)3.3.3建議CKD患者避免發(fā)生高鈣血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。建議使用鈣濃度為1.251.5mmol/L的透析液。(2C)建議準(zhǔn)確掌握含鈣藥物與活性維生素D及其類似物的適應(yīng)證。(未分級(jí))3.3.4建議治療SHPT并防止甲狀旁腺功能低下，合理使用活性維生素D及其類似物、擬

10、鈣劑，或?qū)嵤㏄TX。治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣和血磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥。(未分級(jí))4CKD患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療4.1骨質(zhì)疏松的診斷和評(píng)估4.2骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療具有重要意義，主要措施包括：均衡膳食，合理運(yùn)動(dòng)，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施等。4.3骨質(zhì)疏松的治療時(shí)機(jī)4.3.1具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(未分級(jí))(1)確診骨質(zhì)疏松者(BMD：T值-2.5)，無(wú)論是否有過(guò)骨折；(2)骨量低下患者(BMD：-2.5T值-1.0)，并且存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；(3)無(wú)測(cè)定BMD條件時(shí)，

11、具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過(guò)脆性骨折；OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)；FAX工具計(jì)算出髖骨骨折概率3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%。4.4骨質(zhì)疏松的藥物治療4.4.1CKD患者雙膦酸鹽使用指征：(1)CKDG1G2期患者，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和(或)高骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽；(2B)(2)CKDG3G4期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD生化指標(biāo)異常及低BMD和(或)脆性骨折，建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度、可逆性及CKD進(jìn)展情況選擇是否加用雙膦酸鹽或其他骨質(zhì)疏松藥物治療，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢；(未分級(jí))(3)CKDG5期患者使用雙膦酸鹽治療時(shí)需特別注意根據(jù)生

12、化指標(biāo)或骨活檢情況排除無(wú)動(dòng)力骨病。(2B)4.4.2建議雙膦酸鹽使用方法如下：(未分級(jí))(1)第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，口服400mg/d；依替膦酸鈉口服200mg/次，2次/d；(2)第二代雙膦酸鹽目前最常用，以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二鈉，口服；150mg/d，或靜脈滴注3090mg/d，1次/34周，靜脈滴注時(shí)間不少于2h；(3)第三代雙膦酸鹽以唑來(lái)膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻膦酸為代表。唑來(lái)膦酸鈉5mg/d，靜脈滴注，1次/年，連續(xù)用3年；伊班膦酸鈉2mg/d，靜脈滴注1次；利噻膦酸鈉，口服5mg/d或35mg/周。4.4.3CK

13、D患者雙膦酸鹽使用注意事項(xiàng)包括：(未分級(jí))(1)無(wú)動(dòng)力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標(biāo)，排除無(wú)動(dòng)力性骨病。(2)雙膦酸鹽主要經(jīng)腎臟排泄，CKDG1G3期患者無(wú)需調(diào)整劑量，但eGFR35ml/(min1.73m2)時(shí)不推薦使用唑來(lái)膦酸鈉。eGFR30ml/(min1.73m2)時(shí)需適當(dāng)調(diào)整劑量并短期使用，eGFR15ml/(min1.73m2)時(shí)，可口服雙膦酸鹽，優(yōu)先選擇利噻膦酸鈉35mg，隔周1次，使用不超過(guò)3年。如患者不能耐受口服雙膦酸鹽，可考慮使用靜脈制劑，但需要注意水化。(3)雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但存在明顯的胃腸道不良反應(yīng)及一過(guò)性“

14、流感樣”癥狀。下頜骨壞死和腎毒性是此類藥物較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。建議使用雙膦酸鹽前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清肌酐水平，同時(shí)在使用過(guò)程中定期檢查尿蛋白。4.4.4對(duì)于CKD患者，如果合并骨質(zhì)疏松和(或)高骨折風(fēng)險(xiǎn)，可予活性維生素D及其類似物和鈣劑治療：(1)CKDG1G2期患者，合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，推薦參照普通人群的治療方案。(2B)(2)CKDG3aG3b期，iPTH在正常值范圍合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議參照普通人群的治療方案。(2B)(3)CKDG3aG5D期患者，如果出現(xiàn)CKDMBD相關(guān)生化異常和(或)低BMD和(或)脆性骨折，建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的程度和可逆性及CKD的進(jìn)展情況

15、來(lái)選擇治療方案，并考慮進(jìn)行骨活檢。(1A)4.4.5CKD患者降鈣素治療的指征包括：(1)其他藥物治療無(wú)效的骨質(zhì)疏松癥患者，如高轉(zhuǎn)化骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松。為防止骨量進(jìn)行性丟失，建議根據(jù)個(gè)體需要適量補(bǔ)充鈣和維生素D；(2B)(2)由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；(未分級(jí))(3)伴嚴(yán)重高鈣血癥的CKD患者。(2B)4.4.6對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)高的女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性原發(fā)性或性功能減退性骨質(zhì)疏松癥及糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松癥，尤其是抗骨吸收藥物治療無(wú)效的患者，重組PTH能夠增加BMD，改善骨重構(gòu)，建議使用重組PTH進(jìn)行治療。(2C)4.4.7CKDG1G2期合并性激素減少相關(guān)骨質(zhì)疏松的患者，如60歲以前圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)