《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改186.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2018）要點(diǎn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要手段之一。尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者存在凝血系統(tǒng)激活，凝血酶活性增加，凝血和纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，血液處于高凝狀態(tài)，PCI的有創(chuàng)性操作和導(dǎo)管接觸血管內(nèi)皮表面又可誘發(fā)內(nèi)/外源性凝血系統(tǒng)激活，活化凝血酶，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白最終形成血栓，因此PCI圍術(shù)期前中后階段均為血栓事件的高發(fā)時(shí)期。綜上，ACS應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療，合理規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物是保證介入手術(shù)療效和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PCI圍術(shù)期非口服抗凝藥物的選擇與應(yīng)用直接決定

2、手術(shù)的成敗，影響患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的抗凝藥物應(yīng)在有效抗栓的同時(shí)降低或不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓和介入治療，在普通肝素（UFH）早期應(yīng)用方面存在著諸多誤區(qū)。一、非口服抗凝藥物特點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)可應(yīng)用的圍術(shù)期非口服抗凝藥物包括UFH、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉和比伐蘆定。由于依諾肝素是循證證據(jù)最充分的用于PCI圍術(shù)期抗凝治療的LMWH，故本共識(shí)中LMWH僅推薦依諾肝素。這些藥物的藥理特征見表1。UFH被廣泛應(yīng)用于PCI圍術(shù)期抗凝治療已有近30余年，迄今仍是我國(guó)PCI術(shù)中應(yīng)用最多的、高效、可靠的一線抗凝藥物，具有即刻起效、抗凝效果確切和廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)。依諾

3、肝素是目前國(guó)內(nèi)外指南唯一推薦的用于ACS患者PCI圍術(shù)期的LMWH，廣泛適用于STEMI和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者?；沁_(dá)肝癸鈉是一種純化學(xué)合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，是高選擇性的游離a因子抑制劑，對(duì)a因子無作用，導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。新型直接凝血酶抑制劑比伐蘆定是水蛭素衍生物。與UFH或LMWH相比，比伐蘆定與凝血酶可逆性結(jié)合,對(duì)游離型及結(jié)合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不與血漿蛋白結(jié)合,不引起HIT，藥代動(dòng)力學(xué)呈線性。二、非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用建議應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)決定最佳抗凝強(qiáng)度。與接受擇期PCI的穩(wěn)定性冠心病患者相比，ACS患者PCI圍術(shù)期需要較高強(qiáng)度的抗凝治療，

4、建議STEMI患者在平衡缺血、出血的基礎(chǔ)上，一經(jīng)診斷，即刻啟動(dòng)抗凝治療。（一）穩(wěn)定性冠心病（SCAD）1.UFH：優(yōu)選70100U/kg方案進(jìn)行術(shù)中抗凝，與15000U抗凝治療的有效性和安全性相當(dāng)，但鞘管拔除時(shí)間和術(shù)后轉(zhuǎn)移至普通病房的時(shí)間更短。2.依諾肝素：STEEPLE研究提示擇期PCI術(shù)中一次性靜脈注射0.5mg/kg或0.75mg/kg依諾肝素是簡(jiǎn)單、安全、有效的抗凝方案，與血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑（GPI）合用時(shí)不需調(diào)整劑量。3.磺達(dá)肝癸鈉：雖然試驗(yàn)顯示磺達(dá)肝癸鈉的安全性及有效性與UFH相當(dāng)，但是OASIS-5研究發(fā)現(xiàn)其指引導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加（磺達(dá)肝癸鈉組0.9%比依諾肝素組0.3

5、%），因此不推薦磺達(dá)肝癸鈉作為擇期PCI中單藥抗凝使用。4.比伐蘆定：Hirulog、REPLACE-2、ISARREACT3和ARMYDA-7BIVALVE隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以及美國(guó)EVENT登記注冊(cè)研究均證實(shí)，比伐蘆定較UFH單藥具有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)和等同的抗缺血療效。（二）NSTE-ACS1.UFH：NSTE-ACS患者圍術(shù)期抗凝應(yīng)選擇常規(guī)劑量UFH。2.依諾肝素：應(yīng)避免依諾肝素和UFH間的交叉使用。PCI術(shù)中應(yīng)用依諾肝素+GPI是安全的，與GPI合用時(shí)無需調(diào)整劑量。3.磺達(dá)肝癸鈉：術(shù)前預(yù)先應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉抗凝的患者，術(shù)中需額外應(yīng)用UFH或比伐蘆定。4.比伐蘆定：比伐蘆定單藥治療可使患者臨床

6、凈獲益更多。因此，對(duì)進(jìn)行早期PCI的中高危NSTE-ACS患者，比伐蘆定是UFH或依諾肝素的合適替代藥物。（三）STEMI1.UFH：UFH仍是STEMI患者中常用的抗凝藥，并在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了大量使用經(jīng)驗(yàn)。2.依諾肝素：接受溶栓后PCI的STEMI患者在術(shù)前及術(shù)中使用依諾肝素較UFH顯著降低30d死亡和非致命性MI的風(fēng)險(xiǎn)。直接PCI術(shù)前一次性靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg，較UFH可顯著降低死亡和心肌梗死發(fā)生率，且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。直接PCI術(shù)前一次性靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg與UFH相比有效性和安全性相當(dāng)。3.磺達(dá)肝癸鈉：與UFH相比，磺達(dá)肝癸鈉組STEMI患者9、30d和36個(gè)月

7、死亡和再梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。磺達(dá)肝癸鈉組患者導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較UFH/依諾肝素組增加3.98倍。4.比伐蘆定：STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與UFH（常規(guī)或臨時(shí)合用GPI）相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有AST風(fēng)險(xiǎn)增高。PCI后持續(xù)高劑量應(yīng)用比伐蘆定可降低AST風(fēng)險(xiǎn)，而PCI后低劑量應(yīng)用比伐蘆定或停用比伐蘆定患者AST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。三、特殊人群的應(yīng)用（一）慢性腎病患者應(yīng)用建議：（1）依諾肝素：eGFR3089ml/min患者無需調(diào)整劑量，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)；eGFR30ml/min患者不用負(fù)荷量，應(yīng)用1mg/kg皮下注射，1次/d。（2）磺

8、達(dá)肝癸鈉：禁用于eGFR20ml/min的患者；eGFR2030ml/min的患者，推薦劑量為1.5mg皮下注射，1次/d；eGFR3050ml/min的患者，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模擬結(jié)果可考慮使用1.5mg皮下注射，1次/d。（3）比伐蘆定：eGFR3089ml/min的患者無需調(diào)整劑量，一次性0.75mg/kg，隨后1.75mgkg-1h-1；eGFR30ml/min的患者應(yīng)減少給藥劑量，一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.0mgkg-1h-1；血液透析的患者，一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后0.25mgkg-1h-1。在中度腎功能不全患者用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能不全患

9、者應(yīng)用依諾肝素應(yīng)減少劑量。eGFR20ml/min的ACS患者不需要減少給藥劑量。慢性腎病患者PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定安全有效，但eGFR30ml/min的患者應(yīng)根據(jù)腎功能水平調(diào)整用藥劑量。（二）老年患者應(yīng)用建議：（1）依諾肝素：年齡75歲：起始給予30mg靜脈負(fù)荷量，隨后1mg/kg皮下注射、1次/d；年齡75歲：停用起始負(fù)荷量，直接給予0.75mg/kg皮下注射，2次/d。（2）無腎功能受損的老年患者（75歲）無需調(diào)整磺達(dá)肝癸鈉和比伐蘆定的劑量。建議依諾肝素按年齡調(diào)整藥物劑量，75歲無腎功能受損的老年患者PCI圍術(shù)期無需調(diào)整磺達(dá)肝癸鈉和比伐蘆定的劑量。（三）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）及HIT高危人群應(yīng)用建議：采用比伐蘆定進(jìn)行PCI圍術(shù)期抗凝。HIT患者PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定抗凝安全有效。因此，可疑或確診HIT時(shí)應(yīng)該立即停用UFH或LMWH，并采用比伐蘆定替代。（四）心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)及心房顫動(dòng)需要口服抗凝藥物的患者應(yīng)用建議：（1）擇期PCI患者圍術(shù)期無需停用口服抗凝藥，以避免橋接治療帶來的額外的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5的患者，PCI圍術(shù)期無需給予額外的抗凝藥物治療；INR2.5的患者，PCI中應(yīng)用UFH靜脈注射5070U/kg。除非緊急情況，應(yīng)避免使用GPI。（2）建議直接PCI患者圍術(shù)期不停用口服抗凝藥，且應(yīng)補(bǔ)充非口服抗凝藥物