2021心血管影像過去、現(xiàn)在與未來

1、2021心血管影像過去.現(xiàn)在與未來（全文）如影隨形，常用來描述兩個(gè)人或事物關(guān)系密切、不可分離。在醫(yī)學(xué)上,它 恰如其分體現(xiàn)了心血管影像和治療之間相輔相成的關(guān)系。心臟疾病種類繁 雜、治療方法迥異，而精準(zhǔn)治療依賴于精準(zhǔn)診斷。心臟位于胸腔內(nèi),看不 見摸不著,并不停地跳動(dòng),因此基于影像學(xué)的精準(zhǔn)診斷對(duì)臨床治療的重要 性不言而喻。一、心血管影像的發(fā)展過程目前的心血管影像學(xué)方法主要有X線胸片、超聲、CT、磁共振和核醫(yī)學(xué)等。 但是在上世紀(jì)七十年代之前，X線胸片以外的現(xiàn)代影像技術(shù)尚未興起,人 們只能通過望觸叩聽結(jié)合胸片等簡(jiǎn)單技術(shù)來實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟大小和功能的判 斷以及病因的推斷，冠心病患者直到出現(xiàn)心絞痛癥狀方才認(rèn)識(shí)。診

2、斷技術(shù) 的落后直接導(dǎo)致了心血管疾病臨床診療水平的低下,嚴(yán)重制約了心血管內(nèi) 科治療和外科手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。上世紀(jì)七十年代后期，心臟斷層顯像技術(shù)開始出現(xiàn),包括CT、核素單光 子和正電子斷層顯像、超聲心動(dòng)圖。但彼時(shí)的CT尚不能進(jìn)行冠脈顯像， 核素顯像尚顯粗糙；相比之下,心臟超聲較早取得了進(jìn)展,影像醫(yī)生借助 超聲技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)、在體觀察心腔結(jié)構(gòu)和功能的變化。八十年代中后期， 核素心肌斷層顯像逐漸走向成熟,核素心肌灌注顯像（SPECT ）以及葡萄 糖（18F - FDG）心肌代謝顯像成為診斷心肌缺血和存活心肌的主要方法 1o至世紀(jì)之交，CT結(jié)合造影劑（CTA ）能夠顯示冠狀動(dòng)脈管腔通暢性 與管壁結(jié)構(gòu)，部分

3、取代有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影2。九十年代前后，心血管磁共振成像技術(shù)悄然而至。由于成像原理復(fù)雜、成 像序列繁多、成像時(shí)間長(zhǎng)、掃描技術(shù)不成熟，起初并未引起臨床重視。然 而，經(jīng)過近三十年的持續(xù)硏發(fā)與臨床應(yīng)用,其臨床應(yīng)用價(jià)值日益凸顯。一 方面，磁共振能夠像超聲一樣動(dòng)態(tài)顯示心臟結(jié)構(gòu)與功能，比之超聲，磁共 振的空間分辨率更高,視野大、無死角,可重復(fù)性強(qiáng)，被管為評(píng)估心臟結(jié) 構(gòu)與功能的全標(biāo)準(zhǔn)3。另一方面，磁共振通過多序列成像能夠顯示心血 管的組織特征，具有其他任何影像學(xué)方法不可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。心血管的 組織學(xué)改變，包括炎癥（充血和水腫）、壞死纖維化等，過去只能通過 心肌穿刺活檢或尸檢方能獲得,而磁共振多模態(tài)組織學(xué)成

4、像可將其精準(zhǔn)識(shí) 別和鑒別4,5;換言之，磁共振成像實(shí)現(xiàn)了 在體病理影像化因此，磁 共振成像不僅實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)診斷,而且還能夠?qū)颊哌M(jìn)行預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分 層的評(píng)估。二、影像學(xué)在疾病診斷、預(yù)后判斷與危險(xiǎn)分層中價(jià)值1、各顯所能，爭(zhēng)當(dāng)看門人CT平掃可以顯示冠狀動(dòng)脈斑塊一般性特征”區(qū)分鈣化與非鈣化斑塊。結(jié) 合對(duì)比劑（CTA ）能夠判斷管腔通暢性，是有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影的看門人”, 其主要檢查適應(yīng)癥是冠心病驗(yàn)前概率為中低危的患者。對(duì)于冠心病驗(yàn)前概 率為中高危的患者，應(yīng)首選負(fù)荷心肌灌注顯像?，F(xiàn)階段冠脈CTA不僅不能 取代冠狀動(dòng)脈功能性檢查（心臟負(fù)荷試驗(yàn)、負(fù)荷心肌灌注顯像）,更無法 取代冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于冠心病驗(yàn)前

5、概率為高危的患者，仍然首選冠狀動(dòng) 脈造影。核素心肌灌注顯像結(jié)合負(fù)荷試驗(yàn)可用來檢測(cè)心肌缺血，經(jīng)過近四十年的臨 床實(shí)踐，成為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分、臨床價(jià)值最肯定的方法。然而，其較 高的輻射劑量為其不足。近年來發(fā)展起來的負(fù)荷磁共振成像已經(jīng)作為I類 推薦A級(jí)證據(jù)水平用于檢測(cè)心肌缺血8。這兩種檢查方法的適應(yīng)癥主要 為冠心病驗(yàn)前概率為中高危的患者，他們是心肌再血管化的看門人。心肌梗死是冠心病病理生理過程中嚴(yán)重而重要的終末環(huán)節(jié),由于梗死的心 肌不可再生,因此有無必要實(shí)施心肌再血管化，取決于術(shù)前對(duì)梗死? 口存活 心肌的準(zhǔn)確判斷。18F - FDG PET是在體識(shí)別存活心肌的全標(biāo)準(zhǔn)，磁共 振軋對(duì)比劑延遲強(qiáng)化則可直

6、接識(shí)別瘢痕組織9 - 11。兩者陰陽互補(bǔ)，相得 益彰,共同把控著心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈搭橋和支架植入適應(yīng)癥的最后一 道門檻。2、心血管疾病的預(yù)后判斷與危險(xiǎn)分層長(zhǎng)期以來,左室射血分?jǐn)?shù)是判斷心功能不全的重要指標(biāo),但其僅能反映心 臟收縮功能，并不能反映心肌病理生理學(xué)變化。核素心肌灌注顯像和代謝 顯像可以評(píng)估缺血和冬眠心肌的程度和范圍，二者都是重要的臨床預(yù)后指 標(biāo)12,13。磁共振軋對(duì)比劑延遲強(qiáng)化(LGE )識(shí)別瘢痕組織同樣在疾病的 預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層中發(fā)揮舂重要作用14-16。冠心病陳舊性心肌梗死 主要為兩種表現(xiàn)形式即心內(nèi)膜下強(qiáng)化和透壁性強(qiáng)化，他們所在的部位都是 與肇事血管所支配的區(qū)域相對(duì)應(yīng)。硏究顯示

7、，延遲強(qiáng)化面積百分比與死亡 率呈正相關(guān)關(guān)系z(mì)延遲強(qiáng)化面積大于10%冠心病患者死亡率是小于10% 的1.6倍，延遲強(qiáng)化面積大于24%冠心病患者死亡率是小于24%的2.4 倍。急性心肌梗死患者的LGE有時(shí)候還呈現(xiàn)與陳舊14心梗不同的特征(1 ) 急性心肌梗死內(nèi)微血管阻塞(MVO ),薈萃分析顯示MVO是心血管病死 亡的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子,且獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)；(2)心肌內(nèi)出血，常與 MVO相伴發(fā)生,兩者有時(shí)候重疊，但是采用磁共振新序列也能夠?qū)烧?區(qū)別開來1乙18。與冠心病不同，不同類型的心肌病則有其獨(dú)特形式的強(qiáng)化方式,了解這些 有助于疾病的鑒別診斷和預(yù)后判斷。通常擴(kuò)張性心肌病表現(xiàn)為室間隔肌壁 間強(qiáng)化

8、；急性心肌炎表現(xiàn)為心外膜下強(qiáng)化；慢性心肌炎則表現(xiàn)為彌漫性斑 點(diǎn)狀不規(guī)則強(qiáng)化；應(yīng)激性心肌病雖然表現(xiàn)為心尖部球形擴(kuò)張但并無強(qiáng)化； 肥厚型心肌病強(qiáng)化主要發(fā)生在肥厚部位或室間隔與游離壁交界處。重要的 是z無論纖維化的形式如何,LGE的存在均與不良心血管事件發(fā)生密切相 關(guān)，與預(yù)后負(fù)相關(guān)19 - 22。一系列硏究顯示纖維化存在與否以及嚴(yán)重程 度均與患者的預(yù)后息息相關(guān)，纖維化越重心血管事件發(fā)生率越高。這些信 息將為心臟移植、ICD的安裝以及針對(duì)性藥物治療提供可靠的循證學(xué)依據(jù) 23 - 25。三、新技術(shù)引領(lǐng)精準(zhǔn)治療目前，心血管影像學(xué)新技術(shù)仍在不斷發(fā)展之中?；贑T造影成像的FFR（CT - FFR ）和CT心

9、肌灌注26,27發(fā)展得如火如荼，其臨床應(yīng)用前景值 得期待；面向精準(zhǔn)診斷的各種核素分子靶向成像，包括診療一體化技術(shù)一 直在深入硏究之中；日漸成熟的磁共振冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)、4D血流成像 技術(shù)以及心肌應(yīng)變技術(shù)等正越來越發(fā)揮重要的臨床指導(dǎo)作用28 - 30。心 血管影像診斷的總體發(fā)展趨勢(shì)是從解剖到功能和組織、從宏觀（大體）到 微觀（分子）、從微創(chuàng)到無創(chuàng)、從微害到無害,最終將實(shí)現(xiàn)集解剖、功能、 組織、和分子為一體的等全面信息。心血管影像學(xué)正逐步從臺(tái)后走向臺(tái)前、 從輔助到引領(lǐng)，在心血管疾病診斷和鑒別診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層中發(fā) 揮著越來越重要的指導(dǎo)作用。結(jié)束語影像診斷旨在服務(wù)臨床，縱觀歷史，正是臨床的需求帶動(dòng)了影像學(xué)的發(fā)展。但不可否認(rèn)的是，影像學(xué)技