《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改71.中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2020）要點(diǎn)急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲

2、。為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。一、溶栓相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時(shí)救治，首先應(yīng)能夠識(shí)別腦卒中的發(fā)生。開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動(dòng)是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報(bào)以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對(duì)潛在的患者，也應(yīng)包括他們

3、的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時(shí)啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時(shí)應(yīng)立即撥打120等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對(duì)大眾的科普宣傳和對(duì)醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)全社會(huì)腦卒中應(yīng)盡早救治的意識(shí)，減少腦卒中就醫(yī)的時(shí)間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。二、院前處理院前處理范圍包括120等急救電話系統(tǒng)的啟動(dòng)與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場(chǎng)分診，安置以及轉(zhuǎn)運(yùn)。（一）院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或

4、雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。（二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無低血糖；有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分，比如辛辛那提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)估。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）。三、急診室診斷及處理（一）診斷急

5、性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2020的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。1.盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（1）病史采集：（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：（3）用卒中量表評(píng)估病清嚴(yán)重程度。常用量表有：中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)，是目前國(guó)際上

6、最常用量表（見附表）；斯堪的那維亞卒中量表(SSS)。2.診斷和評(píng)估步驟（1）是否為腦卒中？（2）是缺血性還是出血性腦卒中？（3）是否適合溶栓治療？（二）溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。1.呼吸與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常

7、等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3.體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。4.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。5.血糖控制（1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過l0mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.710mmol/L。（2）低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常

8、血糖。四、靜脈溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。(一）現(xiàn)有證據(jù)（二）推薦意見根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2020提出靜脈溶栓推薦意見如下：1.對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，

9、可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）rt-PA的使用方法1.3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證、相對(duì)禁忌證見表2。34.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表3。表23小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1.由缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3h3.年齡18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌

10、證1.近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓升高：收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg8.活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況10.48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝藥者INR1.7或PT15s12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13.血糖2.7mmo

11、l/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影1/3大腦半球）相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）：1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史表334.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證：1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2.癥狀持續(xù)34.5h3.年齡18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對(duì)禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）1.年齡80歲2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分25分）3.

12、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史2.劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5)。（四）尿激酶的使用方法1.6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4表46h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.由缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)6h3.年齡1880歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表22.給藥方法：尿激酶100萬150萬IU，

13、溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。（五）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理表5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min一次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐?；蛏窠?jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗

14、凝藥物或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI參考資料：關(guān)于怎樣更精準(zhǔn)選擇溶栓患者研究的新動(dòng)向此部分是美國(guó)共識(shí)僅供參考。以下為美國(guó)共識(shí)對(duì)靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見：1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來確定風(fēng)險(xiǎn)收益比(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.妊娠和產(chǎn)后

15、卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)

16、性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測(cè)陰道的流血程度24小時(shí)以上(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左

17、前壁時(shí)靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.伴心包炎的卒中（1）對(duì)伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7.左室血栓的卒中（1）對(duì)伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。8.心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使

18、用rt-PA會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9.伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。10.伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的(a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。11.伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(10mm)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。12