穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、穩(wěn)走性冠心病診斷與治療指南(全文)2007年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會多位專家組成的聯(lián)合委員會制 訂的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南1,充分采用中國人群流行病學(xué) 和臨床硏究證據(jù)、結(jié)合國外研究結(jié)果及指南建議，對我國穩(wěn)定性冠心病 (stable coronary artery disease , SCAD )的防治工作起到了重要的指 導(dǎo)作用。近10年來，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)更新，對于SCAD病理生 理機制的認識、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。為此， 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組、動脈粥樣硬化與冠心病學(xué) 組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會及中華心血管 病雜

2、志編輯委員會組織專家組，在近年發(fā)布的新技術(shù)和新藥物臨床應(yīng)用循 證證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外指南2345,結(jié)合我國實際情況，對2007 版指南進行了內(nèi)容更新，為我國SCAD患者的診治提供依據(jù)和原則，幫助 臨床醫(yī)生做出醫(yī)療決策。本指南對推薦類別的定義借鑒了國際通用的表達方式，具體如下。I類：指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦 使用。II類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治 療。 a類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和/或有效,應(yīng)用這些操作或治療是 合理的。m類：指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可能有 害的操作或治療,不推薦使用。本指南對證據(jù)級別

3、水平定義表述如下。證據(jù)水平a:證據(jù)基于多項隨機臨床對照試驗或薈萃分析。證據(jù)水平b:證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平c :僅為專家共識意見和/或基于小規(guī)模研究、回顧性研究W 注冊硏究結(jié)果。定義本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺 血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS ) 之后穩(wěn)定的病程階段。慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎(chǔ)上,由于 心肌負荷的増加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為 過性的胸部不適,其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感(心絞 痛)，可由運動、情

4、緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長期心 肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化,從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能 受損，引起心臟擴大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn) 的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜 止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。診斷一、癥狀與心肌缺血相關(guān)的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個方面描述:（1 ） 部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有 手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè) 達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2 ）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā) 悶、緊縮或胸口沉重感,有時被描述為頸部扼制或

5、胸骨后燒灼感，但不像 針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy,也可伴有非特異性癥狀如乏力或 虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或瀕死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一 臨床表現(xiàn)，有時與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時，患者往往 被迫停止正在進行的活動,直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù) 分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下35 min ,很少超過30 min ,若癥狀 僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無關(guān)。（4）誘因：與勞累或情緒激動相 關(guān)是心絞痛的重要特征。當負荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣 變冷時，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動的當時，而不是勞累 之后。含服硝酸酯類藥物常可在數(shù)分鐘內(nèi)

6、使心絞痛緩解。典型和非典型心絞痛描述見昱1。對于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛 病史即可初步確立診斷。骨t；不適第川性展範持敘aiM H非典段心絞覇可絵）符臺l:if時址呻的二小儀符臺上淞符it中的I璃，攻祁不詢令表1胸痛的傳統(tǒng)臨床分類6加拿大心血管病學(xué)會（CCS ）將SCAD心絞痛分為4級。：級：一般 體力活動（如步行和登樓）不受限,但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛； II級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或 醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m以上或登樓一層 以上受限；HI級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200 m以 內(nèi),或登樓一層引起心絞

7、痛；IV級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。二 驗前概率（pre-test probability , PTP ）了解病史后，可通過胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個因素，綜合推斷SCAD 的PTP ,即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。* 2布怠定性諭必床 丿住女性男住女性畀住女性59鬲10540-4969A75814258774712創(chuàng)7847璋4 B* 5. it ? & ls5%iW*!有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（PTP , % ）PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對于左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction , LVEF ） 50%者,

8、可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑:（1 ）PTP15%（低 概率）:基本可除外心絞痛。（2）15%PTP65% （中低概率）：建議 行運動負荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。(3)65%PTP85% (高概率):可確診SCAD , 對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風(fēng)險者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性 檢查和治療。三、體征心絞痛通常無特異性體征。胸痛發(fā)作時常見心率増快、血壓升高、表 情焦慮、皮膚冷或出汗,有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關(guān)閉 不全，但均無特異性。體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻 性8巴厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實驗室檢查實

9、驗室檢查是評估心血管危險因素及判斷預(yù)后的重要方法。具體推薦百Witt戍薊泠沖mad的出不謖議荷* 1IKS邛徹驕牖T氓統(tǒng)ilfi： fftftffii I ffiitifirZ ft 的.ft li 1 仃肝功絶椅花J“史歡It於H I?ilrBNP/XT- DW.i .v 的n 什込訪心電惟CS分ttD-R tt的卜咬*出曲不ft D 収財運功a祥心電Ifl人的處幷不建収折d靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運動異常，和/或患者不能進行充分運動時,建 議行藥物負荷檢查。多巴酚丁胺可作為負荷藥物。負荷超聲心動圖只能以 室壁增厚異常作為缺血的標志，心肌聲學(xué)造影超聲心動圖還可額外評估心 肌灌注水平，但其臨床

10、應(yīng)用經(jīng)驗還不多。2核素心肌負荷顯像(SPECT/PET ):99Tcm標記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT (single phot on emission computed tomography , SPECT )彳亍運動 試驗。由于201 Tl放射性更強，現(xiàn)在已不常應(yīng)用。SPECT較運動心電圖能 更精確地診斷冠心病。當患者無運動能力時，可使用藥物負荷。腺苜是常 用的負荷藥物,通過激活A(yù)2A受體，可使心肌達到最大充血狀態(tài)，而誘 發(fā)缺血。但腺苜同時作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣, 因此多巴酚丁胺、瑞加德松(選擇性A2A受體激動劑)可作為其替代用 藥16。無上述藥

11、物時可考慮使用三磷酸腺苜替代。使用正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography, PET ) 進行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準確性優(yōu)于SPECT17O但SPECT 應(yīng)用更為廣泛，價格相對便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用,但在微 血管疾病中對于血流定量具有獨特優(yōu)勢18。運動或藥物負荷影像學(xué)檢查的推薦詳見表5。as T或書楊偵倚像作厲介樁悴咖期燈文Jt ef xa1 b ztt非驚:卉瀘 tZD.ttiMitZ19.201電田片禽可8彩響IE才第詼鎖州IRXtt只住條件比存健儀訐疋動負兩試令1C-臨能理坊斂m述電理fci成cabcw就妣n“ 0ntnrf t

12、tCTA. 0.1 BLtn.a館堡厲型初資(zvMi住:PT?LVEF為左心里射 tt.SCAD為鋰足性社C件Ml力唸程Xi狀功林介人渝療3：A .4：.cta力01站?以懊液水無號文載表5運動或藥物負荷影像學(xué)檢查推薦九、冠狀動脈CT血管成像冠狀動脈 CT 血管成像(computed tomography angiography , CTA )有較高的陰性預(yù)測價值,敏感度為95%99%27,28。若冠狀動脈 CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)性檢查。對于PTP為中低度 (15%65% )的疑診SCAD者,冠狀動脈CTA的診斷價值較大。冠狀 動脈CTA的特異度較低，為64%83%27,28。

13、隨舂PTP的增加(尤其 是年齡的增加)，鈣化越來越常見,而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的 判斷，可能高估狹窄程度29,30。因此，CTA對此類患者僅能作為參考。 對CTA的推薦詳見表6。附*ft-l1 KriiM |用yimI.*代負呑於ft7盤伐以丼K5CAI)苛$申低啄e.對曲6可心電糾哎勺何 n. c 孫傘憐總舌衆(zhòng)不4宅成軒S何試幹第.4址,：； ：.w.律忙 xdtNtitta,H r務(wù)倫心士&的uw啜號詵仃:e找和 ttCTAftff:*認3狀妙社i*金的比# 左fit過行CTA I C（冋IE理斤過迥t曲些文犧!S人艙謝總不if I C UfrXftt/JH-CTlft?. CA

14、M； 4：K ft.Mj 5：dtf）H（n-A.作為 Bii c 勇帰l KlHflftKHMUJt c ft刃轎 ft 力注AD?/e；mkU* W.CKC力妞狀迭林 WUhC力乂狀血雎勿？WMV札J/H；冠狀動脈CTA檢查推薦十、CAG對無法進行負荷影像學(xué)檢查31 、LVEFtWfcffi-XtJChi 此| M WbNC屮i 7枕汁AVkrinWftVRTP.CTl為CTglt?戌矗FfPMiS的n懼號表8各種無創(chuàng)性檢查方法用于危險分層的推薦* CAGJU刖啲黯辟慕4尊也：卜門対注*陽侔険勺已1 兀儀冉輸令療點舉下哺肚廿u .正碗也豹的慰總?； H X-MS 臨絢瞬辭敝辯懈J!堆找兀他

15、吒縄血礪js.不稠尢鉗 n 住禺e莎刃:肚業(yè)出兀獷如r 2 9 it療（:（ （&社酎心卜1/JSMK匕汀”示無妙號文績CAG用于危險分層的推薦長期動態(tài)評估有冠心病病史的SCAD患者,其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化, 如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個階 段，部分患者可能需要進行血運重建治療。對首次評估為低危”但其危險 程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變劃定址AD斛出匕他I饒.I ! i*之I；旳曲艮*i 耶I * tt Gtt I C 綣狽禺決此成家祖復(fù)1!曲療馮牌訥維彫電砂# 購 電圖ettft不樓兀性征心列的!&冷皿出視Bi找

16、I C呼檢衣6a?）eim n.井已榷哎釣篦；fr tr .m權(quán)爰遠收建治療的電HL立加做檢丹遙石恵 41GG (名?ft 5t jcw(ira FrtWtfHit運軌腿）化化(ft療卅乳憂牝出化巧HjrR|確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預(yù)后風(fēng)險的診療策略_、藥物治療SCAD患者接受藥物治療有兩個目的,即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：卩受體阻滯劑、硝酸酯 類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB ）。緩解癥狀與 改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中p受體阻 滯劑同時兼有

17、兩方面的作用。1 卩受體阻滯劑：只要無禁忌證，p受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。P受 體阻滯劑通過抑制心臟P腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、 降低血壓以減少心肌耗氧量,還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注， 因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性P1受體阻 滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用P受體阻滯劑治療期間心率宜 控制在55-60次/min。卩受體阻滯劑常用藥物劑量見表耳。11 *用8爻WAI両劑ZSUDnu 2JKAIIIW比郴爾 5-10 叫IJVdII呉3咤口IB e.B旻憧加*探表常用P受體阻滯劑2硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴

18、張劑，能減少心肌需氧和改善心肌 灌注，從而改善心絞痛癥狀47。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞 痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作 時，可舌下含服硝酸甘油0.30.6 mg ,每5 min含服1次直至癥狀緩解, 15 min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2 mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā) 作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急 性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期 （810 h ）,以減少耐藥性的發(fā)生。3 CCB :CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫毗卩定類和非二氫曲定類

19、，共同的藥理特性為選擇性抑制血管 平滑肌、使心肌L通道開放。不同點在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點不同，二 氫毗唳類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝蘢地平、非洛地平）。 長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合P受體阻 滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作 為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫毗唳類藥物可降低心率包 括維拉帕米、地爾硫罩）。地爾硫革治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反 應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB ,因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng) 險,尤其是短效的二氫毗卩定類以及具有負性肌力作用的非二氫毗唳類。當 心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛

20、,其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時， 可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若P受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、 硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫革，或選擇長效硝酸酯類藥物。 若P受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與 長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。4其他藥物曲美他嗪：曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物,提高葡萄糖有氧氧化比 例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能,緩解心絞痛?？膳cp受體阻 滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥 （Ub, B）。尼可地爾:尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防 和長期治

21、療48。尼可地爾可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP 敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。尼可地爾 可用于治療微血管性心絞痛。當使用卩受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn) 不良反應(yīng)時,可使用尼可地爾緩解癥狀（Ha , B ） o伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達到減慢心 率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心 肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受P受體 阻滯劑或卩受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率60次/min的患者可 選用此藥物（口 a , B ）。（二）改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)

22、防心肌梗死、死亡等不良心血 管事件的發(fā)生。主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、卩受體阻滯劑和血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC臼）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB ） o 1抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經(jīng)皮冠狀 動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推 薦阿司匹林長期服用（75100 mg、1次/d ）。SCAD患者接受PCI治 療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT,即阿司匹林基礎(chǔ)上合用 P2Y12受體拮抗劑）6個月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可 根據(jù)臨床危險因素或風(fēng)險評分評價

23、缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/ 或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往13年前有心肌梗死 病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次 /d ）長期治療49。2調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者 如無禁忌,需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調(diào)脂藥 物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要 干預(yù)靶點，目標值LDL-C w ra jfi ii pi/訂swm他汀io 哪 欽伐他訂曲怦 iSfiffc 訂 40 啊Bitt 他訂 2“ QC 廳代倫訂馳啊 /伐他訂20、40 yMM

24、 丨2itrMIUtfe汀海呼、1M人WfSttr&i.須灌橫侵表*12他汀類藥物降LDL-C強度及對應(yīng)的劑量53卩受體阻滯劑：對心肌梗死后患者,P受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng) 險50。對合并慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時應(yīng)用，能顯著降低死亡風(fēng) 險,改善患者生活質(zhì)量51,52,53。P受體阻滯劑對不伴有心力衰竭的 SCAD患者可能也有保護作用,目前為止尚無安慰劑對照硏究支持這一觀 點。4 ACEI 或 ARB :根據(jù)HOPE、EUROPA等硏究結(jié)果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn) 定性心絞痛患者或高危冠心病患

25、者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗 死、卒中等）風(fēng)險降低54,55。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF S40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊咧灰獰o禁忌證均可考慮使用ACEI或 ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。nn tRW謳沃茲禮苑物洽席力簽應(yīng)包招至少1杵刃心收縄吻弊心程R待期勺改臺fft.H的羯彷収刑1c-耀漢期!Mft .feRWW*l?l3ahSKft1c-億漢卄焙旳計mti ft1c後頌心型如1 帕3贏佬嘆M軸忑外0妥律口特貳-謨步滋知&丹刊1AM|W56-57|峙B費體RHHH第總或曲淀復(fù)以裁咬的不Q氏刪健浪便卅“FPU（紋fi啟16吏巧物IB氣&帕代川於變

26、井鳳點沏效紫點打割冼氏0皿最冷穴年好忡腹伺ftUKHI1BKttI勺袒用0旻4口得割總嫂乂看位哎謝局?？诜慈珙躺⒄矩ケ嵊?xùn)堆宋復(fù)堺立秋03KXttl&MiSIB可-.flifttfl0 bB施 JpI、4tdM71AXttpn-71iaA6Mi)xnr1R5W侔?tflWiWZW.frrB5w A. 54J6 個” i)nBtAinilAjhdi4fttlibA攵鈾JMW0AnXfiX .lESXKnr號呵川5 “金小m.A9濟可勺HITfffflKJH5tir4Rfito芨*內(nèi)憐變戊左主于tX?KAbDb0-AriJthK r；U?rte 的lid外H收“ 1 時址戎怖汕Di.I；jf

27、)lD.UTFCMDSic耳3UD康4Y種布.am障XHkfMiHntYiME卞少樣低misnBttn於mid? u線曲代佯11杯他以內(nèi)曰將Hinizu,線他空任5iAW1寂用斗5則號如倆貯不這休乩u用整血個91或聯(lián)合煜M 口他汀卻慚剛機創(chuàng)依祈交財吋. 1旳小1H文嘏國乳MSJ&準血 冶佃也“石心丫故埼丿城:泊曲IM，24VGJHMO力徵潮曲心釵丘垃宦舲址占震 用妙刃WH淆劑件忙胡您用準欲電那就刃無犬北儕丸比戟絡(luò)爾或1&Xtt|5l-5347-5|曄卩#些斤科井R釦并W丄0EF5U總戒煜忤利跌酚丈小燮桿代期快用.杠疸Aim1A5tM|M-55 ,-9l|汁 gD刃:計（：O冷鈣詞腐川踴（為在“

28、4州的注.DES刃丹柯詫段乂軋DMT為口來風(fēng)魚，卜松湖？ I皿匚刃 級崔廈1蒼白繃4那即力左心筆射分效必力曾*儀索聊檢SdHf.ARR加HTK張拿受體抽規(guī)th咖處斤定憑力曲 齢XS羅，茨片齡珂0歲H打陸以T壬5猊離笆瑪心才老奸將#附的用垛申：試nwttv快吃：MAkMEI叱!E俺ttR勸紅個仝 iMHWMMUrEW肚表*13血運重建SCAD患者的藥物治療推薦對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的 SCAD患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting , CABG )治療的潛在獲益大于風(fēng)險，可根據(jù)病變特點選 擇相應(yīng)的

29、治療策略。對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG 抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI術(shù)后長 期不良事件發(fā)生率,PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者, 根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXH評分評估其中、遠期風(fēng)險，選擇合適的 血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者,建議以 CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數(shù) (fractional flow reserve, FFR )作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹 窄90%時,可直接干預(yù)；當病變直徑狹窄90%時,建議僅對有相應(yīng)缺 血證據(jù)

30、，或FFR0.8的病變進行干預(yù)。具體推薦見表14、表15。14丈小圾冷血遼嗽健誕略的冷悴IA枷汶詭及直樞保衣A 5IAg盼麟 WilAKF1RiB04KiKnBiB文魚|1駒三茂冊紛 XTA X1HiA皙 YVTAXif分,22 分aBiAXMII06)注:K2I為殆岌耿卻肚弁人ift好.C AM為遷伏刃味豹席怖仁表15SCAD患者血運重建方法選擇危險因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇 藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。強烈推薦SCAD患 者堅持日常體育鍛煉和控制體重(I , B) 109,110。建議低脂飲食。藥 物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進行生活方式調(diào)整：控制體重，増加體育鍛煉, 節(jié)制飲酒，限鹽，増加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累(I,B) 111r112f113r114 o 如果 SCAD 患者血壓 140/90 mmHg