英國心血管疾病預(yù)防指南推薦意見

1、英國心血管疾病預(yù)防指南推薦意見(完整版)Ill英國學(xué)會聯(lián)合會(Joint British Societies, JBS )發(fā)布了最新心血管疾 病預(yù)防推薦意見(JBS3 ) o般推薦1 風(fēng)險(xiǎn)評彳古模型優(yōu)化不推薦應(yīng)用非侵入性影像學(xué)檢測亞臨床動脈粥樣硬化進(jìn)行CVD 級 預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估。其受益人群仍需進(jìn)一步研究以確定。目前可用的新型生物標(biāo)志物不能替代或加強(qiáng)現(xiàn)有的CVD 級預(yù)防風(fēng) 險(xiǎn)評估方法，但相關(guān)硏究仍在進(jìn)行中。與血脂和冠脈事件相關(guān)的常見基因變異的預(yù)測能力不及基于表型的 方法,故除家族性高膽固醇血癥(FH )篩查外,不推薦將基因變異篩查用 于CVD 級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估。2生活方式(1 )吸煙應(yīng)采取各種有效

2、措施對人群進(jìn)行專業(yè)戒煙指導(dǎo)，如提供自學(xué)材料,或 進(jìn)行戒煙服務(wù)等更深入的輔導(dǎo)。JBS3風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器強(qiáng)調(diào)早期戒煙的好處，但晚年戒煙效果減弱但仍可 顯者3犬尙。應(yīng)提供行為指導(dǎo)、小組治療、藥物治療或綜合多種有效療法。對于預(yù)設(shè)戒斷日者（即患者需在某一特定日期前戒煙）,可選用尼古 丁替代療法（NRT ）、伐尼克蘭或安非他酮進(jìn)行戒斷治療?；加行姆渭膊』蚺c其共同生活者,應(yīng)該意識到主動吸煙及被動吸煙 （一手煙）的風(fēng)險(xiǎn)。對于孕期及分娩后女性的戒煙具體建議，詳見nice公共健康指南 26。應(yīng)強(qiáng)調(diào)孕期戒煙的重要性，NICE應(yīng)在指南強(qiáng)調(diào)。（2 ）飲食應(yīng)根據(jù)以下原則提供專業(yè)支持,以制定心血管風(fēng)險(xiǎn)最低的食譜：飽和脂肪的攝入量

3、應(yīng)低于總脂肪攝入量的10% （最好是瘦肉和低脂 學(xué)L制品）以多不飽和脂肪替代飽?口脂肪每日攝入五份蔬果每周至少攝入兩份魚類（最好是油性）考慮定期食用全谷類和堅(jiān)果保持鹽的攝入量低于每日6克男性酒精攝入量每周應(yīng)低于21單位，女性應(yīng)低于14單位避免/減少攝入:鹽和反式脂肪酸含量高的加工肉類或商業(yè)化生產(chǎn)的食品精制碳水化合物，如白面包、精加工的谷物含糖飲料熱量高但營養(yǎng)含量低的零食，如糖果、蛋糕和薯片兒童和青少年的食譜均應(yīng)遵循上述原則(3) 體育活動和鍛煉増加總體水平的、持續(xù)的體運(yùn)活動量和避免久坐對降低心血管風(fēng)險(xiǎn)非 常重要。作為積極生活方式的一部分，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行散步、騎自行車等中等強(qiáng)度的 有氧運(yùn)動，每周至少1

4、50分鐘，每次不低于10分鐘，或每周進(jìn)行75分 鐘的劇烈運(yùn)動，或俗兩者相結(jié)合。每周至少進(jìn)行2次肌肉力量運(yùn)動(4) 運(yùn)動訓(xùn)練晉通人群及CVD低危至中危人群：每周應(yīng)進(jìn)行2-3次中高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，包含熱身期和恢復(fù)期在內(nèi)， 每次30?40分鐘。應(yīng)選擇有氧運(yùn)動，如條件允許，最好能逐漸增加強(qiáng)度，如：步行、騎 自行車、慢跑和游泳。訓(xùn)練時(shí)間可滿足上文建議的每周150分鐘。CVD患者或CVD高危人群：患者需要更結(jié)構(gòu)化的管理,此外,在評估、設(shè)定具體目標(biāo)及危臉分層 等方面最好由健康運(yùn)動相關(guān)的資深專業(yè)人士給出建議。推薦有CVD風(fēng)險(xiǎn)者選取以工作單位和社區(qū)為基礎(chǔ)的運(yùn)動計(jì)劃。推薦有CVD和CVD事件者進(jìn)行心臟康復(fù)計(jì)劃。3

5、幾童和成人肥胖兒童和青少年肥胖需要多學(xué)科方法進(jìn)行終生風(fēng)險(xiǎn)管理，措施包括產(chǎn) 后早期干預(yù)、童年定期監(jiān)測體重和家庭輔導(dǎo)。經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該能夠診斷并評估肥胖，并向適當(dāng) 的成年患者提供循證支持的減重方法。4血脂管理采非空腹血標(biāo)本測定總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇。JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器通過計(jì)算這兩項(xiàng)指標(biāo)得出non-HDL-C ( TC減去 HDL-C = non-HDL-C) z后者有望在臨床試驗(yàn)和實(shí)踐中逐步取代LDL-C。所有的高危人群均應(yīng)接受專業(yè)的生活方式指導(dǎo)，以降低總膽固醇和 LDL-C ,升高HDL-C ,降低甘油三酯從而降低其心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦以下人群服用降脂藥物： C

6、VD患者 CVD極高危人群 年齡 40歲的糖尿病患者,慢性腎病3-5期患者, 家族性咼膽固醇血癥患者 10年CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群（風(fēng)險(xiǎn)閾值見NICE指南）通過心臟年齡和其他JBS3計(jì)算器指標(biāo)評估為高CVD終生風(fēng)險(xiǎn)者, 醫(yī)師和有關(guān)人員認(rèn)為單獨(dú)改變生活方式不足以降低風(fēng)險(xiǎn)。推薦他汀類藥物，因其能非常有效地降低血管事件。證據(jù)表明，當(dāng) LDL-C水平低于2mmol/L時(shí)心血管事件顯著減少，且血清non-HDL-C 水平下降。他汀類藥物安全性良好,試驗(yàn)證據(jù)顯示，該藥物對非心血管死亡率或 癌癥沒有影響。服藥者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)略有增加,但膽固醇降低的益處遠(yuǎn) 大于與糖尿病相關(guān)的任何風(fēng)險(xiǎn)。如果他汀不耐受増加，可以采用換

7、藥和重 新加藥的分步療法。盡管HDL-C水平低可増加CVD風(fēng)險(xiǎn)，但目前并無證據(jù)支持藥物治 療以升高HDL-C可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。5. 血壓管理當(dāng)診室血壓持續(xù)偏高，即140/90mmHg時(shí)，應(yīng)懷疑高血壓。建議采用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM ）以明確診斷（日間血壓均值n 135/85mmHg ）。高危人群均應(yīng)接受專業(yè)生活指導(dǎo)，以避免服藥或作為藥物治療的輔助 措施,并降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。診室血壓 160/1 OOmmHg , 24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭動態(tài)血壓監(jiān)測 150/95mmHg的患者（高血壓2級），應(yīng)接受降壓藥物。診室血壓140/90mmHg ,而v 160/100mmHg , 24小時(shí)動態(tài)血 壓監(jiān)測

8、或家庭動態(tài)血壓監(jiān)測 135/85mmHg （高血壓1級）的患者,如 伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病以及JBS3計(jì)算評估為 高CVD終生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受藥物降壓。高血壓1級且不伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病, 或根據(jù)JBS3計(jì)算器評估無CVD終生風(fēng)險(xiǎn)高危因素者，應(yīng)接受生活方式干 預(yù)，并每年監(jiān)測血壓、進(jìn)行終生風(fēng)險(xiǎn)評估,以確定后續(xù)治療方案。高血壓患者的藥物治療應(yīng)遵循現(xiàn)有的NICE指南（CG127 ）: 55歲以下的患者治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類藥物X 55歲及以上的患者首選鈣離子通道阻滯劑（CCB類藥物）。大多數(shù)患者需聯(lián)合用藥以達(dá)降壓目標(biāo)。對于不能耐受CC

9、B類藥物、心衰或心衰風(fēng)險(xiǎn)高的患者,首選嚷嗪類 利尿劑替代CCB類。如無明確適應(yīng)征，如心絞痛或慢性心力衰竭,不推薦應(yīng)用卩受體阻滯 劑。對于孕婦或計(jì)劃懷孕的女性，如需降壓治療，應(yīng)遵循NICE指南 CG107孕期高血壓的建議。6. CVD確診患者 CVD確診患者應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，包括生活方式干預(yù)和基于 NICE、SIGN和ESC指南的藥物二級預(yù)防治療。服用他汀類藥物應(yīng)用遵循越低越好的原則，控制非HDL-C水平 2.5mmol/L (相當(dāng)于 LDL-C 1.8mmol/L )。7. 心肌梗死后建議(1 )抗血小板治療推薦心肌梗死(MI )后長期應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-100mg/d ) 抗血小板治

10、療。如患者不能耐受阿司匹林，可換用氯毗格雷75mg/do對于急性冠脈綜合征的患者,推薦阿司匹林聯(lián)合晉拉格雷、替格瑞洛 等強(qiáng)效抗血小板藥物的雙聯(lián)抗血小板治療。建議心梗后雙聯(lián)抗血小板治療不少于12個月：放置全屬裸支架的患者，雙聯(lián)治療不少于1個月放置藥物洗脫支架的患者，雙聯(lián)治療不少于6個月(2)降脂治療除非不能耐受或存在禁忌癥，對于所有心梗后患者,不論其初始血脂 水平，均應(yīng)接受他汀強(qiáng)化治療。他汀類藥物應(yīng)用遵循越低越好的原則,控制非HDL-C水平2.5mmol/L （相當(dāng)于 LDL-C 1.8 mmol/L ）。(3 ) p受體阻滯劑、ACEI/ARB.醛固酮拮抗劑 NICE、SIGN及ESC指南推薦

11、上述藥物用于心梗后病人。8腦卒中后建議(1 )降壓治療目前腦血管病患者的最佳血壓水平尚不清楚，但建議維持血壓低于 130/80mmHgo對于顯著頸/椎基底動脈狹窄的患者，應(yīng)令血壓平緩下降。 通常在腦血管急性事件后1-2周內(nèi)開始治療。(2) 降脂治療推薦缺血性腦卒中患者在發(fā)病2周后開始應(yīng)用他汀類藥物治療，但發(fā) 病前已服藥的患者無需中斷療程。除非伴有冠狀動脈疾病等適應(yīng)證,有出血性腦卒中病史,尤其是血壓 控制不佳的患者應(yīng)避免使用他汀類藥物。(3) 抗栓治療不伴有房顫的缺血性卒中患者，按照現(xiàn)行NICE指南予以抗栓治療:急性缺血性卒中后，應(yīng)立即給予阿司匹林300mg/d , 2周后改為氯 毗格雷75mg

12、/d長期維持。如有禁忌癥或不能耐受氯毗格雷，可選用雙嚅 達(dá)莫緩釋片加阿司匹林。如對氯毗格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌， 可單用雙噸達(dá)莫緩釋片。對于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA )的患者，可選用雙嚅達(dá)莫緩釋片 200mg/bid加阿司匹林75-150mg/d代替氯毗格雷。如有禁忌或不能耐 受阿司匹林，亦可單用雙嚅達(dá)莫緩釋片。缺血性腦卒中或TIA，伴有瓣膜或非瓣膜性房顫的患者：應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,可選用新型口服抗凝藥或華法林，如選用華法林， 應(yīng)維持INR在2.5 ( 2.0-3.0 )左右?？鼓皯?yīng)通過投頭顱影像學(xué)檢查排除出血，通常在缺血性卒中發(fā)病后 14天。除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。9外

13、周動脈疾病(PAD )基于NICE扌旨南，該類患者應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，包括他汀強(qiáng)化治 療和嚴(yán)格控制血壓。應(yīng)進(jìn)行糖尿病和慢性腎臟病篩查。鼓勵鍛煉，合適的患者應(yīng)予制定鍛煉計(jì)劃。應(yīng)予抗血小板治療，首選氯毗格雷。除心源性血栓外,竇性心律的患者不予抗凝。10.糖尿病(1)1型糖尿病所有患者應(yīng)給予專業(yè)的生活方式指導(dǎo),下列患者需接受他汀類治療:年齡50歲的1型糖尿病患者。除病程9%，即75mmol/L )，持續(xù)蛋白尿( 30mg/d )或內(nèi)生肌 酹清除率(eGFR ) 5mmol/L伴低HDL-C (男性v 1 mmol/L ,女性 1.2mmol/L ),向心性肥胖，或CVD早發(fā)( 50歲) 家族史。持

14、續(xù)性蛋白尿的18-30歲患者，生育期婦女慎用。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，伴有持續(xù)性微量蛋白尿且年齡小于40歲 的1型糖尿病患者應(yīng)更嚴(yán)格(120/75-80 mmHg )。首選AC臼類。阿司匹林無需用于1型糖尿病患者的CVD 級預(yù)防。血糖控制1型糖尿病患者應(yīng)接受強(qiáng)化降糖治療，維持HbA1c長期處于 48-58mmol/L 的水平。(2)2型糖尿病所有患者應(yīng)給予專業(yè)的生活方式指導(dǎo)。降脂治療他汀類藥物仍然是最佳且唯一有效的血脂調(diào)節(jié)劑,可降低2型糖尿病 患者的CVDO無論膽固醇水平如何，40歲以上的2型糖尿病患者均應(yīng)服用他汀類 藥物。糖尿病伴CVD的患者，持續(xù)性蛋白尿或慢性腎臟病且 eGFR3

15、0-60ml/min的患者,及非HDL-C未達(dá)標(biāo)的患者均應(yīng)接受他汀強(qiáng) 化治療。 40歲以下的2型糖尿病患者，如有持續(xù)性蛋白尿，eGFR 60ml/min ,增殖性視網(wǎng)膜病變，需藥物治療的高血壓，自主神經(jīng)病變， 也應(yīng)考慮他汀類藥物治療。無論單藥治療或聯(lián)合治療，尚無證據(jù)表明貝特類藥物可以使2型糖尿 病患者在心血管方面獲益,故在描述降低CVD風(fēng)險(xiǎn)方面不應(yīng)該常規(guī)開具 該類藥物。獨(dú)立于降脂作用之外,貝特類藥物具有預(yù)防和治療2型糖尿病視網(wǎng)膜 病變的作用。血壓收縮壓降至130mmHg左右即可令絕大多數(shù)2型糖尿病患者受益。 追求更低的血壓并不會降低冠脈事件的發(fā)生率，但可能降低卒中的發(fā)病 率。盡管腎素-血管緊張

16、素(RAS )系統(tǒng)阻斷劑因降低整體死亡率而成為 線藥物，相較于降壓策略及藥物選擇,血壓的下降才是降壓治療降低 CVD風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素。ACEI/ARB可減緩蛋白尿發(fā)生和進(jìn)展，并減少主要腎臟事件。 RAS系統(tǒng)阻斷劑與ACEI/ARB或腎素抑制劑聯(lián)用將增加心腎事件的 發(fā)生,故不推薦。血糖控制目前尚不能絕對量化評價(jià)強(qiáng)化降糖的效果，但試驗(yàn)表明,HbA1c降 低約0.9% ( 10mmol/L )時(shí)心血管事件減少10-15%。最近的硏究發(fā)現(xiàn),青年發(fā)病的2型糖尿病患者預(yù)后較差，需早期強(qiáng)化 降糖治療,并降低所有CVD危險(xiǎn)因素，而同樣的策略則未必適用于老年 患者和/或已有CVD的患者。強(qiáng)化降糖的心血管效應(yīng)小于

17、他汀類藥物治療或降壓治療。阿司匹林小劑量的阿司匹林無需用于2型糖尿病患者的CVD 級預(yù)防。11.慢性腎臟病(1 )慢性腎臟病患者可使用JBS3風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器來突出增加的CVD風(fēng) 險(xiǎn)，并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素干預(yù)。(2 )血壓3-5期成人慢性腎臟病患者，不管有無糖尿病，血壓均應(yīng)控制在收縮 壓 140 mmHg、舒張壓 v 90 mmHg。成人慢性腎臟病患者，尿蛋白排泄超過30 mg/H (相當(dāng)于ACR 3mg/mmol ),不管有無糖尿病,治療目標(biāo)均應(yīng)降低為收縮壓 130 mmHg、舒張壓 80 mmHg。3-5期成人慢性腎臟病患者，所有降壓藥物均有效。ACEI或ARB應(yīng) 包含在降壓方案之中，特別是對于

18、尿蛋白超過30 mg/日的患者。(3 )血脂3-5期成人慢性腎臟病患者，均應(yīng)推薦他汀類藥物進(jìn)行降脂治療。(4)阿司匹林不推薦阿司匹林用于慢性腎臟病患者的一級預(yù)防。2.慢性炎癥性疾病在最近的EULAR共識文件中有明確的證據(jù)顯示,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者 的CVD風(fēng)險(xiǎn)増加。JBS3風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器中基于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的存在提出了適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)采用傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)因素的集約化管理,并 將CVD評分納入考慮。抗炎藥和疾病修飾抗風(fēng)濕藥物優(yōu)化方案有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。短時(shí)間應(yīng)用最小有效劑量糖皮質(zhì)激素可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。在服用抗炎藥物后處于平均胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用傳統(tǒng)的 NSAID與胃粘膜保護(hù)劑優(yōu)于選擇性COX-2抑制劑。有其他自身