預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)課件

1、l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 1 預預防防導導管相關性血流感染管相關性血流感染 IVA Marketing 1 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 2 導管相關性血流感染導管相關性血流感染-CRBSI-CRBSI 后果嚴重而又可預防的感染 定義 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血 癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除 血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者 從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感

2、染數(shù) CRBSI=- X 1000 感染例數(shù)感染例數(shù) 中心靜脈導管留置日中心靜脈導管留置日 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 3 導管相關血流感染： 美國目前存在的問題 1,500,000 ：5.3例次例次/1000導導管日管日 3 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 4 美國美國聯(lián)聯(lián)邦醫(yī)邦醫(yī)療療保保險險與醫(yī)與醫(yī)療療救助服救助服務務中心中心（ （Center for Medicare & Medicaid ServiceCenter for Medicare & Medicaid Service） ） 停止支付部分醫(yī)院感染停止支付部分醫(yī)院感染診療費診療費 200820

3、08年年1010月月1 1日后出院的病人，如出日后出院的病人，如出現(xiàn)現(xiàn)以下八以下八類類情況，情況， CMSCMS將不再支付將不再支付給給醫(yī)院相關醫(yī)院相關費費用用 手手術術留下異物留下異物 空氣栓塞空氣栓塞 配血不合配血不合 插管相關尿路感染插管相關尿路感染 褥褥瘡瘡 血管內血管內導導管相關感染管相關感染 手手術術部位感染冠狀部位感染冠狀動動脈搭脈搭橋術橋術后的后的縱縱隔炎隔炎 1.1. 醫(yī)院內醫(yī)院內獲獲得的外得的外傷傷骨折，脫臼，骨折，脫臼，顱顱內內損傷損傷， ，擠壓傷擠壓傷， ，燒傷燒傷，其他外，其他外 源性的影響源性的影響 4 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 5 5 造成造

4、成CRBSICRBSI的的污污染源染源 5 1）置管部位的表皮微生物侵入皮 下，并沿導管表面定植于導管尖 端；這是短期置管最常見的感 染路徑 2）通過接觸手、污染的液體或設 備導致導管或導管接口直接被 污染； 3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經血液播散至 導管； 4) 由于輸入污染的液體導致CRBSI。 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 6 教育、培教育、培訓訓和人和人員員配置配置 1. 教育醫(yī)護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的 正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。(IA類) 2. 對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依 從性

5、評估。 (IA類) 3. 僅指定經過培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的 人員從事本操作。 (IA類) 4. 確保重ICU具有適當?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士 對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或 較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關 (IB類) l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 7 20112011年美國年美國CDCCDC指南指南 CRBSICRBSI預預防中，加入防中，加入維護維護的的Bundle Bundle 植入植入 bundles 導導管插入核管插入核查查表表 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 穿刺點，避免股靜脈穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保最

6、大屏障保護護 洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚 維護維護 bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精， 15m） ） 使用抗菌使用抗菌導導管管 含洗必泰的含洗必泰的貼貼膜膜 抗菌抗菌劑劑封管封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU） ） 立即拔出不需要的中心靜脈立即拔出不需要的中心靜脈導導管管 7 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 8 2021-6-208 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 9 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī) 的用肥皂和水洗手或者使用含酒 精的消毒液(ABHR)。 在接觸穿刺點前后，置管、更換導 管、接觸

7、及維護導管或者更換敷料 前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。 在進行消毒處理后，不應觸再碰穿 刺部位，除非保持無菌操作。（IB 類）酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標準 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 10 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 在進行置管和血管內導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類） 進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可 戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類） 置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類） 當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類） 更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類） l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 1

8、1 病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應考慮到 病人直接接觸的可能病人直接接觸的可能 手接觸的程度和手接觸的程度和頻頻率率 表面被體液或表面被體液或環(huán)環(huán)境來源微生物境來源微生物污污染的潛在可染的潛在可 能（如能（如污漬污漬、灰、灰塵塵和水）。和水）。 11 物表清物表清潔潔消毒消毒 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 12 儀儀器器表面表面的屏障保的屏障保護護 在在進進行病人行病人護護理理時頻時頻繁地被手套接觸繁地被手套接觸 容易被體液容易被體液污污染染 難難以清以清潔潔 不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者 防水蓋子均適用于作屏障保護。防水蓋子均適用于作屏障保護。

9、衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC 12 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 13 最大化無菌屏障最大化無菌屏障預預防措施防措施 CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更換導絲換導絲時時采用最大化無菌采用最大化無菌 屏障屏障 最大化無菌屏障包 括：佩戴帽子、口罩、 無菌手術衣、無菌手 套以及全身鋪蓋無 菌消毒巾。 一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較 小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,

10、 P=0.04) 及CR- BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB預防隔離的一組發(fā)生感染的時間較 晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 14 中心靜脈中心靜脈導導管（管（CVCCVC） ） 1.1.在在選擇選擇置管部位置管部位前，前，須權須權衡降低感染并衡降低感染并發(fā)發(fā)癥和增加癥和增加 機械機械損傷損傷并并發(fā)發(fā)癥（如氣胸、刺入癥（如氣胸、刺入鎖鎖骨下骨下動動脈、脈、鎖鎖骨下骨下 靜脈裂靜脈裂傷傷、 、鎖鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣 栓塞，置管栓塞，置管

11、錯錯位）的位）的風險風險。（。（AA） ） 2.2.對對于成人，于成人，避免避免選擇選擇股靜脈股靜脈作作為為穿刺點。（穿刺點。（AA） ） 2021-6-2014 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 15 盡量使用盡量使用鎖鎖骨下靜脈骨下靜脈 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 16 皮膚消毒皮膚消毒 在進行外周靜脈置管前使用消 毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖 酸洗必泰)消毒皮膚。 在進行中心靜脈置管和外周動 脈置管以及更換敷料時，使用濃 度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。 尚無關于2個月內嬰兒應用洗必 泰的安全性及有效性的建議。 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南

12、解讀)l 17 穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的應應用用 當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松 弛或者有明顯污染時應及時 更換。 對于短期中心靜脈導管置管 部位的敷料，應每2天更換一 次用紗布敷料，每7天更換一 次短期CVC置管部位的透明敷 料，兒童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位 更換透明敷料的頻率不應超 過每周一次（敷料有明顯污垢 或者松弛時例外），直到置管 部傷口愈合。 對于大于2個月的患者短期臨時置管時， 如果堅持遵循了基本的預防措施，包 括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒 皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以 后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管 部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰

13、的海綿敷料。 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 18 導導管管維護維護的的規(guī)規(guī)定定 外周留置外周留置針針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換 CVC,PICC,CVC,PICC,及透析及透析導導管管 不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換 動動脈脈導導管和管和壓壓力力傳傳感器感器 不常規(guī)更換動脈導管 一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系 統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液） l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 19 導導管管維護維護的的規(guī)規(guī)定定 輸輸注裝置的更注裝置的更換換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時

14、內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時 內更換輸液管（B類） 根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液 瓶時更換輸液管。 19 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 20 無無針輸針輸液接液接頭頭 使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。 使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液 接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機 械閥接頭可增加感染風險。（II類） 通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或 70%酒精)擦洗接頭，（IA類） 無針接頭每72小時更 換一次。 為了降低感染 率，無針接頭的更換頻 率不應小于72小時一次 。

15、 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 21 正正壓壓接接頭頭增加增加CRBSICRBSI風險風險 *2005年1月引入正壓無針接頭 #2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭 # 正壓無 針接頭 分隔膜 接頭 21 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 22 沖封管裝置沖封管裝置 首首選單劑選單劑量小瓶及量小瓶及預預充式沖洗器充式沖洗器進進行行導導管沖封管管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 23 23 抗菌抗菌藥藥物封管、抗菌物封管、抗菌導導管沖洗和管沖洗和導導管封管管封管預預防防 對對于于長長期置管患者，期置管患者，雖雖

16、然最大程度地然最大程度地執(zhí)執(zhí)行無行無 菌操作技菌操作技術術，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用史，可用預預 防性抗菌防性抗菌藥藥物溶液封管。（物溶液封管。（） ） l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 24 抗生素封管、抗菌抗生素封管、抗菌導導管沖洗和管沖洗和導導管封管管封管預預防防 對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作， 但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類) 研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例 如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者 抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米

17、諾環(huán)素、丁胺卡那 霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶 尚無被FDA批準上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。 l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 25 全身性全身性預預防防應應用抗生素用抗生素 不可為了預防導管定植或CRBSI，而在置管前或血管內導管留 置期間常規(guī)給予全身性預防應用抗生素。 (IB類) l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 26 CVCCVC、 、PICCPICC及血液透析及血液透析導導管的更管的更換換 u禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析 導管或肺動脈導管。 (IB類) u 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應依據(jù)臨床判斷考慮拔管的 適應性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類) u對非隧道式導管，禁止為了預防感染而常規(guī)使用導絲更換導管。 (IB類 ) u對于可疑感染的非隧道式導管，禁止使用導絲更換導管。 (IB類) u如果不存在感染的證據(jù)時，可以使用導絲更換導管來替換故障的非隧 道式導管。 (IB類) u使用導絲更換導管時，在接觸新的導管前須更換新的無菌手套。 (II類 ) l 預防導管相關性血流感染(CDC指南解讀)l 27 確保確保預預防防CRBSICRBSI措施效果的提升