抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森課件

1、抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森1 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 吉林大學(xué)第二醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院 馬忠森馬忠森 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森2 抗感染治療是一門科學(xué)和藝術(shù)抗感染治療是一門科學(xué)和藝術(shù) 病原微生病原微生 物物 抗生素抗生素宿主宿主 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森3 l病原微生物耐藥機(jī)制病原微生物耐藥機(jī)制 l常用抗菌藥物常用抗菌藥物 l抗感染治療抗感染治療 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森4 細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性全球難題全球難題 PRSP PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRCoNS 耐甲氧西林

2、凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 AmpC - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（G-G-） ESBLs 超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌 Biofilm 生物被膜生物被膜 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森5 PRSP PRSP ( (耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌) ) PISP PISP ( (對(duì)青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌) ) 概念：概念：PRSPPRSP：MIC2MIC2g/mlg/ml PISP PISP：MIC 0.1MIC 0.11.01.0g/ml g/ml 歷史：歷史：19671967澳大利亞，從支擴(kuò)患者中

3、首先分離出澳大利亞，從支擴(kuò)患者中首先分離出 19771977，南非出現(xiàn)第一次，南非出現(xiàn)第一次PRSPPRSP流行流行 19901990年以后，國(guó)外多數(shù)國(guó)家報(bào)道年以后，國(guó)外多數(shù)國(guó)家報(bào)道 PRSPPRSP的發(fā)生機(jī)制：的發(fā)生機(jī)制： 改變抗生素的作用靶位改變抗生素的作用靶位-PBPs-PBPs ( PBP1a ( PBP1a、PBP2aPBP2a、PBP2xPBP2x、PBP2b)PBP2b) 產(chǎn)生青霉素酶產(chǎn)生青霉素酶 細(xì)胞壁改變，藥物難于滲入細(xì)菌體內(nèi)細(xì)胞壁改變，藥物難于滲入細(xì)菌體內(nèi) 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森6 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌） MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）（耐甲氧

4、西林表皮葡萄球菌） MRCoNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） MRSA耐藥機(jī)制：耐藥機(jī)制： 高度耐藥：高度耐藥：產(chǎn)生新型產(chǎn)生新型PBP2 ，與藥物親和力下降，與藥物親和力下降 低中度耐藥：低中度耐藥：PBPs 結(jié)構(gòu)改變或青霉素酶的量增加結(jié)構(gòu)改變或青霉素酶的量增加 主要染色體介導(dǎo)亦有質(zhì)粒介導(dǎo)主要染色體介導(dǎo)亦有質(zhì)粒介導(dǎo) MRSA耐藥廣泛：耐藥廣泛： 青霉素類，紅霉素類，林可霉素類，氯霉素類，慶大青霉素類，紅霉素類，林可霉素類，氯霉素類，慶大 對(duì)頭孢菌素類耐藥率高達(dá)對(duì)頭孢菌素類耐藥率高達(dá)40%70% 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森7 作用：使作用：使-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺

5、類抗生素-內(nèi)酰胺環(huán)水解內(nèi)酰胺環(huán)水解， 變成酸性衍生物而失去抗菌活性變成酸性衍生物而失去抗菌活性 種類：超過種類：超過3030余種余種 青霉素酶，青霉素酶， TEM-，SHV-1、 ROB-，NMC-A， PER-1, AmpC, IMP-1, OXA-1等。等。 產(chǎn)酶菌：產(chǎn)酶菌：G菌：大腸桿菌、克雷伯、綠膿桿菌等菌：大腸桿菌、克雷伯、綠膿桿菌等 厭氧菌：脆弱類桿菌等。厭氧菌：脆弱類桿菌等。 -內(nèi)酰胺酶由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)產(chǎn)生。 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森8 基因突變耐藥性基因突變耐藥性 染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo) 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥 轉(zhuǎn)化（轉(zhuǎn)化（tra

6、nsformation) 耐藥菌溶解耐藥菌溶解 釋放釋放DNA 進(jìn)入敏感菌進(jìn)入敏感菌 傳導(dǎo)（傳導(dǎo)（transduction) 通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因 接合（接合（conjugation) 菌間直接傳遞菌間直接傳遞 易位（易位（translocation) 細(xì)菌耐藥性的傳播方式細(xì)菌耐藥性的傳播方式 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森9 1983年在英、法、德發(fā)現(xiàn)能水解廣譜抗生素的酶，年在英、法、德發(fā)現(xiàn)能水解廣譜抗生素的酶， 至至2000年年2月已發(fā)現(xiàn)月已發(fā)現(xiàn)106種。種。 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌：肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯 SHV類類 大腸桿菌大腸桿菌 TEM類類 AmpC類類 產(chǎn)氣腸桿菌、粘

7、質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)氣腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、 弗勞地枸椽酸桿菌、陰溝桿菌等弗勞地枸椽酸桿菌、陰溝桿菌等 ESBLs的傳播途徑的傳播途徑 質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo) TEM、SHV類類 染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo) AmpC SSBL = ESBL+質(zhì)粒質(zhì)粒AmpC，僅碳青霉烯類有效。僅碳青霉烯類有效。 ESBLs（超廣譜（超廣譜內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） SSBL（超超廣譜（超超廣譜內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森10 克雷伯菌屬，大腸桿菌多見克雷伯菌屬，大腸桿菌多見 能水解青霉素及能水解青霉素及、IVIV代頭孢菌素代頭孢菌素 （頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）并噻肟、頭孢吡肟）并

8、氨曲南氨曲南 -(2001，NCCLS-美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)) 上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，在考慮上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，在考慮ESBLs時(shí)亦時(shí)亦 不要使用。不要使用。 頭霉菌素和碳青霉烯類不受其影響頭霉菌素和碳青霉烯類不受其影響 ESBLs多數(shù)可被多數(shù)可被克拉維酸抑制克拉維酸抑制。 關(guān)于關(guān)于ESBLs的臨床要點(diǎn)的臨床要點(diǎn) 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森11 概念：概念：AmpCAmpC酶由酶由AmpCAmpC基因編碼的、主要由染色基因編碼的、主要由染色 體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶。體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶。 產(chǎn)酶菌：產(chǎn)酶菌： 腸桿菌屬腸桿菌屬( (陰溝腸桿菌等陰溝腸桿菌等) )

9、， G-G-菌菌 弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、 銅綠假單孢菌屬、莫根菌屬。銅綠假單孢菌屬、莫根菌屬。 耐藥：頭霉素、一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類和酶抑制劑！耐藥：頭霉素、一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類和酶抑制劑！ 其控制基因其控制基因(AmpC基因基因)可突變?yōu)槌掷m(xù)過量產(chǎn)酶株！可突變?yōu)槌掷m(xù)過量產(chǎn)酶株！ 近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶株增加酶株增加 選擇藥物：四代頭孢、碳青酶烯類選擇藥物：四代頭孢、碳青酶烯類 AmpC酶酶 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森12 1978年，年，Costerton首先描述首先描述(J Science Am) 1990年，小林宏行提出

10、年，小林宏行提出biofilm 1991年于潤(rùn)江將年于潤(rùn)江將biofilm譯為譯為“生物被膜生物被膜”(中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志) 細(xì)菌粘附于組織或其他物體表面時(shí)，產(chǎn)生多糖蛋細(xì)菌粘附于組織或其他物體表面時(shí)，產(chǎn)生多糖蛋 白復(fù)合物，形成一個(gè)含有微菌落的基質(zhì)層，使細(xì)菌得白復(fù)合物，形成一個(gè)含有微菌落的基質(zhì)層，使細(xì)菌得 以與組織或物體表面結(jié)合，隨著粘著的微菌落的大小以與組織或物體表面結(jié)合，隨著粘著的微菌落的大小 和數(shù)目增多，這些包著微菌落的基質(zhì)融合而形成生物和數(shù)目增多，這些包著微菌落的基質(zhì)融合而形成生物 被膜。被膜。 Biofilm（生物被膜）概念生物被膜）概念 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森13 優(yōu)勢(shì)菌：綠膿

11、桿菌、克雷伯桿菌、優(yōu)勢(shì)菌：綠膿桿菌、克雷伯桿菌、 大腸桿菌、金葡菌大腸桿菌、金葡菌 易患宿主：支擴(kuò)、易患宿主：支擴(kuò)、DPBDPB、CFCF、結(jié)石、結(jié)石 易生條件：各種導(dǎo)管、體內(nèi)人工置入器易生條件：各種導(dǎo)管、體內(nèi)人工置入器 （人工關(guān)節(jié)、瓣膜）等（人工關(guān)節(jié)、瓣膜）等 選擇藥物：選擇藥物：1414、1515員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素、員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素、 氟喹諾酮類、亞胺培南、哌拉西林氟喹諾酮類、亞胺培南、哌拉西林 Biofilm的幾個(gè)臨床要點(diǎn)的幾個(gè)臨床要點(diǎn) 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森14 間孔縮小，間孔縮小，Biofilm Biofilm 12%12% PBPs PBPs靶位結(jié)構(gòu)改變靶位結(jié)構(gòu)改變 8%8% 產(chǎn)

12、生產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶80%80% 病原菌抗藥途徑病原菌抗藥途徑 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森15 l病原微生物耐藥機(jī)制病原微生物耐藥機(jī)制 l常用抗菌藥物常用抗菌藥物 l抗感染治療抗感染治療 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森16 常用抗菌藥物常用抗菌藥物 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 單環(huán)菌素類單環(huán)菌素類 碳青霉烯類碳青霉烯類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類喹諾酮類 肽類肽類 氨基糖苷類氨基糖苷類 其它：其它：林可霉素類、磷霉素，抗厭氧菌、真林可霉素類、磷霉素，抗厭氧菌、真 菌菌 、抗病毒藥、抗病毒藥 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森17 一、青霉素類藥物一、青霉素類藥物 繁殖期殺菌劑；作用

13、于細(xì)胞壁；易被內(nèi)酰胺酶水解滅活。 耐酶青霉素類耐酶青霉素類氨芐青霉素氨芐青霉素抗假單孢菌青霉素抗假單孢菌青霉素 代表藥物代表藥物 青霉素青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 氨芐、羥氨芐氨芐、羥氨芐 替卡、哌拉西林替卡、哌拉西林 抗菌譜抗菌譜 窄窄 窄窄 廣廣 廣廣 耐酸耐酸 不不 耐耐 耐耐 不不 耐酶耐酶 不不 耐耐 不不 不不 耐藥或無(wú)效耐藥或無(wú)效 金葡菌金葡菌 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 克雷伯菌克雷伯菌 有特效有特效 Gr+ 球菌球菌 產(chǎn)產(chǎn)PE金葡菌金葡菌 腸桿菌腸桿菌 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 青霉素青霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠

14、森18 屬繁殖期殺菌劑。屬繁殖期殺菌劑。 與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）聯(lián)合常獲協(xié)同作用。與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）聯(lián)合常獲協(xié)同作用。 較青霉素類優(yōu)點(diǎn)：耐青霉素酶，對(duì)較青霉素類優(yōu)點(diǎn)：耐青霉素酶，對(duì)- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 過敏反應(yīng)發(fā)生率低、休克罕見。過敏反應(yīng)發(fā)生率低、休克罕見。 組織分布好，抗菌譜對(duì)常見致病菌的覆蓋率高。組織分布好，抗菌譜對(duì)常見致病菌的覆蓋率高。 毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦女毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦女 二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森19 二、頭孢菌素類抗菌活性和酶穩(wěn)定性二、頭孢菌素類抗菌活性和酶穩(wěn)定性 分類分類

15、抗菌活性抗菌活性 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 對(duì)對(duì)G+菌菌對(duì)對(duì)G-菌菌 金葡菌金葡菌對(duì)對(duì)G-桿菌菌桿菌菌 第一代第一代 + + + + 第二代第二代 + + + + 第三代第三代 + + + + 第四代第四代 + + + + 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森20 品種品種 別名別名 抗陽(yáng)性菌抗陽(yáng)性菌 抗陰性菌抗陰性菌 耐耐P P酶酶 腎毒性腎毒性 頭孢噻吩頭孢噻吩頭孢頭孢 中中 單用低單用低 頭孢噻啶頭孢噻啶頭孢頭孢 不不 明顯明顯 頭孢氨芐頭孢氨芐頭孢頭孢 耐耐 低低 頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢頭孢 耐耐 單用低單用低 頭孢拉定頭孢拉定頭孢頭孢 耐耐 低低 第一代頭孢菌素之間比較第一代頭孢菌素之間比較 抗

16、菌素的臨床應(yīng)用馬忠森21 藥物品種：頭孢呋辛（藥物品種：頭孢呋辛（cefuroxime 西力欣、力復(fù)樂），西力欣、力復(fù)樂）， 頭孢美唑（先鋒美他醇），頭孢美唑（先鋒美他醇）， 頭孢克羅（希刻勞）；頭孢克羅（?？虅冢?抗菌譜比第一代頭孢廣；抗菌譜比第一代頭孢廣； 對(duì)內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；對(duì)內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定； 腎毒性?。荒I毒性??； 能順利透過血腦屏障能順利透過血腦屏障 。 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森22 品種品種 商品名商品名 抗腸桿菌抗腸桿菌 抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌 耐酶耐酶 排泄排泄 其他其他 頭孢噻肟頭孢噻肟 凱福隆凱福隆 耐耐 腎腎 肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮頭孢哌酮

17、 先鋒必先鋒必 不耐不耐 肝膽肝膽 出血傾向出血傾向 難入難入C CSF 頭孢曲松頭孢曲松 羅氏芬羅氏芬 + 耐耐肝膽肝膽半衰期長(zhǎng)半衰期長(zhǎng) 易入易入CSF 頭孢他啶頭孢他啶 復(fù)達(dá)欣復(fù)達(dá)欣 耐耐 腎腎 適用于免適用于免 凱福定凱福定 疫缺陷者疫缺陷者 第三代頭孢菌素之間比較第三代頭孢菌素之間比較 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森23 主要品種主要品種: 頭孢吡肟（頭孢吡肟（cefepime,馬斯平）馬斯平） 頭孢匹羅（頭孢匹羅（cefpirome）。）。 主要特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)主要特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng) 對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng)對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng) 減少減少一內(nèi)酰胺酶對(duì)其水解。

18、一內(nèi)酰胺酶對(duì)其水解。 抗菌譜：對(duì)抗菌譜：對(duì)G+G+菌菌-優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似； 對(duì)對(duì)G-G-菌菌-明顯優(yōu)于第三代頭孢；明顯優(yōu)于第三代頭孢； -可用于耐第三代頭孢菌素的可用于耐第三代頭孢菌素的G-G-菌所致感染；菌所致感染； -對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株所致感染療效尚未確定。菌株所致感染療效尚未確定。 對(duì)厭氧菌及對(duì)厭氧菌及MRSAMRSA療效不佳。療效不佳。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森24 主要品種：頭孢美唑（主要品種：頭孢美唑（cefmetazole，先鋒美他醇），先鋒美他醇） 頭孢西?。^孢西?。╟efoxitim，美福仙，

19、美福仙） 頭孢替坦（頭孢替坦（cefotetan，） 主要特點(diǎn)：并非頭孢菌素，實(shí)屬頭霉素，抗菌譜與主要特點(diǎn)：并非頭孢菌素，實(shí)屬頭霉素，抗菌譜與第二代頭孢第二代頭孢相似。相似。 頭孢美唑：毒性低頭孢美唑：毒性低； 對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌具良好的抗菌活性；對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌具良好的抗菌活性； 適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。 對(duì)對(duì)一內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；一內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定； 對(duì)部分對(duì)部分ESBLs也較穩(wěn)定也較穩(wěn)定 頭孢西丁與頭孢美唑相似頭孢西丁與頭孢美唑相似 頭霉素頭霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森25 主要品種：拉氧頭孢主要品種：拉氧頭孢(moxa

20、lactam, latamoxef,噻瑪靈噻瑪靈) 氟氧頭孢（氟氧頭孢（flomoxef 氟瑪靈）。氟瑪靈）。 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜， 對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用， 對(duì)對(duì)一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 血藥濃度高而持久，可透入腦脊液，血藥濃度高而持久，可透入腦脊液， 拉氧頭孢因影響凝血功能可導(dǎo)致出血，拉氧頭孢因影響凝血功能可導(dǎo)致出血， 氟氧頭孢未見出血傾向的不良反應(yīng)。氟氧頭孢未見出血傾向的不良反應(yīng)。 氧頭孢烯類氧頭孢烯類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森26 主要品種：氨曲南（君刻單）主要品種：氨曲南（君刻單

21、） 抗菌譜窄：對(duì)抗菌譜窄：對(duì)G-G-需氧菌（大腸桿菌、克雷伯菌、沙雷氏菌需氧菌（大腸桿菌、克雷伯菌、沙雷氏菌 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 ）有效）有效； 對(duì)對(duì)G+G+需氧菌和厭氧菌無(wú)效；需氧菌和厭氧菌無(wú)效； 對(duì)酶穩(wěn)定；對(duì)酶穩(wěn)定； 可透過血腦屏障；可透過血腦屏障； 分子量小，抗原性弱，易過敏者可選用該品。分子量小，抗原性弱，易過敏者可選用該品。 三、單環(huán)菌素類三、單環(huán)菌素類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森27 主要品種：亞胺培南主要品種：亞胺培南/ /西司他丁鈉西司他丁鈉(imipenem，泰能，泰能) 美羅培南美羅培南(meropenem，美平，倍能，美平，倍能) 共同特點(diǎn)：為抗菌譜極廣，共同特點(diǎn)：為抗

22、菌譜極廣， 抗菌作用甚強(qiáng)；抗菌作用甚強(qiáng)； 適用于多重耐藥菌及產(chǎn)適用于多重耐藥菌及產(chǎn)一內(nèi)酰胺酶的菌株感染一內(nèi)酰胺酶的菌株感染 對(duì)產(chǎn)菌株感染療效最佳。對(duì)產(chǎn)菌株感染療效最佳。 四、碳青酶烯類四、碳青酶烯類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森28 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 商品名商品名 泰能泰能 美平美平 G+ 腸桿菌科腸桿菌科 綠膿桿菌綠膿桿菌 厭氧菌厭氧菌 去氫肽酶去氫肽酶 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 穩(wěn)定穩(wěn)定 中樞毒性中樞毒性 碳青酶烯類碳青酶烯類-泰能與美平比較泰能與美平比較 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森29 對(duì)不同類酶的活性對(duì)不同類酶的活性 A B C D 克拉克拉 維酸維酸 + - - 不定不定 舒舒 巴巴 坦

23、坦 + - +/ - 不定不定 三唑巴坦三唑巴坦 + - +/ - 不定不定 A A：包括：包括BPBs、ESBLs、羧芐西林水解酶、羧芐西林水解酶、 B B：為金屬：為金屬-內(nèi)酰胺酶、內(nèi)酰胺酶、 C C：染色體酶：染色體酶 D D：氯唑西林水解酶：氯唑西林水解酶 酶抑制劑對(duì)酶抑制劑對(duì)-內(nèi)酰胺酶的活力內(nèi)酰胺酶的活力 酶抑制劑酶抑制劑 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森30 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉維酸克拉維酸 克拉維酸克拉維酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 商品名商品名 優(yōu)力新優(yōu)力新 氨美汀氨美汀 特美汀特美汀 舒普深舒

24、普深 特治興特治興 腸桿菌科腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷菌綠膿、沙雷菌 - - + + + 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 + - - + - 嗜麥芽窄食單孢菌嗜麥芽窄食單孢菌 - - + - - 中樞感染中樞感染 + - - - + 各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森31 頭霉素頭霉素 四代頭孢四代頭孢 碳青霉烯類碳青霉烯類 酶抑制劑酶抑制劑 ESBLs 敏敏 耐耐 敏敏 部分敏感部分敏感 AmpC 耐耐 敏敏 敏敏 耐耐 ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶耐藥比較酶耐藥比較 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森32 主要藥物：阿齊霉素（主要藥物：阿齊霉素（

25、azithromycin），紅霉素，），紅霉素， 克拉霉素克拉霉素clarithromycin琥乙紅霉素，琥乙紅霉素， 羅紅霉素羅紅霉素(roxithromycin） 作用機(jī)制：細(xì)菌作用機(jī)制：細(xì)菌50S核糖體亞單位，抑制蛋白合成，核糖體亞單位，抑制蛋白合成， 快效抑菌劑?？煨б志鷦?抗菌譜：抗菌譜：支原體、衣原體、包柔螺旋體等；支原體、衣原體、包柔螺旋體等； 軍團(tuán)菌；弓形體；軍團(tuán)菌；弓形體； 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)革蘭陽(yáng)性菌 某些革蘭陰性菌如流感桿菌、淋球菌等；某些革蘭陰性菌如流感桿菌、淋球菌等； 厭氧球菌、脆弱類桿菌等；厭氧球菌、脆弱類桿菌等； 特點(diǎn)：口服吸收好；組織內(nèi)濃度高；消除半衰期較長(zhǎng)。特點(diǎn)

26、：口服吸收好；組織內(nèi)濃度高；消除半衰期較長(zhǎng)。 五、大環(huán)內(nèi)酯類五、大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森33 作用機(jī)制：抑制細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶，屬殺菌劑作用機(jī)制：抑制細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶，屬殺菌劑 化學(xué)合成抗菌藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗生素不同?；瘜W(xué)合成抗菌藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗生素不同。 主要特點(diǎn)：抗菌譜廣，各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌主要特點(diǎn)：抗菌譜廣，各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌等。不動(dòng)桿菌等。 衣原體、支原體、結(jié)核桿菌及非典衣原體、支原體、結(jié)核桿菌及非典 型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等 革蘭陽(yáng)性菌、耐藥革蘭陰性菌感染。革蘭陽(yáng)性菌、耐藥革蘭陰性菌感染。 組織分布好，可透入腦脊液，組織分布好，

27、可透入腦脊液， 以環(huán)丙沙星與氧氟沙星的抗菌作用為突出。以環(huán)丙沙星與氧氟沙星的抗菌作用為突出。 六、氟喹諾酮類六、氟喹諾酮類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森34 六、氟喹諾酮類不良反應(yīng)六、氟喹諾酮類不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 中樞神經(jīng)反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng) 光敏反應(yīng)光敏反應(yīng) 影響軟骨發(fā)育影響軟骨發(fā)育 不宜與茶堿類、咖啡因和法華令合用不宜與茶堿類、咖啡因和法華令合用 不宜與制酸藥同用。不宜與制酸藥同用。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森35 藥物：萬(wàn)古霉素（藥物：萬(wàn)古霉素（Vancomycin,穩(wěn)可信穩(wěn)可信) ) 去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素(Norv(Norvancomycin，萬(wàn)迅），萬(wàn)迅） 作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁

28、蛋白合成及胞漿中作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白合成及胞漿中RNA合成，合成， 快效殺菌劑?？煨⒕鷦?。 特點(diǎn)：抗菌譜窄，抗菌活性強(qiáng)，腎毒性明顯；特點(diǎn)：抗菌譜窄，抗菌活性強(qiáng)，腎毒性明顯； G+G+菌有效菌有效-耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）及表葡菌（）及表葡菌（MRSEMRSE 腸球菌屬幾乎無(wú)耐藥菌株（國(guó)外有耐腸球菌屬幾乎無(wú)耐藥菌株（國(guó)外有耐VanVan腸球菌腸球菌 和凝固酶陰性葡萄球菌）。和凝固酶陰性葡萄球菌）。 G-G-菌對(duì)其耐藥菌對(duì)其耐藥 七、多肽類七、多肽類 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森36 八、氨基糖苷類八、氨基糖苷類 藥物：鏈霉素藥物：鏈霉素 卡那霉素、慶大霉素、妥布

29、霉素等，卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素等， 阿米卡星（阿米卡星（amikacin）對(duì)鈍化酶較穩(wěn)定）對(duì)鈍化酶較穩(wěn)定 奈替米星（奈替米星（netilmicin） 依替米星（依替米星（etimicin） 異帕米星，（異帕米星，（isepamicin）。）。 作用機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白合成作用機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白合成 破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性， 靜止期殺菌劑。靜止期殺菌劑。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森37 八、氨基糖苷類特點(diǎn)八、氨基糖苷類特點(diǎn) 抗菌譜：廣，多數(shù)需氧抗菌譜：廣，多數(shù)需氧G-桿菌桿菌 結(jié)核分支桿菌及其它分支桿菌結(jié)核分支桿菌及其它分支桿菌 產(chǎn)

30、青霉素酶的金葡菌和表皮葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和表皮葡萄球菌 對(duì)對(duì)MRSA和和MRSE無(wú)效無(wú)效 鏈球菌屬（肺炎球菌）對(duì)其耐藥鏈球菌屬（肺炎球菌）對(duì)其耐藥 與與 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用 主要副作用：耳、腎毒性主要副作用：耳、腎毒性 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭阻滯作用肌肉接頭阻滯作用 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森38 九、林可霉素類九、林可霉素類 藥物：林可霉素（潔霉素），藥物：林可霉素（潔霉素）， 克林霉素（特麗仙）克林霉素（特麗仙） 作用機(jī)制：細(xì)菌核糖體作用機(jī)制：細(xì)菌核糖體50S亞基，抑制肽鏈的延長(zhǎng)，亞基，抑制肽鏈的延長(zhǎng)， 影響影響DNA和蛋白合成。和蛋白合成。 特點(diǎn)：抗

31、菌譜比紅霉素窄，特點(diǎn)：抗菌譜比紅霉素窄，G-桿菌對(duì)其耐藥，桿菌對(duì)其耐藥， 對(duì)各種厭氧菌活性強(qiáng)。對(duì)各種厭氧菌活性強(qiáng)。 用藥后機(jī)體骨髓組織中濃度高，用藥后機(jī)體骨髓組織中濃度高， 難以透過血腦屏障難以透過血腦屏障 可透過胎盤、滲入乳汁?？赏高^胎盤、滲入乳汁。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森39 九、磷霉素九、磷霉素 作用機(jī)制：阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成，繁殖期快速殺菌劑。作用機(jī)制：阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成，繁殖期快速殺菌劑。 抗菌譜：強(qiáng)活性：葡萄球菌、大腸桿菌、抗菌譜：強(qiáng)活性：葡萄球菌、大腸桿菌、 志賀菌屬、沙雷菌屬志賀菌屬、沙雷菌屬 一定活性：銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、一定活性：銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、

32、產(chǎn)氣桿菌、肺炎球菌等產(chǎn)氣桿菌、肺炎球菌等 藥物協(xié)同作用：藥物協(xié)同作用：-內(nèi)酰胺酶類，氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素。內(nèi)酰胺酶類，氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素。 其它：分子量小，與血漿蛋白不結(jié)合，其它：分子量小，與血漿蛋白不結(jié)合， 組織、體液、骨髓腦脊液濃度高。組織、體液、骨髓腦脊液濃度高。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森40 十、抗厭氧菌類十、抗厭氧菌類 藥物：甲硝唑（滅滴靈）藥物：甲硝唑（滅滴靈） 替硝唑替硝唑 奧硝唑奧硝唑 作用：抗厭氧菌作用：抗厭氧菌 殺原蟲殺原蟲 禁忌癥：致突變，孕婦及哺如期婦女不用；禁忌癥：致突變，孕婦及哺如期婦女不用； 活動(dòng)性中樞系統(tǒng)疾病。活動(dòng)性中樞系統(tǒng)疾病。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森41 兩

33、性霉素：對(duì)深部真菌感染療效確切。兩性霉素：對(duì)深部真菌感染療效確切。 腎、中樞神經(jīng)等多種突出的毒性反應(yīng)腎、中樞神經(jīng)等多種突出的毒性反應(yīng) 兩性霉素脂質(zhì)體腎毒性明顯降低。兩性霉素脂質(zhì)體腎毒性明顯降低。 氟康唑：氟康唑： 抗真菌譜廣，抗真菌譜廣， （大扶康）（大扶康） 口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低，口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低， 組織分布好，可透過血腦屏障。組織分布好，可透過血腦屏障。 不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過性增高等。不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過性增高等。 主要用于各種深部真菌感染。主要用于各種深部真菌感染。 伊曲康唑：抗真菌譜廣。伊曲康唑：抗真菌

34、譜廣。 十一、抗真菌藥十一、抗真菌藥 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森42 念珠菌念珠菌 大扶康大扶康 曲菌、毛霉菌曲菌、毛霉菌 新型隱球菌新型隱球菌 組織胞漿菌組織胞漿菌 放線菌放線菌 大劑量青霉素大劑量青霉素 奴卡菌奴卡菌 磺胺磺胺 大扶康大扶康并非治療真菌的萬(wàn)能藥并非治療真菌的萬(wàn)能藥 二性二性B 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森43 十一、幾種新抗病毒藥物特點(diǎn)和應(yīng)用十一、幾種新抗病毒藥物特點(diǎn)和應(yīng)用 阿昔洛韋：?jiǎn)渭儼捳畈《景⑽袈屙f：?jiǎn)渭儼捳畈《?帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒 更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒（更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒（CMV） 在臟器移植、愛滋病等免疫缺陷宿主易于發(fā)生。在臟器移植、愛滋病等免疫缺陷宿主易于發(fā)生。

35、拉米夫定（賀普?。豪追蚨ǎㄙR普丁）： 抑制乙肝病毒復(fù)制，抑制乙肝病毒復(fù)制， 尤其適用于干擾素療效不佳和肝移植后復(fù)發(fā)；尤其適用于干擾素療效不佳和肝移植后復(fù)發(fā)； 齊多夫定（疊氮胸甙）：齊多夫定（疊氮胸甙）： 與賀普丁聯(lián)合應(yīng)用治療與賀普丁聯(lián)合應(yīng)用治療HIV感染感染 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森44 l病原微生物耐藥機(jī)制病原微生物耐藥機(jī)制 l常用抗菌藥物常用抗菌藥物 l抗感染治療抗感染治療 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森45 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染部位感染部位 1 1、皮膚感染、皮膚感染 G G+ +球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌 燒傷燒傷綠膿桿菌綠膿桿菌 2

36、 2、口腔感染、口腔感染 厭氧菌、厭氧菌、 G G+ +球菌、球菌、 3 3、外陰部、泌尿生殖系統(tǒng)感染、外陰部、泌尿生殖系統(tǒng)感染 G G 桿菌、厭氧菌多見、桿菌、厭氧菌多見、 G G+ +球菌少見球菌少見 4 4、肝膽系統(tǒng)感染、肝膽系統(tǒng)感染 厭氧菌、大腸桿菌多見厭氧菌、大腸桿菌多見 5 5、胃腸道感染、胃腸道感染 食物中毒常見沙雷菌屬、食物中毒常見沙雷菌屬、G 桿菌多見桿菌多見 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森46 6 6、呼吸道及胸腔感染、呼吸道及胸腔感染 上呼吸道：上呼吸道： 感染順序：病毒、支原體、細(xì)菌感染順序：病毒、支原體、細(xì)菌 G G+ +球菌多見，球菌多見， G-G- 桿菌菌少見、厭氧菌更少

37、見，桿菌菌少見、厭氧菌更少見， 真菌見于年老體弱、大量應(yīng)用抗生素、激素及免疫抑制劑真菌見于年老體弱、大量應(yīng)用抗生素、激素及免疫抑制劑 下呼吸道：下呼吸道： 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌革蘭陰性菌 球菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、 卡他布蘭漢菌卡他布蘭漢菌 糞腸球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、 表皮葡菌、金葡菌表皮葡菌、金葡菌 桿菌桿菌 TBTB菌、棒狀桿菌、菌、棒狀桿菌、 大腸埃希菌、肺炎克雷菌大腸埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽桿菌炭疽桿菌 變形腸桿菌屬、綠膿桿菌變形腸桿菌屬、綠膿桿菌 軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、 其他其他支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌

38、、奴卡氏菌支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森47 7 7、腹腔感染、腹腔感染 致病菌來源于內(nèi)部的正常菌群。致病菌來源于內(nèi)部的正常菌群。 包括脆弱擬桿菌包括脆弱擬桿菌 梭狀芽孢桿菌梭狀芽孢桿菌 雙歧桿菌、雙歧桿菌、 大腸桿菌等。大腸桿菌等。 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森48 總體住院病人背景總體住院病人背景 醫(yī)院醫(yī)院獲得性感染獲得性感染（HAP）病原排序（國(guó)內(nèi)、外）病原排序（國(guó)內(nèi)、外） 革蘭陰性菌革蘭陰性菌656575%75% 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌353525 %25 % 銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌 金葡菌、鏈球菌、腸球菌金葡菌、鏈球菌、腸

39、球菌 社區(qū)社區(qū)獲得性感染獲得性感染（CAP）病原排序（國(guó)內(nèi)外）病原排序（國(guó)內(nèi)外） 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌555570 %70 % 革蘭陰性菌革蘭陰性菌454530%30% 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森49 社區(qū)獲得性肺炎病原排序社區(qū)獲得性肺炎病原排序 1 1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、衣原體、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓?、肺炎支原體、衣原體、 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 2 2、老年人有基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌、金葡菌、老年人有基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌、金葡菌 需氧革蘭陰性桿菌，需氧革蘭陰性桿菌， 3 3、

40、重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森50 醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)外）醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)外） ICU背景背景 金葡菌金葡菌 31.7% 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 29.8% 真菌真菌 14.0% 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 9.9% 大腸埃西氏桿菌大腸埃西氏桿菌 6.8% 腸球菌腸球菌 5.4% （西歐（西歐17國(guó)，國(guó)，1996） 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感

41、染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森51 醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)外醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)外） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP） 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 707075%75% 金葡菌金葡菌 202033%33% 混合感染混合感染 40%40% （綜合（綜合Fagon.TorresFagon.Torres等人等人9090年代資料）年代資料） 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森52 醫(yī)院獲得性感染病原排序醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)內(nèi)）（國(guó)內(nèi)） 呼吸病房綜合背景呼吸病房綜合背景 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷白桿菌

42、肺炎克雷白桿菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 其他假單胞菌其他假單胞菌 卡他不蘭漢卡他不蘭漢 VAPVAP 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森53 醫(yī)院獲得性感染估計(jì)的致病菌及影響因素醫(yī)院獲得性感染估計(jì)的致病菌及影響因素 綠膿桿菌綠膿桿菌 使用多種抗生素，大量激素，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，氣管切開使用多種抗生素，大量激素，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，氣管切開 慢性肺病營(yíng)養(yǎng)低下者。慢性肺病營(yíng)養(yǎng)低下者。 金葡菌金葡菌 昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感 真菌真菌 長(zhǎng)期、

43、多種抗生素，大量激素者。長(zhǎng)期、多種抗生素，大量激素者。 厭氧菌厭氧菌 有誤吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。有誤吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。 （NiedermenNiedermen，19961996） 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所感染場(chǎng)所 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森54 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療厭氧菌感染厭氧菌感染 膈以上：青霉素膈以上：青霉素 膈以下：脆弱類桿菌多見膈以下：脆弱類桿菌多見 甲硝唑首選甲硝唑首選 林可霉素林可霉素 頭孢西丁頭孢西丁 派拉西林派拉西林 部位部位 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森55 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療軍團(tuán)菌感染軍團(tuán)菌感染

44、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 利福平利福平 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森56 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療PISPPISP、PRSPPRSP感染感染 PISPPISP：新青霉素：新青霉素 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢三嗪頭孢三嗪 PRSPPRSP：萬(wàn)古霉素：萬(wàn)古霉素 泰能泰能 頭孢噻肟頭孢噻肟+ +磷霉素磷霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森57 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療MRSAMRSA感染感染 肽類肽類 ：萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素：萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 + + 利福平利福平 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 磷霉素磷霉素 林可霉素林可霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠

45、森58 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染 藥物：哌拉西林藥物：哌拉西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢他啶頭孢他啶 泰能、美平泰能、美平 特美玎特美玎 舒普深舒普深 特治興特治興 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 方案：方案：哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星阿米卡星 三代頭孢三代頭孢+ +阿米卡星阿米卡星 泰能泰能+ +阿米卡星阿米卡星 氨曲南氨曲南+ +阿米卡星阿米卡星 氨曲南氨曲南+ +四代頭孢四代頭孢 抗菌素的臨床應(yīng)用馬忠森59 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療降階梯治療降階梯治療 HAP HAP或重癥或重癥CAPCAP發(fā)病率及死亡率高發(fā)病率及死亡率高 初期經(jīng)驗(yàn)用藥細(xì)菌耐藥使治療復(fù)雜化初期經(jīng)驗(yàn)用藥細(xì)菌耐藥使治療復(fù)雜化 不充分治療可增加死亡率不充分治療可增加死亡率 推薦使用廣譜抗生素治療推薦使用廣譜抗生素治療HAPHAP或重癥或重癥CAP