消化內(nèi)鏡診治課件

1、消化內(nèi)鏡的診治進(jìn)展 診斷篇 1868年 德國(guó)人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬 管放入人的胃內(nèi)來(lái)觀察胃腔,試制出第一臺(tái)硬質(zhì)管式內(nèi)鏡 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個(gè)半曲式 胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開(kāi)辟了胃鏡檢查術(shù) 的新紀(jì)元 1948年 Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡 在臨床應(yīng)用中的診治價(jià)值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個(gè)用于檢查胃、 十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個(gè)新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代 消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生 1983年 美國(guó)W

2、elch Allyn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi) 鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又 一次飛躍 消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電 子內(nèi)鏡和觀測(cè)系統(tǒng)（彩色監(jiān) 視器、中央處理器、光源裝 置）兩大部分 清晰度增高 超細(xì)內(nèi)鏡 硬度可變 放大 、不接觸舌根、所以無(wú) 咽頭反射、 嘔吐感。 、檢查中可以和病人交 談、病人的不安較少。 、鼻部的局部麻酔只吸 收微量的麻醉劑，所以因麻 酔引起的休克危險(xiǎn)性較少。 、因?yàn)椴灰?zhèn)靜劑、所以 安全性高、可以開(kāi)車來(lái)醫(yī)院、檢 查完了后馬上可以工作。 、無(wú)咽頭反射、所以蠕動(dòng)少、 可以不用解痙藥。 、檢查后不用漱口、很快就 可以飲食。 原理：正常食管

3、的鱗狀上皮中含有 糖原，與Lugol溶 液中的碘單質(zhì)反 應(yīng)后呈棕色。胃 柱狀上皮和食管 腫瘤中不含糖原 ，不被染色 1.是對(duì)比染色劑 2.多用于結(jié)腸， 有利于檢出平坦 及凹陷型病變 3.用于潰瘍性結(jié) 腸炎 乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為 0.4%靛胭脂染色后照片，可見(jiàn)病變邊緣清晰，表面呈均勻細(xì)顆粒狀。 1.吸收染色劑,正常 的小腸和結(jié)腸細(xì)胞 可被染色 2.用于腸化生 的識(shí)別 3.用于對(duì)潰瘍 性結(jié)腸炎的內(nèi) 鏡監(jiān)測(cè) NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì) 微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收 窄波光的能力，通過(guò)血色素的強(qiáng)

4、吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成的鮮明 對(duì)比，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來(lái) 原理：人體病變組織與其相 應(yīng)的正常組織相比，組織的 物理和化學(xué)特性都發(fā)生了變 化，因此對(duì)應(yīng)的自體熒光光 譜在熒光強(qiáng)度、峰位位置、 峰值變化速率和不同峰值之 間的比值等方面存在差異， 這些反映了病變組織的特異性。 當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu) 的熒光物質(zhì)上時(shí)，熒光就被激發(fā)出來(lái)。而早期癌癥和癌變前 期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織 相比要吸收更多的熒光。 工藤 pit分 型 類型 形態(tài)特點(diǎn) Pit大小(mm) I 圓形（正常pit) 0.070.02 II 星型或乳頭狀 0.090.02 IIIs 管狀或

5、圓盤狀， 比正常pit小 0.030.01 IIIL 管狀或圓盤狀， 比正常pit大 0.220.09 IV 溝槽狀，分支狀， 或腦回樣 0.930.32 V 不規(guī)則(VI)或無(wú) 結(jié)構(gòu)（VN） - A B C A:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40 倍觀察， 見(jiàn)正常I型pit 結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見(jiàn)正常I型pit 結(jié) 構(gòu)。 A B C A：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出； B：染色后放大觀察見(jiàn)黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破 壞并融合呈縱橫交錯(cuò)的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：進(jìn)一步放大觀察見(jiàn)破壞的隱 窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。 早期大

6、腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit 排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit 結(jié) 構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI 型pit 結(jié)構(gòu)。本例行EMR 切除，病理示黏膜內(nèi)癌。 直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑約0.9 cm，左圖為普通內(nèi)鏡 圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍 的圖像，可見(jiàn)正常腺管開(kāi)口完全消失，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的VN 型 pit 結(jié)構(gòu)。 在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi) 鏡”，這樣就不僅僅是對(duì)消化道的黏膜表面，對(duì) 黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)確的診斷了 膠囊 實(shí)時(shí)查看器 接收器及接收器腹帶 應(yīng)用專用軟件 主機(jī) 電子小腸鏡 外套管 氣囊控制器 由共聚焦激光顯微鏡 和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而 成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡

7、 檢查外，還能進(jìn)行聚焦 顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn) 在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)須活 檢和組織病理學(xué)檢查， 即可獲取活體內(nèi)表面及 表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。 可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn) 病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具 備了觀察體內(nèi)活組織備了觀察體內(nèi)活組織 的能力，所以可以的能力，所以可以“ 有的放矢有的放矢”而非隨機(jī)而非隨機(jī) 地進(jìn)行活檢，從而在地進(jìn)行活檢，從而在 需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí)需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí) 能提供更準(zhǔn)確地檢樣能提供更準(zhǔn)確地檢樣 那些特征不明顯的 扁平腺瘤、尤其是患 Barrett食管病、潰瘍 普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見(jiàn) 性結(jié)腸炎的患者群體 早期病變的監(jiān)控提供 極大的幫助 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片

8、疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有 一層絨毛結(jié)構(gòu) 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖 片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞 病變而來(lái)的杯狀細(xì)胞 證實(shí)了Barrett食管病 常規(guī)內(nèi)鏡 10X 無(wú)顯微細(xì)節(jié) 放大內(nèi)鏡 100X 可見(jiàn)隱窩 共聚焦內(nèi)鏡 1000X 可見(jiàn)隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu) 治療篇 非靜脈曲張性出血的治療 1.噴灑止血術(shù) 2.注射止血術(shù) 3.金屬鈦夾止血術(shù) 4.氬離子電凝止血術(shù) 5.電凝止血術(shù) 6.微波止血術(shù) 7.光凝止血術(shù) 一、適應(yīng)癥： 1.局限性的較表淺的出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血 二、禁忌癥： 1.彌漫性粘膜病變 2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血 3.應(yīng)激性潰瘍 4.

9、滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血 三、常用藥物： 去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等 一、適應(yīng)癥： 1.潰瘍面顯露的小血管出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.Dieulafoy病變出血 4.局限性血管畸形出血 5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血 6.十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后出血 二、禁忌癥： 1.廣泛損傷出血 2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血 三、器械及藥物： 注射針、1：10000腎上腺素、無(wú)水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇 一、適應(yīng)癥： 1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.Dieulafoy病變出血 4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血 5.腫瘤出血血管殘端可見(jiàn)

10、性出血 6.結(jié)腸憩室出血 7.內(nèi)鏡治療后出血 8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血 9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血 二、禁忌癥： 1.大于2mm直徑的動(dòng)脈性出血 2. 潰瘍大穿孔合并出血 3.彌漫性粘膜出血 三、器械： 各種類型金屬夾 靜脈曲張性消化道出血： 1.曲張靜脈套扎術(shù) 2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉 3.栓塞治療術(shù)： 組織粘合劑N-J基-腈基丙烯酸酯 消化道息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR) 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD) 粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療 一、適應(yīng)癥 1.對(duì)常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診 斷 2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來(lái)源于粘膜肌層和粘

11、 膜下層的腫瘤 二、操作方法： 1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法 2.透明帽法 3.套扎器法 4.分片切除法 一、主要適應(yīng)癥： 1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治 療 2.早期癌：局限于粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜 下層早期癌 3.粘膜下腫瘤 二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等 一、標(biāo)記 二、粘膜下注射 三、邊緣切開(kāi) 四、剝離 五、創(chuàng)面處理 常用方法： 1.直接法：對(duì)于瘤體根部較細(xì)者，可采用尼龍繩直 接套扎 2.透明帽法：對(duì)于根部基底較寬，病灶直徑1.3cm 者 3.雙通道內(nèi)鏡法 4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來(lái)源較 表淺的病灶 5

12、.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適用于直徑3cm的 較大病灶或來(lái)源于固有肌層的腫瘤 一、擴(kuò)張術(shù)： 1.概念： 強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴(kuò)張，使狹窄部一 處或幾處的黏膜撕裂，強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂 2.方法： 1）探條擴(kuò)張術(shù) 2）氣囊或水囊擴(kuò)張術(shù) 二、支架置放術(shù)： 利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴(kuò)張 一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù) 二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù) 三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù) 四、膽管結(jié)石取出術(shù) 五、膽汁引流術(shù) 1.鼻膽管外引流術(shù) 2.膽汁內(nèi)引流術(shù) 六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù) 一、NOTES的概念： 通過(guò)人體的自然腔道如口腔、肛門、尿道及陰道等置入 軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁 等到達(dá)腹膜腔，建立操作通道和氣腹，在內(nèi)鏡下完成各種腹 部外科手術(shù)。 二、優(yōu)點(diǎn)： 1.無(wú)腹壁損傷，體表無(wú)疤痕，無(wú)切口感染、切口疝等 2.減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生 3.減少了術(shù)中術(shù)后麻醉藥