胃鏡診斷胃癌漏、誤診208例分析

1、胃鏡診斷胃癌漏、誤診208例分析 摘要 目的：通過對我院近十年來的胃鏡診斷胃癌的漏診、誤診病例進(jìn)行回顧，總結(jié)與反思，以引起內(nèi)鏡醫(yī)生對胃鏡診斷胃癌漏診、誤診的高度重視，并能從失敗中吸取教訓(xùn)。方法：從我院近十年來胃鏡及病檢結(jié)果證實(shí)胃癌的1 868例中選出經(jīng)過漏、誤診后最終確診為胃癌者208例。分成兩部分：1組是在半月至3月內(nèi)經(jīng)胃鏡及病檢二次以上確診為胃癌者為誤診病例；2組經(jīng)胃鏡及病檢2次以上均未發(fā)現(xiàn)胃癌而經(jīng)外科術(shù)后組織病檢證實(shí)為胃癌者為漏診病例。對以上兩組病例分別就內(nèi)鏡診斷和病理診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類，試圖找出其共性。結(jié)果：誤診159例，誤診率為8.51%；漏診49例，漏診率為2.62%。結(jié)論：胃

2、鏡對胃癌診斷的漏、誤診與內(nèi)鏡醫(yī)生的責(zé)任心、操作水平、經(jīng)驗(yàn)、檢查手段等因素有關(guān)。如何降低漏、誤診率是我們每個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生所面臨的重大課題之一。 關(guān)鍵詞 誤診；漏診；胃癌 中圖分類號(hào) r735.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b 文章編號(hào)1673-7210（2008）10（b）-105-02 我院最近十年胃鏡檢查44 433例，胃鏡外觀形態(tài)診斷胃癌2 802例，鏡胃黏膜組織病檢證實(shí)為胃癌1 868例。其中，在半個(gè)月至3個(gè)月內(nèi)經(jīng)過胃鏡及胃黏膜病檢23次以上最后確診為胃癌159例，胃鏡及胃黏膜病檢23次以上均未發(fā)現(xiàn)胃癌而術(shù)后組織病檢證實(shí)為胃癌49例，共漏、誤診208例，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)道如下： 1 臨床資料 1.1 誤診病例

3、男112例，女47例，年齡1476歲，平均62歲。其中，經(jīng)過2次胃鏡及胃黏膜組織病檢確診為胃癌者134例，經(jīng)過3次者11例，4次者4例。 1.2 漏診病例 男28例，女21例，年齡2172歲，平均51歲。 2 結(jié)果 2.1 誤診病例統(tǒng)計(jì) 誤診病例統(tǒng)計(jì)見表1。 表1 誤診病例統(tǒng)計(jì) 2.2 漏診病例統(tǒng)計(jì) 漏診病例統(tǒng)計(jì)見表2。 表2 漏診病例統(tǒng)計(jì) 2.3 誤、漏診的病理診斷 誤、漏診的病理診斷見表3。 表3誤、漏診的病理診斷（例） 3 討論 胃鏡診斷胃癌的漏、誤診率是每個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生所面臨和不可忽視的問題。各地內(nèi)鏡醫(yī)生水平不一，漏、誤診率高低不一。我院誤診率為8.51%，漏診率為2.62%。形態(tài)學(xué)診斷以

4、誤診為胃潰瘍居多，病理類型以低分化腺癌居多。本人通過回顧性總結(jié)反思，引起漏、誤診可能有如下原因： 3.1 臨床醫(yī)生不重視，以致錯(cuò)過時(shí)機(jī)或未做胃鏡檢查 早期胃癌缺乏特異性或無明顯臨床表現(xiàn)，僅有上腹不適、厭食等，易誤診為一般胃病1；中晚期胃癌局部癥狀輕，全身癥狀重，轉(zhuǎn)移癥狀掩蓋了原發(fā)病的表現(xiàn)；醫(yī)生對年輕患者警惕性不高；胃潰瘍疼痛節(jié)律性遠(yuǎn)不如球部潰瘍規(guī)律，易把胃癌的臨床表現(xiàn)誤認(rèn)為是潰瘍病的表現(xiàn)。因此，對原有胃病患者在近期內(nèi)有胃痛、嘔吐、納差、黑便、貧血或近期癥狀加重不易緩解者應(yīng)警惕胃癌發(fā)生，應(yīng)首選胃鏡檢查。 3.2 內(nèi)鏡醫(yī)生的漏、誤診 首先，操作上的“盲區(qū)”漏診。胃鏡檢查最易發(fā)生漏診的是胃底及賁門部

5、，此部的腫瘤占胃癌的10%25%2。賁門下、胃底、小彎垂直部近賁門處及后壁所謂的胃高位病變處，需做“u”字形倒轉(zhuǎn)方可觀其全貌，操作不熟練或責(zé)任心不強(qiáng)易漏診。其次是黏膜活檢漏診。有關(guān)專家認(rèn)為胃潰瘍癌變率低（2%），其癌變不在潰瘍本身，即潰瘍不增加癌變危險(xiǎn)性，而在于潰瘍本身的伴隨病變（萎縮、腸化生及異型增生），故潰瘍活檢應(yīng)于潰瘍邊緣內(nèi)側(cè)夾取，否則易漏診。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，疑胃癌或潰瘍惡變而被胃黏膜病檢否認(rèn)占誤診的30.3%，可見胃黏膜活檢很重要。存在失誤可能是夾取組織層次不夠深或夾到壞死組織，取材位置不當(dāng)，范圍窄，活檢塊數(shù)不夠，胃鏡檢查前準(zhǔn)備不充分，胃內(nèi)有內(nèi)容物滯留而遮蓋了病灶，或使視野不清。第三，

6、內(nèi)鏡醫(yī)生主觀判斷的失誤。據(jù)報(bào)道在形態(tài)學(xué)為良性的病例中， 其組織學(xué)97.3%為良性病變， 2.7%為惡性3。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)胃癌的一般外觀形態(tài)特征及間接征象先作粗略判斷。但平坦型胃癌很難與胃炎糜爛灶區(qū)分開，潰瘍型胃癌很難與深大活動(dòng)性潰瘍區(qū)分開，除動(dòng)態(tài)觀察其蠕動(dòng)情況、邊緣、基底情況等間接征象外，主要靠活檢、刷檢及其他輔助手段。假象：根據(jù)早癌的生長周期“愈合潰瘍再愈合再潰瘍”規(guī)律，早癌處愈合時(shí)期趨于良性潰瘍，甚至與一般胃炎差不多，潰瘍面小，內(nèi)鏡下易誤診為良性潰瘍或糜爛，皮革胃早期在外觀形態(tài)上與胃炎相似，易誤診為一般胃炎4。操作上盲區(qū)多，所見潰瘍面不全面或憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷；內(nèi)鏡醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，尤其對臨床醫(yī)

7、生考慮為一般胃病者檢查不夠重視。 4 補(bǔ)救措施 4.1 提高對胃癌的警惕性 操作上不留盲區(qū)；活檢深層次多部位取材，可采用定點(diǎn)連續(xù)活檢、剝離活檢、穿刺吸引活檢等手法；凡是癌前病變或癌前狀態(tài)者常規(guī)活檢；發(fā)現(xiàn)病灶仔細(xì)觀察，辨別良、惡性。 4.2 活檢加刷細(xì)胞檢查可以提高早期胃癌的診斷率 文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用活檢染色的方法可以協(xié)助診斷，不論應(yīng)用何種染色方法， 早期胃癌的染色陽性率為80%， 最高達(dá)90%5。把刷檢、活檢、印檢列為胃鏡檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目。一般采用活檢前刷檢、活檢后標(biāo)本印檢。 4.3 定期隨訪 對潰瘍、隆起性病變、萎縮等癌前病變者建立隨訪制。對有腸化生、不典型增生等癌前病變者定期復(fù)查。 4.4 x線

8、消化道氣鋇雙重造影對早期癌檢出率高 x線消化道氣鋇雙重造影對早期癌檢出率高，可發(fā)現(xiàn)1 cm以內(nèi)的小胃癌，甚至5 mm以內(nèi)的的微小胃癌，有條件的可把該項(xiàng)檢查和胃鏡互為補(bǔ)充。 4.5 篩查 對癌前病變和癌前狀態(tài)者可測定cea、ldh、fsa、r-m球蛋白等作篩查。 4.6 超聲胃鏡的臨床應(yīng)用彌補(bǔ)了胃鏡檢查的不足 可發(fā)現(xiàn)潰爛、潰瘍、腫瘤的侵犯深度、層次，尤其對早期胃癌具有價(jià)值；確定胃黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)；判斷是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)近情況、與周圍組織的關(guān)系等。mancino等6進(jìn)行的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對79例患者進(jìn)行術(shù)前超聲胃鏡，與手術(shù)后進(jìn)行的組織病理分析比較，早期胃癌的符合率達(dá)到87.3%，進(jìn)展期

9、胃癌的符合率為91.1%6。 4.7 放大內(nèi)鏡 通過放大胃鏡對胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)即胃小凹、胃小區(qū)、胃溝的變化來判斷病變的良惡性、區(qū)分組織學(xué)類型以及判斷病變的深度和范圍。利用放大內(nèi)鏡能分辨出腫瘤的分化程度，分化好的黏膜一般顏色較紅而分化不好的多呈白色，這可能是由于在初期新生腫瘤血管不多的情況下，低分化腫瘤的癌細(xì)胞彌散浸潤損傷正常的血管，而早期高分化癌對正常血管的破壞則不明顯7，8。此外，染色放大胃鏡對胃黏膜的良惡性病變的判斷有著更高的準(zhǔn)確率。 參考文獻(xiàn) 1梁擴(kuò)寰.內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)修必讀m.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.285-288. 2張蔥康.77例賁門癌的內(nèi)鏡診斷j.內(nèi)鏡，1987，4(2)：58

10、. 3李益農(nóng), 陸星華. 消化內(nèi)鏡學(xué)m. 北京:科學(xué)出版社， 1995. 259-260. 4劉南植, 尹朝禮胃鏡形態(tài)學(xué)酷似良性隆起性病變的早期胃癌18例分析j.內(nèi)科急危重癥雜志, 2000, 6(1):20-21. 5程.早期胃癌的內(nèi)鏡診斷和治療j.臨床消化病雜志，2004，16(5)：238. 6mancino g, bozzetti f, schicchi a, et al. preoperative endoscopic ultra: sonography in patients with gastric cancerj.tumori，2000，86(2): 139-141. 7yao k， yao t， matsui t，et al.hemoglobin content in intramucosal gastric carcinoma as a marker of histologic differentiation：a clinical application of quantitative electronic endoscopyj.gastrointest endosc，2000， 52 (2): 241. 8tajiri h， mat suda k， fujis