輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進與醫(yī)療糾紛的防范

1、輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進與醫(yī)療糾紛的防范 摘要:目的分析輸血病歷中存在的問題，加強輸血病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。方法隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月20份，共720份。檢查輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評估及療效評價10個項目，計算缺陷率和合格率。針對存在的問題醫(yī)院進行了質(zhì)量管理干預(yù)，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。2012年為改進前，2013年為改進中，2014年為改進后。結(jié)果2012年115份輸血病歷存在不同缺陷，比率為47.9%，2013年78份輸血病歷缺陷率為32.5%，

2、2014年32份輸血病歷缺陷率為13.3%。結(jié)論定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查并進行管理干預(yù)，能有效提高輸血病歷質(zhì)量，提高醫(yī)、護輸血質(zhì)量，加強醫(yī)務(wù)人員對安全輸血相關(guān)法律法規(guī)的認識，確保輸血安全，避免醫(yī)療糾紛。 關(guān)鍵詞：輸血病歷；質(zhì)量分析；持續(xù)改進 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)作為一門重要的獨立學(xué)科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)救治中起到不可替代的作用輸血治療是臨床搶救生命的一種特殊手段，隨著社會的不斷不進步，人們的法律意識普遍增強，包括因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多。輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學(xué)的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此通過隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月

3、20份，共720份，分析輸血病歷中質(zhì)量管理中存在的問題，探討通過加強質(zhì)量管理，促進輸血管理規(guī)范化，提高臨床輸血安全，避免醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報告如下。 1資料與方法 1.1一般資料 隨機抽取2012年至2014年輸血歸檔病歷每月20份，共720份。 1.2方法 依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法4、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、云南省三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)等輸血相關(guān)政策性文件，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定輸血病歷檢查考核表對輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評估及療效評價10個項目進行檢查分析，并進行管

4、理干預(yù)。 1.2.1檢查內(nèi)容 病歷首頁：血型填寫、輸血記錄是否完善。 用血醫(yī)囑：醫(yī)囑時間、血液制品、數(shù)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況。 病程記錄：輸血指征、輸血品種、數(shù)量、輸注過程觀察、有無輸血不良反應(yīng)、輸血方式、輸血評價、輸血量與發(fā)血量是否一致。 護理記錄：是否記錄輸血起止時間、滴數(shù)、輸血不良反應(yīng)情況、輸血執(zhí)行是否雙簽名。 輸血治療知情同意書：書寫項目是否完整，患者基本信息是否正確，醫(yī)患雙方簽字是否規(guī)范，檢驗結(jié)果是否與報告單一致。 輸血（配血）報告單內(nèi)容是否完整，配血、復(fù)核、發(fā)血、取血、核對、執(zhí)行者簽名是否符合規(guī)范，輸血開始、結(jié)束時間是否符合要求。 輸血前檢測項目包括：血常規(guī)、乙肝兩對半、alt、梅毒、艾

5、滋病、丙肝抗體等項目檢查是否完善，檢測或采樣時間是否在輸血前。 術(shù)中輸血記錄出血量、輸入量、輸血血液品種、時間記錄是否完善。 輸血申請單：是否執(zhí)行輸血申請的分級管理制度及審核，大量用血審批情況。輸血不良反應(yīng)回報及處理記錄情況。 1.2.2持續(xù)改進措施 醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科依據(jù)相關(guān)輸血法律法規(guī)及輸血技術(shù)規(guī)范制定了本院輸血技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范了醫(yī)、護臨床用血，使醫(yī)院臨床用血工作有據(jù)可依，全院執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并對全院醫(yī)護人員進行培訓(xùn)及考核。2012年為改進前。 2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科加強對臨床用血監(jiān)管，每月抽查20份輸血病歷，對不合格病歷進行全院

6、公示，制定獎懲規(guī)定，并于年底對輸血病歷質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)并10份以上的醫(yī)生及護理團隊進行表彰。 輸血管理委員會充分發(fā)揮監(jiān)管作用，每年召開2次會議，在會議中對臨床用血進行分析、總結(jié)、討論，制定改進措施，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。 針對輸血治療知情同意書填寫項目不規(guī)范，輸血管理委員會進行了討論，規(guī)定取血時護士攜帶知情同意書，輸血科審核合格后再發(fā)血。 輸血科接受輸血申請單時進行審核：包括：填寫項目是否齊全、輸血前檢測項目是否完善，檢測或采血時間是否在輸血前，是否執(zhí)行輸血申請分級管理制度及審核制度。 針對醫(yī)院尚未啟用術(shù)中手麻系統(tǒng)，術(shù)中輸血記錄不規(guī)范，醫(yī)院制定了術(shù)中用血記錄表，規(guī)范術(shù)中輸血記錄。 制定了輸血科、臨床科

7、室、麻醉科的溝通制度，及時協(xié)調(diào)臨床用血。輸血科負責(zé)日常工作的協(xié)調(diào)、溝通及監(jiān)管，定期對用血工作進行分析總結(jié)。 1.31.3統(tǒng)計學(xué)分析 運用spss20.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計算資料采用率（%）表示，比較采用2檢驗，計量資料以均值標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，比較采用t檢驗，以p0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 720份輸血歸檔病歷，從12個項目進行分析，其中2012年缺陷病歷115份（47.92%），2013年缺陷病歷78份（32.5%），2014年缺陷病歷28份（11.67%）。醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血輸血病歷質(zhì)量明顯改進，效果明

8、顯，特別是輸血后評價、術(shù)中輸血記錄、輸血申請單。用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室。 3討論 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代治療手段，其重要性與風(fēng)險并存。病案是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，病歷質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平及管理水平，輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學(xué)的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)。我院輸血病歷質(zhì)量存在一些問題。2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，為了改進輸血病歷質(zhì)量，規(guī)范管理臨床用血，醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科及輸血管理委員會制定了適用于醫(yī)院的輸血技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)

9、程，內(nèi)容涵蓋輸血管理制度，各級各類人員職責(zé)、血液儲存、運送、發(fā)放、輸注、輸血文書書寫等操作規(guī)程，并由輸血科對全院進行每年2次培訓(xùn)和考核，輸血科每月隨機抽查20份輸血病歷，對檢查情況及時反饋給各臨床科室并在院周會上進行通報，醫(yī)務(wù)部、護理部對相應(yīng)人員進行處罰。輸血管理委員會每年召開2次會議，對醫(yī)院臨床用血情況進行分析總結(jié)，制定相應(yīng)對策，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。 我院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血病歷質(zhì)量明顯改進，效果明顯，特別是輸血后評價、術(shù)中輸血記錄、輸血申請單。用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室，這與科室重視、培訓(xùn)、考核力度有關(guān)

10、，通過多次培訓(xùn)、考核及檢查、處罰，臨床醫(yī)生合理用血水平提高，輸血過程規(guī)范，輸血文書書寫規(guī)范?？傊?，制定輸血病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范書寫輸血病歷，不僅是保障臨床輸血安全、同時也是保護患者、醫(yī)療單位和醫(yī)護人員合法權(quán)益的需要。定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查，針對存在的問題制定相應(yīng)整改措施，持續(xù)改進輸血質(zhì)量，對安全用血，防范和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有十分重要的現(xiàn)實意義。 參考文獻 1陳萍，姚健，劉紅，等.輸血科對臨床用血科室監(jiān)管模式的探討j.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：14-16. 2包建國，陳靖.淺析臨床輸血管理及規(guī)范輸血病歷書寫j.臨床血液學(xué)雜志，2016，29（4）：330-331. 3王國云，王俊

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