醫(yī)療質(zhì)量狀況總結(jié)分析

1、2012年度全面醫(yī)療質(zhì)量安全狀況總結(jié)與分析2012年是醫(yī)院等級復審及二甲創(chuàng)建準備年，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作主題，突出抓好“百日醫(yī)療安全專項整治活動”，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，基本完成“2012年度全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案”內(nèi)容，現(xiàn)將2012年度全面醫(yī)療質(zhì)量安全狀況總結(jié)分析如下。一、總體目標任務完成情況據(jù)統(tǒng)計2011年12月2012年11月，門診34496人次，急診1951人次，收治住院病人5572人次，比去年同期增加1020人次。其中骨科3553人次，比去年同期增加684人次，外科952人次，比去年同期增加92人次，綜合科1072人次，比去年同期增加282人次。各種手術3871臺

2、次，比去年同期增加686臺次。其中骨科2419臺次，比去年同期增加398臺次，外科226臺次，比去年同期增加8臺次。手外科1189臺次，比去年同期增加291臺次，五官科37臺次，比去年同期減少11臺次。針灸理療科完成門診理療10080人次，住院患者康復理療6480人次，其中中藥熏蒸2160次。檢驗科完成全血圖12000人，比去年減少73人，血凝4000人，比去年增加96人，完成肝功、腎功、血糖、血脂、尿酸、兩對半、尿常規(guī)等共18400人，（其中兩對半2600人，尿常規(guī)5500人），懸浮紅細胞994u,冰凍血漿37350ml，無工作差錯。放射科完成了cr檢查20000人次，比去年減少1000人次

3、，同時開展了iup等臨床特檢工作。作ct9980人次，比去年增加920人次，作mri1600人次，比去年增加780人次。功能科全年作心電圖5382人次，比去年同期增加825人次，b超6186人次，比去年同期增加879人次，彩超4510人次，比去年同期增加1031人次。據(jù)不完全統(tǒng)計，床位平均周轉(zhuǎn)次數(shù)22.3次/年，平均住院日15.1天，病床使用率100%，中醫(yī)治療率80%以上，中藥飲片和中成藥使用率60%，門診中醫(yī)治療率90%以上，住院中醫(yī)治療率80%，中藥飲片和中成藥使用率75%，中醫(yī)護理操作1.22萬人次，中醫(yī)藥換藥5000余人次。截止2012年12月，全年共發(fā)生醫(yī)療投訴7起，除1起無由上訪

4、遺留處置未終結(jié)、1起啟動醫(yī)療事故技術鑒定外，其余5起均在公平、合理、合法的情況下處置終結(jié)，其中2起為2011年生的醫(yī)療糾紛均通過訴訟處置，醫(yī)療糾紛發(fā)生率占住院人次0.9，無因醫(yī)療投訴引發(fā)群體性事件。2012年度醫(yī)藥護技人員在公開刊物上發(fā)表學術論文3篇，對開展的項目進行了清理，繼續(xù)開展新技術、新項目9項，其中中醫(yī)適宜技術5項。與金域檢驗中心合作，開展病理檢驗項目外送檢測。二、醫(yī)療質(zhì)量考評、總結(jié)反饋與持續(xù)改進以中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）、四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準（試行）、二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（征求意見稿）等4個文件內(nèi)容、“醫(yī)院管理年活動方案”、“三好一滿意活動方案”、“病人安全目標”和

5、國家、省、市醫(yī)政管理部門2012年度醫(yī)政管理工作要點等為質(zhì)量管理方向，結(jié)合醫(yī)院等級復審與二甲創(chuàng)建要求，制定有2012年度全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案、關于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的通知等，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理院長負責制，建立健全院科分級管理架構(gòu)，充分發(fā)揮了“決策層指揮協(xié)調(diào)層質(zhì)量控制層科室層操作層”五層質(zhì)量控制架構(gòu)作用，嚴格執(zhí)行“決策執(zhí)行反饋修正”制度和“pdca”質(zhì)控方法，科室主任對本科室醫(yī)療質(zhì)量全面負責，各職能科（部）室認真履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，對醫(yī)療活動實施全面、全程、全員質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。全年召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議4次，開展了為

6、期3月的“百日醫(yī)療安全專項整治活動”，對運行病歷、處方、圍手術期病人安全管理、核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況、臨床輸血質(zhì)量、手術安全核查、抗生素使用、醫(yī)療質(zhì)量管理登記本等集中檢查12次，開展醫(yī)療安全全員培訓4期，進行醫(yī)療質(zhì)量綜合評價考核12次（見附表13），制定醫(yī)療質(zhì)量信息簡報12期，召開由院長主持評價醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施和回顧性醫(yī)療糾紛研究會議4次。三、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揚情況遵照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知要求，以醫(yī)院等級復審及創(chuàng)建為契機，規(guī)范各科建設與管理，嚴格科室命名，對骨科進行二級分科（正骨科、筋

7、傷科、脊柱、創(chuàng)傷科、關節(jié)、骨病）。進一步加強市級重點中醫(yī)專科骨傷科、針灸推拿康復醫(yī)學科建設，把中醫(yī)外科列入市級重點中醫(yī)專科建設項目，骨傷科、針灸推拿康復醫(yī)學科列入省級重點中醫(yī)?？平ㄔO項目。修訂骨傷科、針灸推拿康復醫(yī)學科中醫(yī)特色病種診療常規(guī)并運用23種，對8個常見病種和優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案結(jié)合臨床實際進行修訂、實施，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。開展了5個中醫(yī)臨床路徑管理工作。院內(nèi)制劑“活血散”、“接骨散”等中藥散劑、搽劑骨傷門診使用率100%，上肢骨折、關節(jié)脫位門診手法整復外固定率100%，針灸推拿康復科門診患者100%使用中醫(yī)藥技術，中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢在門診絕對突出。省名中醫(yī)唐錫明主任中醫(yī)師對

8、“唐氏中醫(yī)正骨術”及其骨傷科中藥協(xié)定處方進行修編。在不斷加強和完善中醫(yī)藥醫(yī)療服務的基礎上，重視發(fā)展西醫(yī)技術，堅持“中醫(yī)特色突出，西醫(yī)功能全面”的“大?？菩【C合”發(fā)展路子，進一步提高醫(yī)院的綜合服務功能。醫(yī)院通過突出中醫(yī)藥特色和重點中醫(yī)?？频慕ㄔO，中醫(yī)入出院診斷符合率95%，中醫(yī)疾病診斷準確率95%，辨證論治優(yōu)良率90%，中成藥辨證使用率90%，病房中醫(yī)治療率80%，急診應用中醫(yī)診療技術3項，開展中醫(yī)診療技術項目數(shù)22種，門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%，門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%，采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%，門診中醫(yī)治療率90%

9、以上，門診中藥飲片和中成藥使用率75%，中醫(yī)護理操作1.22萬人次，中醫(yī)藥換藥5000余人次。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全取得的主要成績（一）、依法治院，依法行醫(yī)全院開展診療項目全部與診療許可一致。未發(fā)布醫(yī)療廣告。執(zhí)業(yè)(執(zhí)業(yè)助理)醫(yī)師全部依法執(zhí)業(yè)注冊，在執(zhí)業(yè)地點、注冊范圍內(nèi)依法執(zhí)業(yè)，無使用非衛(wèi)生技術人員。大型醫(yī)用設備（ct/mri）取得大型設備配置許可證。醫(yī)療廢物由市衛(wèi)生局指定單位和人員進行收集集中處置。嚴格執(zhí)行臨床輸血管理該規(guī)定，無違法使用血液及血液制品。依法進購藥品、醫(yī)用器材、檢驗試劑、醫(yī)用衛(wèi)材等，生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)審查備案備查。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系基本形成，管理與控制基本形成長效。院科分

10、級管理清晰，“決策層指揮協(xié)調(diào)層質(zhì)量控制層科室層操作層”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系已形成，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一人明確，科室設立有質(zhì)量控制小組，有兼職人員負責全面醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，“決策執(zhí)行反饋修正” 醫(yī)療質(zhì)量管理與控基本形成長效，考核與評價細則、措施具體。（三）、醫(yī)患、醫(yī)護溝通意識逐步形成，醫(yī)患互動局面逐步形成?；颊呒捌浼覍倭私饣颊吣壳暗牟∏?，簽署有知情同意書或?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣?、手術同意書等，患者和家屬基本了解診療方案，有檢查與檢查結(jié)果、治療方案、用藥等的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療觀察或者治療時間和出現(xiàn)重大病情變化等的溝通記錄。

11、有對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等的解釋記錄，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立了專職陪護人員。有疾病的診斷和治療結(jié)果、門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用、病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法、需要復查的檢查項目等在出院證和自動出院責任書上載明的出院前溝通。開展了出院病人隨訪工作，把醫(yī)患溝通工作延續(xù)到院外。有疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等門診患者的溝通。有落實醫(yī)療行為是否及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛等，通過科內(nèi)醫(yī)護朝會、討論和科主任和護士長、主管醫(yī)師與責任護士隨時

12、溝通的醫(yī)護溝通。（四）防范醫(yī)療和非醫(yī)療因素引發(fā)醫(yī)療糾紛措施明確，醫(yī)療糾紛處置及時。醫(yī)院制定了一系列醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度、醫(yī)療事故防范和處置預案、醫(yī)療糾紛群體性事件處置預案、醫(yī)療不良事件報告制度及醫(yī)療與非醫(yī)療突發(fā)事件（含突發(fā)公共衛(wèi)生事件）應急預案等管理制度、措施。嚴格執(zhí)行院科分級管理，定期與不定期質(zhì)量交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題，即時整改。嚴格執(zhí)行24小醫(yī)生值班與交接班制度，各科室實行了三線醫(yī)師排班，部分科室還執(zhí)行彈性排班，保證了醫(yī)療工作的連續(xù)性。有院內(nèi)業(yè)務、安全、法律法規(guī)知識培訓學習。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信?；咀龅健昂侠頇z查、合理用藥、合理治療”。水電氣、醫(yī)用設備、救護設施、急救綠色

13、通道專門部門、專職人員專門管理。后勤服務基本能滿足臨床需要。醫(yī)療糾紛處置及時有效，患者滿意度好。（五）核心醫(yī)療制度執(zhí)行基本到位，基本能夠嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理操作規(guī)范常規(guī)。五、存在的問題及原因分析（一）醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問題1、核心制度落實不到位。醫(yī)院每周及隨時的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。如檢查中發(fā)現(xiàn)危重、疑難患者，而沒有很好的執(zhí)行討論制度、知情同意告知；死亡病例，死亡討論未及時舉行；醫(yī)療糾紛未及時總結(jié)分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓不及時；病情評估不準確；會診制度執(zhí)行不力，對于會診對象、會診時間、會診條件把握不準，錯失最佳會診時間；病歷書寫制度執(zhí)行不嚴，不能按

14、時完成運行與歸檔病歷。2、服務及工作態(tài)度問題。在例行檢查中發(fā)現(xiàn)個別患者對醫(yī)護人員、服務人員服務態(tài)度不滿意，主要突出科室為窗口部門，集中反映問題在于醫(yī)保報銷不暢、費用不透明、言語生硬、價格爭論、主管醫(yī)護人員不知曉、醫(yī)院辦事手續(xù)復雜等等。3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有嚴格按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法的要求認真完成病歷和書寫處方。如字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認、術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等等，處方缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等。4、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作未能形成長效。部分科室工作臺賬記錄不全或不延續(xù)，質(zhì)控工作開展不記

15、錄、不反饋、不報告，科室政治思想教育工作未開展，醫(yī)院文件、規(guī)章制度不傳達、不學習。（二）存在問題而引起糾紛原因1、工作責任心不強，工作態(tài)度偏差。表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載；對危重、疑難、診斷不明的患者病情掌握不清楚，治療、搶救時機不佳，應急能力不強等。解釋工作不細致、不耐煩，工作態(tài)度不端正，沒有主動服務意識。2、病情判斷不準確，疾病預后估計不充分。醫(yī)護人員?？浦R雄厚，?？萍膊〔∏樵u估住準確，就重避輕意識突出，對非?？萍膊〉陌l(fā)生、發(fā)展過程認識不足，處理措施未跟上，對于?？坪头菍？萍膊?/p>

16、愈后估計不充分，樂觀判斷愈后造成患者及家屬等思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認識上差異。主要表現(xiàn)在對疾病的診治上患方期望值高，同時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產(chǎn)生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度。表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度或執(zhí)行流于形式。5、服務態(tài)度差。表現(xiàn)為服務態(tài)度生冷

17、硬頂，突出于窗口服務人員不能嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員行為規(guī)范，成為投訴高發(fā)部門。6.醫(yī)患溝通缺位。醫(yī)患溝通過多停留于醫(yī)護單方面，溝通形式主要以口頭為主，缺乏及時性、系統(tǒng)性、連貫性，無溝通書面記錄，無患者或家屬關于溝通內(nèi)容的確認記錄與書面證據(jù)。忽略患者知情同意權，存在醫(yī)護人員主管代為患者決策現(xiàn)象。7、依法行醫(yī)意識淡薄。個別醫(yī)護人員、個別科室對醫(yī)療機構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、病歷管理規(guī)定、侵權責任法等法律法規(guī)不知曉、不學習、不執(zhí)行，按照慣例、習慣行醫(yī)，沒有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識。六、醫(yī)療質(zhì)量與安全問題整改措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中的頭等大事。由于嚴峻醫(yī)療安全形勢和侵權責任法的實施和一些醫(yī)務人員的安全意識未能與時俱進，法制觀念淡薄等成為引發(fā)爭議的主要問題，特就醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題提出如下整改措施。1、加強領導，改變觀念，依法治院，科學管理。2、重申院科分級管理負責制，院長、科主任分別是醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一人，嚴格執(zhí)行“決策層指揮協(xié)調(diào)層質(zhì)量控制層科室層操作層”五層醫(yī)療質(zhì)量控制體系與“決策執(zhí)行反饋修正”制度和“pdca”質(zhì)控方法。各層級務必做好全面醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。3、嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療制度，嚴格執(zhí)行請示匯報制度等。4、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。5、認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅