《中國(guó)炎癥性腸病消化內(nèi)鏡診療共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改237.中國(guó)炎癥性腸病消化內(nèi)鏡診療共識(shí)（2020）要點(diǎn)炎癥性腸病(IBD)，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，是一種主要累及胃腸道的慢性、非特異性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病。消化內(nèi)鏡是IBD診斷和治療不可或缺的基本診療方法和技術(shù)。具體的消化內(nèi)鏡診療方案必須基于每一位患者的具體病情制定，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和個(gè)體化的高度統(tǒng)一。一、任何不明原因的慢性腹痛、腹瀉患者，尤其是伴有發(fā)熱、消瘦、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及肛瘺的青少年和兒童，為明確診斷和鑒別診斷，都應(yīng)該及時(shí)行消化內(nèi)鏡檢查。二、消化內(nèi)鏡在IBD檢查和治療中具有重要作用，但是，消化內(nèi)鏡檢查和治療及其術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是有風(fēng)險(xiǎn)的。應(yīng)在

2、充分評(píng)估消化內(nèi)鏡檢查和治療指征(包括適應(yīng)證和禁忌證)基礎(chǔ)上安全、有效、及時(shí)地實(shí)施消化內(nèi)鏡檢查和治療。三、疑診IBD患者在實(shí)施消化內(nèi)鏡檢查和治療及其術(shù)前腸道準(zhǔn)備前，若臨床表現(xiàn)提示可能存在腸道狹窄或穿透性病變，應(yīng)常規(guī)通過(guò)腹部立位平片或者腹部CT等影像學(xué)檢查評(píng)估確認(rèn)是否有腸道狹窄和穿透性病變等消化內(nèi)鏡檢查禁忌證。若有腸梗阻和/或腸穿孔，或者充分評(píng)估后消化內(nèi)鏡檢查可能弊大于利，則應(yīng)推遲消化內(nèi)鏡尤其是結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查，可以CT或MRI等影像學(xué)檢查代替消化內(nèi)鏡檢查。四、為確保消化內(nèi)鏡檢查和治療的安全性和規(guī)范性，原則上應(yīng)該由在消化內(nèi)鏡診療和IBD診療兩方面均具有豐富理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施I

3、BD患者的消化內(nèi)鏡檢查和治療。五、由于CD可累及從口腔到肛門(mén)的全消化道任何部位，疑診CD時(shí)，除非有禁忌證，原則上應(yīng)進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查，包括結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡及胃鏡檢查。六、雖然UC主要累及直腸及結(jié)腸，但是，部分UC可有跳躍性闌尾內(nèi)口周?chē)装Y、回盲瓣炎癥和倒灌性回腸炎，同時(shí)，部分CD患者也有類(lèi)似UC的結(jié)直腸炎癥，因此，為了明確診斷和鑒別診斷以及全面評(píng)估病情，疑診UC患者，尤其是結(jié)腸鏡所見(jiàn)腸道病變不典型時(shí)，也應(yīng)接受全消化道內(nèi)鏡檢查，包括結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡及胃鏡檢查。七、在評(píng)估IBD療效時(shí)，主要依據(jù)既往消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查所見(jiàn)病變部位和患者對(duì)治療的臨床應(yīng)答情況，酌情選擇結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡

4、或胃鏡檢查，不必進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查。八、在IBD病情復(fù)發(fā)時(shí)，除了參考既往消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查所見(jiàn)的病變部位外，主要依據(jù)當(dāng)前病情，酌情選擇結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡及胃鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查。九、在IBD病情隨訪和腸道癌變監(jiān)測(cè)時(shí)，除了參考既往消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查所見(jiàn)的病變部位外，還要參考IBD病程長(zhǎng)短以及是否并發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎，在合理的時(shí)段和間隔期酌情選擇結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡及胃鏡檢查。十、IBD患者結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查前原則上應(yīng)進(jìn)行腸道清潔。但是，如果患者一般情況較差、腸道病變嚴(yán)重，可在清潔灌腸后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。必要時(shí)，可不經(jīng)過(guò)任何腸道準(zhǔn)備直接進(jìn)行急診結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)

5、鏡深度視患者病情和腸道清潔情況而定，如果風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，可僅達(dá)直腸或乙狀結(jié)腸，了解腸道基本病變即可。十一、IBD患者消化內(nèi)鏡檢查前常用的腸道清潔劑為聚乙二醇制劑，效果較好，副作用較少，可根據(jù)患者病情酌情選擇2L法或4L法。若腸道準(zhǔn)備時(shí)出現(xiàn)明顯腹痛，而且呈逐漸加重趨勢(shì)，宜暫停腸道準(zhǔn)備，并立即行腹部立位平片或腹部CT等影像學(xué)檢查，了解有無(wú)腸梗阻或腸穿孔等急腹癥。若無(wú)腸梗阻或腸穿孔，可以更慢的速度繼續(xù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并密切觀察病情變化。若誘發(fā)或加重腸梗阻和/或腸穿孔，應(yīng)基于多學(xué)科協(xié)作妥善處理。部分患者可采用復(fù)方匹可硫酸鈉進(jìn)行腸道清潔，其優(yōu)點(diǎn)是只需要300mL溫水溶解，可分兩次口服，患者耐受性好，腸道清

6、潔度也不差于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。西甲硅油等消泡劑有助于提升腸道清潔質(zhì)量，可酌情使用。十二、為了避免多次腸道準(zhǔn)備，若患者病情需要而且病情允許時(shí)，可在一次腸道清潔后，按膠囊內(nèi)鏡、胃鏡和結(jié)腸鏡順序一次性完成消化內(nèi)鏡檢查。但是，結(jié)腸鏡檢查時(shí)活檢可引起下消化道黏膜潰瘍出血，會(huì)影響膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果。十三、可通過(guò)結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡和胃鏡檢查分別了解IBD患者下消化道、中消化道和上消化道潰瘍性病變、增生性病變、狹窄性病變和穿透性病變。由于小腸鏡能夠通過(guò)染色、放大和超聲檢查對(duì)小腸黏膜病灶進(jìn)行更仔細(xì)的觀察，能夠?qū)π∧c病變進(jìn)行黏膜活檢及病理學(xué)檢查，對(duì)于小腸潰瘍性病變的診斷和鑒別診斷，小腸鏡檢查較膠囊內(nèi)鏡檢查

7、更有價(jià)值，宜優(yōu)先選擇小腸鏡檢查。但是，小腸鏡檢查較膠囊內(nèi)鏡檢查操作更復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)更大、費(fèi)用更高。十四、IBD患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，結(jié)腸鏡原則上應(yīng)該常規(guī)深入回腸末端。但是，如果患者一般情況較差、腸道病變嚴(yán)重、進(jìn)鏡難度較大，不強(qiáng)求完成全結(jié)腸及回腸末端檢查，進(jìn)鏡深度適可而止，以免引起腸穿孔等并發(fā)癥。十五、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡等檢查能夠更好地顯示消化道病變部位黏膜表面顯微病變特征和黏膜層血管病變特征，有助于IBD的診斷、鑒別診斷、病情隨訪和腸道癌變監(jiān)測(cè)。十六、超聲內(nèi)鏡能夠顯示消化道管壁全層以及管壁外網(wǎng)膜、系膜和淋巴結(jié)聲像學(xué)特征，對(duì)消化道潰瘍性病變(尤其是局限性或孤立的潰瘍性病灶)具有重要的診斷和

8、鑒別診斷價(jià)值。此外，超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)IBD相關(guān)的消化道狹窄和穿透性病變的診斷也有一定的幫助。十七、CD典型的內(nèi)鏡特征是消化道節(jié)段性病變和縱行潰瘍，也可為局限性或者孤立性潰瘍性病變，可見(jiàn)狹窄或者穿透性病變，病變?cè)缙诳杀憩F(xiàn)為阿弗他樣潰瘍，病變反復(fù)發(fā)作時(shí)殘留腸道黏膜可呈鋪路石樣改變，愈合期病變腸道可有炎性息肉和潰瘍疤痕。超聲內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)病變處消化道管壁全層增厚，以黏膜層及黏膜下層增厚較明顯，黏膜下層回聲多有減低，管壁各層層次可見(jiàn)。十八、UC典型的內(nèi)鏡特征是從鄰近肛門(mén)的直腸開(kāi)始并且逐漸向近端直腸及結(jié)腸蔓延的連續(xù)性、彌漫性、潰瘍性病變，病程早期或局部治療后直腸黏膜病變較輕或大致正常，可有跳躍性闌尾內(nèi)口周?chē)?/p>

9、炎癥、回盲瓣炎癥和倒灌性回腸炎。色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡檢查時(shí)可見(jiàn)病變腸道黏膜隱窩改變，部分呈珊瑚樣改變，部分早期初發(fā)UC的直腸黏膜可呈絨毛樣改變。超聲內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)病變累及直腸及結(jié)腸黏膜及黏膜下層，多以黏膜層為主，嚴(yán)重時(shí)也可累及黏膜下層甚至管壁全層，管壁各層層次可見(jiàn)。十九、若無(wú)禁忌證，IBD患者行結(jié)腸鏡、小腸鏡和胃鏡檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)對(duì)消化道病變黏膜進(jìn)行活檢。既往主張多部位、多塊隨機(jī)活檢。目前主張?jiān)谏貎?nèi)鏡和放大內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)消化道病變黏膜進(jìn)行靶向活檢。隨機(jī)活檢和靶向活檢各有優(yōu)缺點(diǎn)，宜酌情取舍。相對(duì)而言，手術(shù)切除標(biāo)本較消化內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果具有更好的診斷價(jià)值。二十、為了更好地對(duì)IBD進(jìn)行診斷和鑒別

10、診斷以及監(jiān)測(cè)IBD繼發(fā)的消化道感染性疾病和腸道癌變，消化道黏膜活檢標(biāo)本除了常規(guī)病理檢查外，有時(shí)還需要行免疫組織化學(xué)染色、病原學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查以及特殊染色(如剛果紅染色)等檢查。二十一、IBD患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查前除了必須確認(rèn)有適應(yīng)證外，還必須通過(guò)腹部立位平片或腹部CT等影像學(xué)檢查排除消化道狹窄或穿透性病變等禁忌證，尤其是排除消化道梗阻或穿孔，以免膠囊誘發(fā)或加重消化道梗阻，或者膠囊通過(guò)消化道穿孔誤入胸腔、腹腔、盆腔以及膀胱等空腔臟器。二十二、膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊通常在72h內(nèi)隨大便排出，超出2周未排出稱(chēng)為膠囊滯留。由于CD常并發(fā)腸道狹窄或者穿透性病變，CD患者膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊滯留并不少見(jiàn)。

11、由于膠囊內(nèi)含金屬成分，通過(guò)腹部平片或腹部CT等檢查即可清晰、準(zhǔn)確地顯示膠囊是否滯留、滯留的位置以及是否引起了腸梗阻和/或腸穿孔。二十三、確認(rèn)IBD患者膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊滯留時(shí)，如果膠囊沒(méi)有誘發(fā)或加重腸梗阻和/或腸穿孔，可以嚴(yán)密觀察，不必緊急處理；如果膠囊誘發(fā)或加重腸梗阻和/或腸穿孔，或者膠囊通過(guò)消化道穿孔誤入胸腔、腹腔、盆腔以及膀胱，宜在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上充分評(píng)估IBD患者病情，在確認(rèn)有治療指征并進(jìn)行充分準(zhǔn)備后，酌情選擇消化內(nèi)鏡、腔鏡或外科手術(shù)治療取出膠囊。二十四、IBD患者膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)，滯留的膠囊通常位于病變較嚴(yán)重部位。由于膠囊內(nèi)含有金屬成分，CT或MRI檢查時(shí)會(huì)在膠囊滯留部位產(chǎn)生直徑約35

12、cm光斑，干擾后續(xù)CT或MRI檢查結(jié)果。因此，為了規(guī)避膠囊滯留以及膠囊滯留對(duì)CT或MRI檢查結(jié)果的干擾，宜先行CTE、MRE或盆腔MRI這類(lèi)影像學(xué)檢查，再酌情決定是否行膠囊內(nèi)鏡檢查。二十五、CD消化道病變比較復(fù)雜，一部分患者以消化道黏膜層病變?yōu)橹?，另外一部分患者以消化道管壁和管壁外的網(wǎng)膜、系膜為主，而消化內(nèi)鏡檢查主要在于了解消化道黏膜層病變，CTE或MRE等影像學(xué)檢查主要在于了解消化道管壁和管壁外的網(wǎng)膜、系膜和淋巴結(jié)病變，因此，不能因?yàn)橄瘍?nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常就否認(rèn)消化道病變，兩者是互相補(bǔ)充，不能夠互相替代，對(duì)于IBD的診斷和鑒別診斷都是必要的。二十六、消化內(nèi)鏡檢查對(duì)IBD療效評(píng)估和疾

13、病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)具有重要作用。通過(guò)消化內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查能夠了解IBD經(jīng)過(guò)治療后消化道潰瘍是否達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜潰瘍愈合(內(nèi)鏡緩解)及黏膜炎癥是否完全消退(組織學(xué)緩解)。目前對(duì)IBD治療后應(yīng)答良好的基本標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡緩解，較高的標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)緩解，更高的標(biāo)準(zhǔn)是功能緩解。由于消化內(nèi)鏡檢查時(shí)鉗取的黏膜活檢標(biāo)本有局限性，尚不足以評(píng)估消化道管壁全層炎癥消退情況。二十七、消化內(nèi)鏡對(duì)于IBD并發(fā)的狹窄性病變、穿透性病變、膿腫、消化道大出血以及消化道癌變具有一定的治療作用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，并充分權(quán)衡利弊，避免在活動(dòng)期尤其是炎癥明顯甚至嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。二十八、IBD并發(fā)消化道梗阻時(shí)，如果IBD

14、處于活動(dòng)期，尤其是消化道炎癥明顯甚至嚴(yán)重時(shí)，不宜行內(nèi)鏡下擴(kuò)張或切開(kāi)來(lái)解除腸梗阻，可酌情選擇內(nèi)鏡下置入可回收覆膜支架或?qū)Ч芫徑饽c梗阻，如果消化內(nèi)鏡治療不成功或者風(fēng)險(xiǎn)太大，可基于多學(xué)科協(xié)作選擇外科手術(shù)治療解除腸梗阻，而且應(yīng)該優(yōu)先考慮一期造口、二期甚至三期吻合；如果IBD處于緩解期，或者雖然處于活動(dòng)期，但消化道炎癥得到明顯控制時(shí)，則可行內(nèi)鏡下治療，包括擴(kuò)張、切開(kāi)以及支架置入等。IBD并發(fā)的炎癥性狹窄導(dǎo)致的消化道梗阻可通過(guò)內(nèi)科治療解除，不必行內(nèi)鏡下治療或者手術(shù)治療。二十九、IBD并發(fā)急性消化道穿孔并導(dǎo)致明顯感染時(shí)，或者消化內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)急性穿孔時(shí)，如果IBD處于活動(dòng)期，尤其是消化道炎癥明顯甚至嚴(yán)重時(shí)，

15、不宜行內(nèi)鏡下治療閉合穿孔，宜行急診外科手術(shù)治療，為避免出現(xiàn)吻合口瘺，不宜行一期吻合，宜行一期造口、二期甚至三期吻合；如果IBD處于緩解期，或者雖然處于活動(dòng)期，但消化道炎癥得到明顯控制時(shí)，如果病情允許，則可選擇內(nèi)鏡治療，包括鈦夾縫合、OTSC夾閉或圈套結(jié)扎。三十、IBD并發(fā)消化道大出血時(shí)，如果IBD處于活動(dòng)期，尤其是消化道炎癥明顯甚至嚴(yán)重時(shí)，在積極的綜合性治療的同時(shí)，可考慮行內(nèi)鏡下注射含去甲腎上腺素高滲鹽水止血或高頻電凝止血，不宜行止血夾止血，因?yàn)槌鲅罴捌溧徑拦鼙诖嗳?，難以支撐止血夾鉗夾，若貿(mào)然行止血夾止血，不僅無(wú)法有效止血，反而會(huì)進(jìn)一步加重出血甚至誘發(fā)消化道穿孔；如果IBD處于緩解期，

16、或者雖然處于活動(dòng)期，但消化道炎癥得到明顯控制，則可行止血夾鉗夾止血。如果消化內(nèi)鏡下無(wú)法有效止血，可酌情選擇DSA或者外科手術(shù)治療止血。三十一、IBD并發(fā)消化道胸腔、腹腔、盆腔及肛周膿腫時(shí)，若膿腫直徑大于2cm，膿腫緊鄰消化道而且便于超聲內(nèi)鏡操作，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證并進(jìn)行充分準(zhǔn)備后，可在有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用直視型超聲內(nèi)鏡行內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流或切開(kāi)引流。若充分評(píng)估提示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膿腫穿刺引流或切開(kāi)引流難度較大，或者可能弊大于利，則應(yīng)選擇超聲或CT引導(dǎo)下的膿腫穿刺引流或切開(kāi)引流。三十二、IBD并發(fā)的炎性息肉原則上不需要內(nèi)鏡治療。但如果息肉較大且繼發(fā)明顯出血甚至消化道大出血，或者引起

17、消化道狹窄甚至梗阻時(shí)，則宜在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證并進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在IBD緩解期，或者雖然在活動(dòng)期，但炎癥得到明顯控制時(shí)，擇期行內(nèi)鏡下切除息肉。三十三、IBD并發(fā)腸道黏膜異型增生依據(jù)病變形態(tài)分為息肉樣、非息肉樣、內(nèi)鏡不可見(jiàn)病變，依據(jù)異型程度分為不確定型、低級(jí)別、高級(jí)別。對(duì)于不確定型異型增生，宜進(jìn)一步檢查確認(rèn)。對(duì)于任何形態(tài)的低級(jí)別異型增生，有消化內(nèi)鏡治療指征時(shí)，原則上應(yīng)該行消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)完整切除病灶，并依據(jù)消化內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果酌情考慮后續(xù)的治療、監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于息肉樣高級(jí)別異型增生，有內(nèi)鏡治療指征時(shí)，可選擇內(nèi)鏡下ESD完整切除病灶，并應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡切除標(biāo)本的詳細(xì)病理學(xué)

18、檢查結(jié)果酌情考慮是否需要追加外科手術(shù)治療以及后續(xù)的治療、監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于部分孤立性非息肉樣高級(jí)別異型增生，如果沒(méi)有其它腸段非息肉樣病變及不可見(jiàn)異型增生，有消化內(nèi)鏡治療指征時(shí)，可行內(nèi)鏡下ESD完整切除病灶，術(shù)后應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果擇期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪和監(jiān)測(cè)。行ESD患者再發(fā)生腸道黏膜異型增生的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，因此，推薦ESD后36個(gè)月內(nèi)采用染色內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，如無(wú)異常，可每年監(jiān)測(cè)。多發(fā)非息肉樣高級(jí)別異型增生和內(nèi)鏡不可見(jiàn)高級(jí)別異型增生，若經(jīng)過(guò)充分評(píng)估后有手術(shù)指征，宜行外科手術(shù)治療，酌情選擇病變腸段切除或大腸次全切除，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果擇期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪和監(jiān)測(cè)。鑒于IBD并發(fā)的腸道癌變具有多中心性、進(jìn)展較快、預(yù)后較差的特點(diǎn)，而且還可能與后續(xù)IBD治療有沖突，原則上內(nèi)鏡治療適應(yīng)證宜從嚴(yán)掌握，外科手術(shù)治療適應(yīng)證宜從寬掌握。三十四、妊娠期IBD患者行結(jié)腸鏡和胃鏡檢查是相對(duì)安全的，但考慮到對(duì)胎兒潛在的不良影響，如非必要，妊娠期前3個(gè)月及后3個(gè)月不宜行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。由于膠囊內(nèi)鏡和磁控膠囊內(nèi)鏡可能對(duì)胎兒有潛在的不良影響，妊娠期IBD患者應(yīng)該避免行膠囊內(nèi)鏡和磁控膠囊內(nèi)鏡檢查。三十五、兒