《特納綜合征診治專家共識》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改101.特納綜合征診治專家共識（2018）要點(diǎn)特納綜合征(Turnersyndrome,TS)是最常見的染色體異常疾病之一,也是人類唯一能生存的單體綜合征。TS典型臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育不全、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、軀體畸形、不能生育等,還可伴發(fā)一系列內(nèi)分泌異常如糖代謝紊亂、甲狀腺疾病等。TS臨床表型多樣,涉及多個(gè)學(xué)科。定義TS又稱先天性卵巢發(fā)育不良綜合征,由美國醫(yī)師Turner在1938年首次描述,由全部或者部分體細(xì)胞中的一條X染色體完全或者部分缺失所致,患者卵巢被條索狀纖維組織所取代,雌激素分泌不足,導(dǎo)致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經(jīng),此外還有身材矮小、內(nèi)分泌異常及

2、軀體畸形等多種臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)尚缺乏。病因?qū)WTS的發(fā)生是由于在細(xì)胞減數(shù)分裂或有絲分裂時(shí),完全或部分丟失1條X染色體,不同時(shí)期產(chǎn)生的染色體異常所產(chǎn)生的遺傳效應(yīng)不盡相同,臨床表現(xiàn)主要取決于遺傳物質(zhì)的丟失量。TS患者常伴發(fā)各種自身免疫性疾病。TS發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加4倍,1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。TS的其他臨床表現(xiàn)可能由X連鎖遺傳性疾病、基因組印記以及其他基因的單倍體缺失所致。臨床表現(xiàn)一、原發(fā)性性腺發(fā)育不全女性幼稚外陰,第二性征發(fā)育不能正常啟動,乳腺及乳頭無發(fā)育,乳距增寬。無陰毛及腋毛生長,原發(fā)性閉經(jīng)。二、身材矮小大部分TS患兒矮小,宮內(nèi)輕度生長滯后,出生時(shí)身長短、體重低,部

3、分為小于胎齡兒；12歲生長緩慢；313歲生長明顯緩慢,身長明顯低于標(biāo)準(zhǔn)曲線；無青春期身高驟增；未經(jīng)治療的終身高較靶身高落后約20cm,一般不超過150cm。三、發(fā)育異常皮膚常有黑痣,多分布在面、頸、胸和背部,通貫手掌紋。頭面部呈特殊面容,常有內(nèi)眥贅皮和眼距過寬,塌鼻梁,偶有上眼瞼下垂。易發(fā)生中耳病變,聽力下降,常有傳導(dǎo)性耳聾。常見頸蹼、頸粗短和后發(fā)際低。部分存在智力低下、語言障礙。四、畸形胸部呈盾性,部分患者有肘外翻、第4掌骨短、指趾彎曲、股骨和脛骨外生骨疣及指骨發(fā)育不良,偶見膝外翻和脊柱側(cè)彎。17%45%的TS患者合并心血管畸形。30%40%的TS患者存在泌尿系統(tǒng)先天性畸形,彩超常見集合系統(tǒng)

4、畸形、馬蹄腎和旋轉(zhuǎn)不良。診斷一、產(chǎn)前診斷胎兒TS可有胎兒形態(tài)學(xué)改變和解剖結(jié)構(gòu)畸形,因此應(yīng)用超聲篩查TS具有重要意義。二、出生后診斷97%的嬰兒期TS篩查的原因是淋巴水腫和頸蹼,82%兒童期和青少年TS篩查的原因是身材矮小。1.病史：詢問患者母親孕期彩超檢查有無胎兒頸部囊性淋巴瘤、全身水腫、漿膜腔積液、頸項(xiàng)透明帶或頸后部皮膚皺褶增厚等異常表現(xiàn),出生時(shí)身長和體重,有無先天性心臟和腎臟疾病,每年生長速度,有無青春期身高增長加速,有無陰毛及腋毛生長,有無乳腺發(fā)育和月經(jīng)來潮。2.體格檢查：測量血壓,視力和聽力檢查,有無TS相關(guān)的特殊容貌(頸蹼、肘外翻等),脊柱檢查(排除脊柱側(cè)彎或后凸畸形),髖關(guān)節(jié)脫位檢

5、查(04歲),測定身高、上下部量、指間距、體重和體重指數(shù),乳腺、外生殖器Tanner分期。3.輔助檢查如下一般檢查：肝、腎功能,空腹血糖,血脂。性激素：LH及FSH在嬰兒期及兒童早期即已升高,6歲前逐漸降低,其后在正常青春期年齡又再次升高；血雌激素水平低下。甲狀腺自身抗體及甲狀腺激素：TS患者甲狀腺自身抗體,如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性率明顯增高,且陽性率隨年齡增長而增加。生長激素:心血管檢查：心臟超聲可見主動脈縮窄或擴(kuò)張、二葉主動脈瓣、部分肺靜脈異常回流等改變。心電圖可見電軸右偏、T波異常、QT間期延長等非結(jié)構(gòu)異常改變。高血壓可累計(jì)25%青少年和50

6、%成人TS,以收縮壓和夜間血壓升高為主。超聲檢查：腎臟可見馬蹄腎、腎不發(fā)育、腎盂和輸尿管異常及腎血管畸形等；子宮及雙附件常見始基子宮或子宮小、卵巢未探及或呈條束狀。胃腸道檢查：4歲需篩查消化道人抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體。骨密度：骨量減少在TS患者中常見。遺傳學(xué)檢查：羊水細(xì)胞或外周血淋巴細(xì)胞染色體核型分析是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷一、低促性腺激素性性腺功能減退癥由各種原因(腫瘤、組織增生癥及先天性等)導(dǎo)致下丘腦促性腺激素釋放激素和(或)垂體促性腺激素合成、分泌或作用障礙進(jìn)而引起性腺功能不全的一類疾病。二、Noonan綜合征一種臨床表現(xiàn)多樣的遺傳綜合征,又稱先天性侏儒癡呆綜合征或翼狀頸綜合征,以特殊面

7、容、身材矮小、智力障礙伴先天性心臟病、骨骼發(fā)育異常、出血傾向、淋巴管發(fā)育不良為特征,在新生兒中發(fā)病率為1/20001/1500。三、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性系統(tǒng)性疾病對身高、青春發(fā)育的影響四、垂體性侏儒除身材矮小外,無Turner綜合征的特殊表現(xiàn),且有正常性腺及第二性征發(fā)育。五、46,XX型單純性性腺發(fā)育不全六、其他原因的高促性腺激素性性腺功能減退癥治療一、促生長治療1.治療目標(biāo)：(1)盡早獲得與年齡匹配的正常身高；(2)重塑青春期加速生長；(3)最終達(dá)到正常成年身高。2.治療時(shí)機(jī)：目前的觀點(diǎn)是TS患兒一旦出現(xiàn)生長落后(即在正常生長曲線身高百分位圖上呈下降趨勢)就需要盡快啟動生長激素治療,但潛在的風(fēng)險(xiǎn)和

8、受益需與家屬充分溝通。3.藥物劑量：為追趕落后的身高,TS患者常應(yīng)用比生長激素缺乏癥更大劑量的生長激素,目前推薦的起始治療劑量為0.15IUkg-1d-1,建議每晚皮下注射,治療劑量需要根據(jù)患者的生長速度、胰島素樣生長因子1(IGF-1)水平和生長預(yù)測模型進(jìn)行調(diào)整。不推薦超過0.20IUkg-1d-1劑量的生長激素治療。4.療程：推薦生長激素治療持續(xù)至達(dá)到滿意身高,但對于生長潛力微小的患者,如骨齡大于14歲或治療后身高增長小于2cm/年,可考慮停止治療。5.療效：最終治療效果和多種因素相關(guān)。6.治療不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)疼痛、水腫、腕管綜合征、甲狀腺功能減退、糖脂代謝異常、脊柱側(cè)彎和后凸的發(fā)生等。7.

9、聯(lián)合治療方案：(1)對于9歲以上或身材極矮的TS女童,可考慮非芳香化蛋白同化類固醇激素和生長激素聯(lián)合治療。(2)雌激素聯(lián)合生長激素治療：大多數(shù)研究表明生長激素和小劑量雌激素聯(lián)合應(yīng)用,通過模擬正常女孩青春期的雌激素水平,可明顯改善終身高。二、誘導(dǎo)并維持第二性征發(fā)育1.治療目標(biāo)：(1)誘導(dǎo)并維持第二性征發(fā)育；(2)促進(jìn)子宮發(fā)育,獲得生育潛能；(3)促進(jìn)骨骼生長及骨密度增加；(4)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；(5)促進(jìn)大腦發(fā)育,提高認(rèn)知功能；(6)促進(jìn)其他雌激素依賴的器官發(fā)育和生理功能(如肝功能)。2.起始治療時(shí)機(jī)：目前國際上公認(rèn)TS患者雌激素替代治療的起始年齡為1213歲，對于骨齡較小身高增長潛力較大、以

10、身高增長為主要訴求的TS患者,可將雌激素起始治療延遲至1415歲。3.雌激素替代劑量：需生長激素治療的TS患者,雌激素初始劑量可為成人替代劑量的1/101/8。4.雌激素給藥時(shí)間：對于正在進(jìn)行生長激素治療的青少年TS患者,有研究顯示夜間給藥對于胰島素、IGF-1、胰升糖素的調(diào)節(jié)有利。5.雌激素劑型：雌激素劑型主要有經(jīng)皮貼劑、肌肉注射用及口服雌激素，口服戊酸雌二醇仍為首選。6.孕激素添加時(shí)機(jī)：通常在雌激素應(yīng)用24年后或子宮內(nèi)膜有突破性出血后,可添加孕激素建立月經(jīng)周期。7.療程：建立人工周期后雌孕激素聯(lián)合治療至正常絕經(jīng)期年齡。8.安全性：目前方案用藥劑量并未增加包括乳腺癌在內(nèi)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。三、TS患者的生育問題2%5%的TS患者可有自發(fā)月經(jīng)來潮及自然受孕,45,X的TS患者也可多次自然妊娠。四、含Y染色體物質(zhì)的TS患者對于有男性化體征或確定存在性染色體標(biāo)志物的TS患者推薦篩查Y染色體物質(zhì),因?yàn)楹琘染色體物質(zhì)的TS患者發(fā)展為性母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)為5%30%,此類患者建議行性腺切除術(shù)。五、心理評估及治療在診治過程中要同時(shí)給予心理支持。六、長期隨訪TS具有臨床表現(xiàn)多樣、癥狀出現(xiàn)時(shí)間多變、涉及學(xué)科較多的特點(diǎn),因此TS患者診