Hunt和Hess分級法[綜合材料]

1、Hunt和Hess分級法 - 表格分類 標 準 0 級 未破裂動脈瘤 級 無癥狀或輕微頭痛 級 中一重度頭痛. 腦膜刺激征. 顱神經(jīng)麻痹 級 嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征 級 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂 級 深昏迷，去大腦強直. 瀕死狀態(tài)有關(guān)動脈瘤性SAH的幾種臨床分級，對預后判斷的作用各有所長。（一）、hunt-hess分級：0、未破裂動脈瘤。1、無癥狀或輕微頭痛/頸項強直。1a、僅有固定的神經(jīng)功能缺損。2、中度或重度頭痛/頸項強直。3、輕度局灶性功能缺損，嗜睡/精神錯亂。4、昏迷/中度或重度偏癱，早期去大腦強直。5、深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。（二）、Yas

2、argil采用的分級量表。0a、未破裂動脈瘤，無神經(jīng)功能缺損。0b、未破裂動脈瘤，存在神經(jīng)功能缺損。1a、SAH后無癥狀。1b、SAH，清醒，定向準確，伴有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損，如輕偏癱，輕截癱，失語，視野缺損等。2a、清醒，伴有頭痛和腦膜刺激征。2b、同2a，但伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。3a、昏睡，精神錯亂，定向障礙，易激惹。3b、同3a，但伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。4、半昏迷，對疼痛刺激有反應，但對聲音無反應，可有伸肌狀態(tài)，瞳孔對光反射存在。5、昏迷，瞳孔對光反射消失，對疼痛刺激無反應。（三）、SAH的WFNS分級：WFNS分級，GCS評分，重要功能缺損，注釋0，-，無，未破裂動脈瘤1，1

3、5，無，對應Hunthess分級的1、2級2，13-14，無，對應Hunthess分級的3（2）級3，13-14，有，對應Hunthess分級的3級4，7-12，有，對應Hunthess分級的4（3）級5，3-6，有，對應Hunthess分級的4級顱內(nèi)動脈瘤健康顱內(nèi)動脈瘤的癥狀可分為三類：出血癥狀、局灶癥狀及缺血癥狀。小而未破裂的動脈瘤無癥狀。自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動脈瘤的最常見臨床首發(fā)病理表現(xiàn)，根據(jù)病人的癥狀與體征分為五級，以此來評價手術(shù)的危險性和病人的預后。I級無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。級中度至重度頭痛，頸強直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。級倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神

4、經(jīng)功能缺失。級木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。V級深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài)。若有嚴重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影發(fā)現(xiàn)有嚴重血管痙攣要降一級。 (1)顱內(nèi)出血71的病人有顱內(nèi)動脈瘤出血。其中，有的出血多次。出血病人中最多的是單純蛛網(wǎng)膜下腔出血。即突然頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。Willis動脈環(huán)后半的動脈瘤出血時，頭痛可僅位于枕部，還可有眩暈、復視、一過性黑朦、共濟運動失調(diào)及腦干癥狀。創(chuàng)傷性動脈瘤多位于頸內(nèi)動脈的海綿竇段，由于該部顱底骨折引起。臨床表現(xiàn)可為陣發(fā)性鼻腔大量出血，血經(jīng)由副鼻竇自鼻腔噴出。每

5、次可出血幾百到上千毫升，使病人陷入休克后，出血停止。以后可以反復如此發(fā)作性出血。耳鼻喉科及神經(jīng)科醫(yī)生遇此情況，如有頭部外傷史，應考慮到創(chuàng)傷性動脈瘤的可能，早做腦血管造影，證實后迅速經(jīng)皮插管栓塞動脈瘤或載瘤動脈。1)出血的誘因：約有32的病人有運動、情緒激動、排便、咳嗽、顱內(nèi)動脈瘤頭部創(chuàng)傷、性交或分娩等明顯誘因；32的人破裂發(fā)生在睡眠中；另有32的人處于一般相對靜止狀態(tài)，無明顯誘因可查。由各種活動及情緒激動所引起的血壓波動是誘發(fā)動脈瘤破裂的重要原因，但仍有相當一部分病人無明顯誘因?；寄X動脈瘤出血病人雖經(jīng)嚴密防止咳嗽、用力排便、過早離床，仍不能完全有效地防止再出血。2)動脈瘤的出血傾向與其直徑的大

6、小、類型的有關(guān)：動脈瘤直徑小于4mm時不易出血，但巨型動脈瘤易在腔內(nèi)形成血栓，瘤壁增厚，出血傾向反而下降。4mm直徑以下的動脈瘤蒂及囊壁均較厚，不易破裂，出血的可能性僅為2。聯(lián)合調(diào)查1092例破裂的動脈瘤(1970-1977年)平均直徑82mm，其中，72直徑10mm，135mm。出血與動脈瘤形態(tài)也有一定關(guān)系。囊狀動脈瘤容易出血，特別是其囊上再有隆起者。至于棱形動脈瘤出血則相對較少。3)動脈瘤出血的表現(xiàn)方式：動脈瘤出血時輕者滲血，重者則由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有腦挫裂傷、水腫、血腫及腦疝。出血的表現(xiàn)方式有二：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，占85。顱內(nèi)血腫，占15。顱內(nèi)血腫也可合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血或

7、腦室內(nèi)血腫。血腫形成時，除有定位癥狀外還會有顱內(nèi)壓增高，如不及時手術(shù)可能因腦疝而死亡。位于蛛網(wǎng)膜下腔的動脈瘤出血或腦內(nèi)血腫破人蛛網(wǎng)膜下腔，均可造成硬腦膜下血腫。硬腦膜下血腫多發(fā)生于向前、下方突出的前交通支動脈瘤和頸內(nèi)動脈瘤。大腦中動脈瘤因多位于側(cè)裂內(nèi)，所以很少發(fā)生硬腦膜下血腫。腦內(nèi)血腫的好發(fā)部位是：大腦中動脈瘤的血腫常位于顳上、中回；瘤體突向上方時，血腫常位于島葉或額葉內(nèi)。頸內(nèi)動脈末端動脈瘤引起的血腫在額葉眶面外側(cè)或顳葉內(nèi)側(cè)面。前交通動脈瘤的血腫多在額葉內(nèi)側(cè)。胼周動脈瘤血腫易出現(xiàn)在扣帶回。幕下動脈瘤出血至腦干內(nèi)的占67117。腦室內(nèi)血腫的好發(fā)部位是：頸內(nèi)動脈-后交通支動脈瘤血腫可由顳極的內(nèi)下部

8、破人側(cè)腦室顳角。大腦中動脈分叉部動脈瘤易破至顳上、中回而人顳角。前交通支動脈瘤血腫擴展后經(jīng)直回嗅區(qū)及胼下回達側(cè)腦室額角。胼周動脈瘤可破人扣帶回、胼胝體進入腦側(cè)室額角和體部。椎-基底動脈瘤位于蛛網(wǎng)膜下腔，破裂出血后擴散的阻力小，因此不如頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤那樣容易形成血腫。4)動脈瘤出血的病理：動脈瘤頂部受到的沖擊力最大，結(jié)構(gòu)上也最薄弱，故易破裂。動脈瘤破裂的修復：破裂后3周內(nèi)通常以纖維素網(wǎng)為主形成新壁。這種纖維素多呈層狀排列，較稀疏，缺乏韌性，所以3周內(nèi)容易再出血。3周后動脈瘤附近軟膜中的纖維組織逐漸長入新壁，并有較多的新生毛細血管，從而強化了動脈瘤的新壁，所以在第一次出血3周后，復發(fā)出血的機會

9、也顯著減少?？墒切滦纬傻膭用}瘤壁內(nèi)小血管也很容易出血，于是又再次形成以纖維素網(wǎng)為主的修復。這樣出血一修復一再出血一再修復，使動脈瘤體逐漸擴大。5)動脈瘤的再出血：顱內(nèi)動脈瘤再出血占15，最多的出血6次，再出血的4065病人死亡。顱內(nèi)動脈瘤破裂后早期易發(fā)生再出血，再出血發(fā)生在第一次出血后7天內(nèi)的最多。3周后顯著減少。初次出血6個月后到10年內(nèi)，每年至少有3的病人再出血。再出血的誘因有神經(jīng)放射檢查(包括血管造影)、搬運、麻醉，但相當多的病人無任何誘因，甚至處于絕對臥床休息時出血，還有的在降低了血壓的情況下出血。當?shù)谝淮纬鲅纬裳[時，容易發(fā)生再出血。因而動脈瘤破裂的危險是永久的。(2)局灶體征在住

10、院的有蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤病人中，約13有限局的缺血性神經(jīng)障礙。大于7mm的顱內(nèi)動脈瘤就可以出現(xiàn)壓迫性局灶癥狀。如鄰近有敏感的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，小到36mm大小的動脈瘤也能引起局灶癥狀。巨型動脈瘤在臨床上易與腫瘤混淆，如將動脈瘤當作腫瘤手術(shù)是危險的。局灶癥狀由瘤體壓迫的位置不同而異。除瘤體的直接壓迫外，動脈瘤出血或有血腫形成都會引起局灶癥狀。頸內(nèi)動脈-后交通支動脈瘤中，30一53出現(xiàn)病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)麻痹不是一下就全部出現(xiàn)，它是先出現(xiàn)提瞼無力，幾小時或幾天達到完全地步。也有立刻發(fā)展到完全麻痹的。動眼神經(jīng)位于頸內(nèi)動脈(C12)的外后方，因此，頸內(nèi)動脈-后交通支動脈瘤位于后外方的最易造成動眼神經(jīng)

11、麻痹。頸內(nèi)動脈的巨型動脈瘤可被誤認為垂體腺瘤。大腦中動脈瘤可引起對側(cè)偏癱。前交通支動脈瘤破裂一般無特殊定位癥狀，但若累及丘腦下部或邊緣系統(tǒng)，可出現(xiàn)精神癥狀、高燒、尿崩等。基底動脈分叉部、小腦上動脈及大腦后動脈近端動脈瘤位于腳間窩前方，常出現(xiàn)、顱神經(jīng)麻痹及大腦腳、橋腦的壓迫征，如Weber綜合征、兩眼同向凝視麻痹及交叉性癱瘓等。巨型動脈瘤壓迫第三腦室后部及導水管可引起梗阻性腦積水的癥狀。基底動脈干及小腦前下動脈近端動脈瘤表現(xiàn)為橋腦不同水平的壓迫癥狀，如Millard-Guber綜合征(一側(cè)外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束征)、Foville綜合征(除Millard-Gubler綜合征外，尚有同向

12、偏視障礙)、凝視麻痹、眼球震顫等。小腦前下動脈瘤的癥狀分兩類：突然發(fā)?。河捎谥刖W(wǎng)膜下腔出血突然出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐，接著出現(xiàn)病側(cè)、顱神經(jīng)麻痹。緩慢發(fā)?。褐饾u出現(xiàn)小腦橋腦角癥狀及體征而無動脈瘤破裂征象。有人提出聽力測驗可幫助鑒別動脈瘤與腫瘤，即動脈瘤病人的聽力喪失是波動性的或逐漸好轉(zhuǎn)，所以要多作幾次聽力測驗。罕見的內(nèi)聽動脈瘤可同時出現(xiàn)面癱、味覺及聽力障礙。椎動脈、小腦后下動脈、脊髓前、后動脈瘤可引起典型或不完全的橋腦小腦角綜合征、枕大孔區(qū)綜合征及小腦體征、后組顱神經(jīng)損害、延髓及上頸髓壓迫等癥狀，可有顯著的呼吸心跳改變。大腦后動脈動脈瘤的52出現(xiàn)局灶體征，如癲癇、視幻覺、視野缺損、顱神經(jīng)麻痹等。(3

13、)腦缺血及腦動脈痙攣動脈瘤第一次出血造成動脈瘤出血病人全部死亡率及致病率的占60。動脈痙攣為動脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的重要原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血造成腦損害使腦皮層對缺血的耐受性減弱而產(chǎn)生缺血癥狀。此外，瘤囊內(nèi)血栓脫落及蔓延也是造成腦缺血的原因。動脈瘤內(nèi)因血流緩慢而紊亂，也可形成血栓。這在巨型及大型動脈瘤更為多見。血栓脫落或蔓延到載瘤動脈能引起一過性腦缺血發(fā)作及腦梗塞癥狀。其癥狀因梗阻血管不同而異。大腦前動脈遠端(Huebner回返動脈保留)閉塞綜合征：根據(jù)梗阻的范圍及嚴重程度，出現(xiàn)不同的神經(jīng)障礙，可為對側(cè)偏癱或單癱，深感覺嚴重減退、淺感覺輕度減退、暫時性失語、記憶力消失(由于穹窿的記憶傳導束受

14、損)及精神錯亂，尿及直腸括約肌失去控制，姿勢緊張。額葉內(nèi)部缺血出現(xiàn)力握運動機能減退。若梗阻發(fā)展到頂枕溝，還可以出現(xiàn)視覺性失認。Crompton統(tǒng)計動脈瘤破裂出血死亡的患者75有腦梗塞。有人報道用CT檢查，動脈痙攣區(qū)腦組織約有71密度減低。梭形動脈瘤的主要癥狀是缺血和腦梗塞。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣主要在Willis動脈環(huán)及其周圍。1)腦動脈痙攣原因：Kassell認為腦動脈痙攣是動脈的極度收縮或平滑肌不能弛緩造成的，而不是由于血管的增厚。Smith給蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人做腦血管活檢，觀察5例的形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)在血管造影上血管痙攣的嚴重程度與病理上改變的程度是一致的。顯著縮窄的血管在形態(tài)學上的

15、改變包括：內(nèi)膜增生、中層壞死及纖維化、壁內(nèi)出血。特別有趣的是顯著縮窄的血管在中層含有大量的成肌纖維細胞及第五型膠原，而在縮窄輕微的血管，其含量就不那么顯著。非腦病死后的腦血管則無此變化。蛛網(wǎng)膜下腔出血、穿刺腦動脈、注射造影劑、手術(shù)器械接觸動脈等均可誘發(fā)動脈痙攣。有人將自體血注入動物蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)現(xiàn)332出現(xiàn)動脈痙攣。若將動脈刺破一小孔造成出血，則有44出現(xiàn)動脈痙攣，由此說明物理及化學因素皆能引起動脈痙攣。用新鮮的自體血注射到犬的枕大池，或用氧合血紅蛋白注射到犬的蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)現(xiàn)痙攣動脈壁的過氧化脂質(zhì)含量呈逐漸上升，第七天達到最高。與對照組比較，兩組在第四天的過氧化脂質(zhì)含量增多有統(tǒng)計學的顯著性差

16、別，可能是抑制了前列環(huán)素(PGI)的合成而發(fā)生血管痙攣。Silvani測定了顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液的前列腺素D(PGD)變化，認為PGD是凝血塊中最重要的引起血管痙攣的物質(zhì)。蛛網(wǎng)膜下腔的血溶解時從紅血球釋放氧合血紅蛋白，在3天后急劇增加，7天達高峰、一旦氧合血紅蛋白被轉(zhuǎn)變成正鐵血紅蛋白，則腦血管痙攣緩解。蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦脊液的纖維蛋白肽A(FPA)極度增加。FPA的水平代表凝血酶在腦脊液內(nèi)的活動狀態(tài)。這證明蛛網(wǎng)膜下腔出血早期蛛網(wǎng)膜下腔的凝血系統(tǒng)被強烈地激活。Tew報道，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，大鼠腦血管的神經(jīng)支配發(fā)生特定的及選擇性的消失，去甲腎上腺素能(NA)纖維中度減少，而與降鈣素基

17、因有關(guān)的肽(CGRP)纖維劇減，使大片血管完全失去此種纖維。這可能是血管痙攣延緩發(fā)生的原因。取顱內(nèi)動脈瘤出血病人的側(cè)裂或基底池的腦脊液，檢查肌酸磷酸激酶(CPK)及腦CPK同功酶(CPK-BB)量改變，認為能反映腦實質(zhì)及血腦屏障的破壞程度。發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣造成的神經(jīng)障礙與腦脊液的CPK及CPK-BB水嚴密切相關(guān)，含量越多，神經(jīng)障礙越重。2)發(fā)生腦動脈痙攣的時間與頻率及手術(shù)時間的選擇：我們的病例中39的病人有動脈痙攣，實際上應更多，因為痙攣有其好發(fā)時間，我們不可能連續(xù)不斷地每天造影，因此，不免遺漏了一些血管痙攣病人。血管痙攣的程度大多較輕，不出現(xiàn)臨床癥狀。國外報道腦動脈瘤出血后，發(fā)生動脈痙攣的約占

18、2162，其中34一46的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征。天壇醫(yī)院的動脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后615天動脈痙攣最多，18天后大為減少，降至14。在出血后7天內(nèi)進行CT掃描，估價腦池的血量與以后發(fā)生血管痙攣的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腦池內(nèi)無血或僅有薄層血的患者罕有發(fā)生血管痙攣的：池內(nèi)持續(xù)有血存在或有厚層血的患者常發(fā)生血管痙攣，占72，伴有缺血癥狀的占51，以后CT掃描發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有缺血區(qū)的占30。含量的腦池不同與血管痙攣的發(fā)生也有關(guān)系：僅在額部大腦縱裂有血的患者，42有血管痙攣，最少。多數(shù)腦池有血的患者，79有血管痙攣，最多。Sano等分析了443例動脈瘤，發(fā)現(xiàn)出血3天內(nèi)手術(shù)效果最好，無一例因動脈痙攣而死亡。出血后

19、47天手術(shù)效果尚佳，但也有因嚴重動脈痙攣而死亡的。他認為出血至發(fā)生動脈痙攣的時間為6817天。因為蛛網(wǎng)膜下腔的凝血塊可能在出血第1周末釋放血管收縮物質(zhì)，所以出血后第47天手術(shù)就可能使已存在的動脈痙攣加重。而如出血后3天內(nèi)手術(shù)，則凝血塊在釋放血管收縮物質(zhì)之前被清除，預后較好。7天后如動脈痙攣加重及病人情況惡化，應延期手術(shù)。動脈痙攣持續(xù)時間為824天，平均14天。在動脈痙攣開始消退時，似乎動脈瘤容易發(fā)生再出血。如在出血后1周內(nèi)造影已發(fā)現(xiàn)動脈痙攣，此時手術(shù)，效果極差。出血后3周左右動脈痙攣消退，神經(jīng)癥狀也趨向穩(wěn)定，其后手術(shù)比動脈痙攣期更為有利。但也有些學者持不同觀點，1975年有人用血管造影證實，198例因動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔急性出血患者中，41有動脈痙攣，他們之中的46有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。而血管造影無動脈痙攣的117例中，52有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。因此，認為有或無動脈痙攣與神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的關(guān)系不大。有動脈痙攣的手術(shù)死亡率為19，而無動脈痙攣的手術(shù)死亡率為195。保守治療的結(jié)果也相