《舒張性心力衰竭診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》（2019）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改277.舒張性心力衰竭診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2019）要點(diǎn)心力衰竭（心衰）異質(zhì)性很強(qiáng)，由多種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血功能障礙，從而引起一系列復(fù)雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無(wú)力和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。2016年歐洲指南將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)。HFrEF定義為L(zhǎng)VEF40%，稱(chēng)為收縮性心衰（SHF），SHF應(yīng)用神經(jīng)激素拮抗劑治療獲益顯著；HFpEF定義為L(zhǎng)VEF50%，亦稱(chēng)為舒張性心衰（DHF）,目前DHF的有效治療尚未

2、明確。不同國(guó)家心衰指南均采用LVEF心衰分類(lèi)，臨床研究也廣泛使用HFrEF、HFmrEF和HFpEF術(shù)語(yǔ)診斷心衰和進(jìn)行分類(lèi)治療，為為了尊重原文的表述，在撰寫(xiě)本共識(shí)過(guò)程中，保留了臨床試驗(yàn)原文所用的HFrEF、HFmrEF和HFpEF術(shù)語(yǔ)。2DHF的病因及病理生理2.1DHF的病因DHF常見(jiàn)于老年人(65歲)、絕經(jīng)后女性、肥胖（BMI30kg/m2）、高血壓、心房顫動(dòng)（房顫）、糖尿病、微血管性心肌缺血等危險(xiǎn)因素。DHF常見(jiàn)疾?。禾禺愋孕募〖膊“ǚ屎裥托募〔　⑿募⊙缀吐匝装Y性心肌病、自身免疫性疾病、非浸潤(rùn)和浸潤(rùn)性心肌病、特發(fā)性或獲得性心內(nèi)膜心肌纖維化、沉積性疾病、肌營(yíng)養(yǎng)不良心肌病早期；罕見(jiàn)病因包

3、括藥物或重金屬中毒性心肌病、放射性心肌損害、代謝性疾病。2.2DHF的病理生理DHF以左心室舒張末壓升高為特征，表現(xiàn)為舒張末壓容積曲線(xiàn)向上和向左的移動(dòng)。神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在DHF發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮部分作用。近年來(lái)，慢性系統(tǒng)性炎癥或代謝紊亂引起心外膜脂肪組織（EAT）的炎癥機(jī)制受到關(guān)注，EAT具有不同于其他內(nèi)臟脂肪儲(chǔ)存的特性。DHF患者微血管功能障礙表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈(冠脈)血流儲(chǔ)備異常，心室-動(dòng)脈僵硬度是DHF病理生理的重要部分，心室僵硬表現(xiàn)為低收縮和低搏出量，可以理解為能源利用效率低下。左心房擴(kuò)大是左心室充盈壓緩慢增加的標(biāo)志，大約30%的DHF患者會(huì)有肺動(dòng)脈高壓。2.3DHF與SHF病因及病理生理的

4、比較DHF與SHF患者的肌聯(lián)蛋白低磷酸化相關(guān)的心肌細(xì)胞被動(dòng)硬度增加。SHF和DHF的病理生理既有共性，也有差異，見(jiàn)表3。3DHF的臨床診斷3.1DHF臨床診斷主要依據(jù)3.1.1臨床表現(xiàn)心衰的癥狀和（或）體征；呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。合并疾病的病史：老年人(65歲)、絕經(jīng)后女性、肥胖（BMI30kg/m2）、高血壓、房顫、糖尿病、微血管性心肌缺血、肥厚型心肌病、系統(tǒng)性炎癥性疾病和代謝性疾病等。3.1.2心電圖異常左心室肥厚（3.5mv），左心房擴(kuò)大，心房顫動(dòng)。3.1.3超聲心動(dòng)圖診斷心臟舒張功能異常的參考標(biāo)準(zhǔn)3.1.4利鈉肽升高的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.1.5生物標(biāo)志物異常

5、3.1.6心臟磁共振3.1.7心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3.1.8右心導(dǎo)管檢查4DHF的治療策略DHF和SHF均具有獨(dú)特的病理生理學(xué)變化,兩類(lèi)心衰的治療方法不完全相同。4.1DHF的對(duì)癥治療（1）糾正液體潴留：利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫癥狀,但不宜過(guò)度,以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓。（2）逆轉(zhuǎn)左室肥厚：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、受體阻滯劑等治療，可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室舒張功能。（3）積極控制高血壓：DHF患者血壓目標(biāo)130/80mmHg。（4）冠心病血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以:損害心室的舒張功能，冠心病患者若有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。

6、（5）控制房顫心率和節(jié)律：（6）其他：積極治療糖尿病和控制血糖，肥胖者要減輕體重。不宜使用地高辛，若同時(shí)合并有SHF，地高辛使用原則參照中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018進(jìn)行，合并快速性房顫患者可以加用地高辛，減慢房顫心室率。4.2DHF針對(duì)病理生理學(xué)的探索性治療(藥物學(xué)治療)4.2.1抗炎癥藥物治療(1)他汀類(lèi)藥物共識(shí)推薦：他汀具有抗炎癥作用，通過(guò)降低膽固醇合成的中間產(chǎn)物甲羥戊酸，抑制急性心肌梗死（AMI）患者Th1細(xì)胞活性。本共識(shí)建議DHF或合并高膽固醇血癥患者可以積極應(yīng)用他汀治療。（2）卡納基努單抗共識(shí)推薦：歐洲專(zhuān)家共識(shí)組認(rèn)為卡納基努單抗價(jià)格昂貴和主要獲益的缺乏，限制了使用。本共識(shí)同意歐

7、洲專(zhuān)家共識(shí)的推薦。4.2.2抗代謝紊亂藥物治療（1）SGLT2抑制劑共識(shí)推薦：SGLT2抑制劑降低ETA功能異常和改善SHF和DHF的臨床試驗(yàn)備受關(guān)注。本共識(shí)認(rèn)為，盡管SGLT2抑制劑改善DHF的臨床試驗(yàn)還沒(méi)有揭曉，SGLT2抑制劑降低ETA功能異常，針對(duì)DHF的病理生理機(jī)制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危險(xiǎn)因素，因此SGLT2抑制劑可能成為治療DHF的新型藥物。（2）二甲雙胍共識(shí)推薦：觀察性臨床研究證明該藥預(yù)防微循環(huán)損傷、改善舒張功能、減少房顫和心衰風(fēng)險(xiǎn)、降低心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)。本共識(shí)建議：2型糖尿病或肥胖患者可優(yōu)先選擇二甲雙胍治療，但是仍需要RCT研究證實(shí)二甲雙胍治療DHF的臨床獲益。4.2.

8、3神經(jīng)激素拮抗劑的再議（1）沙庫(kù)巴曲-纈沙坦共識(shí)推薦：本共識(shí)建議，DHF治療重點(diǎn)是改善其主要病理生理變化，在SHF心衰合并心室舒張功能障礙的患者中可以給予沙庫(kù)巴曲-纈沙坦治療，減少心衰住院率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。（2）受體阻滯劑共識(shí)推薦：歐洲專(zhuān)家共識(shí)推薦，為了降低全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮用在非臥床、有癥狀、竇性心律的HFmrEF患者中使用受體阻滯劑。本共識(shí)同意歐洲專(zhuān)家共識(shí)的推薦。（3）坎地沙坦共識(shí)推薦：歐洲專(zhuān)家共識(shí)推薦，為了降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在非臥床、有癥狀的HFmrEF患者中使用坎地沙坦。（4）螺內(nèi)酯共識(shí)推薦：歐洲專(zhuān)家共識(shí)推薦，為了降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在非臥床、有癥狀、沒(méi)有禁忌證的HFmrEF患者中使用螺內(nèi)酯。本共識(shí)同意歐洲專(zhuān)家共識(shí)的推薦。5DHF診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)的要點(diǎn)心衰是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的復(fù)雜臨床綜合征，其疾病進(jìn)展與心臟結(jié)構(gòu)和功能的動(dòng)態(tài)演變有關(guān)，由于DHF與SHF的病理生理機(jī)制不同，共識(shí)推薦重新回歸DHF和SHF的分類(lèi),DHF較HFpEF更為精準(zhǔn)。共識(shí)推薦超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張功能指標(biāo)和利鈉肽升高是診斷DHF的主要依據(jù),CMR測(cè)