甲狀腺毒癥的診治PPT幻燈片

1、甲狀腺毒癥目的和要求 甲狀腺毒癥的定義 甲狀腺毒癥的病因 Graves病2 正常甲狀腺解剖示意圖3 人體最大的內(nèi)分泌腺體 成年正常腺體呈蝶形 1525克 分左右二側(cè)葉及峽部 位于喉及氣管前下方 血液供應(yīng) 頸外動脈的甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈 主動脈的甲狀腺最下動脈 血流量豐富 57ml/g 增生腫大時可高達(dá)數(shù)十倍 受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感和迷走神經(jīng)纖維支配 腺體內(nèi)有大小不等的濾泡4 甲狀腺通過分泌甲狀腺激素作用于全身朱大年等.生理學(xué)（第8版）M.人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.5促進(jìn)生長發(fā)育調(diào)節(jié)全身新陳代謝兩大功能心臟、血管肌肉、骨骼消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)作用于全身器官兩種

2、激素：T4和T3三碘甲狀腺原氨酸 (T3)四碘甲腺原氨酸 (T4) 甲狀腺激素可促進(jìn)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)能量代謝及物質(zhì)代謝朱大年等.生理學(xué)（第8版）M.人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.6促進(jìn)胎兒和新生兒腦發(fā)育與生長激素協(xié)同促進(jìn)生長發(fā)育提高糖代謝速率基本作用為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)脂肪合成與分解促進(jìn)肝糖異生糖原合成加速腸粘膜吸收葡萄糖血糖升高產(chǎn)熱、耗氧、增強(qiáng)糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)胎兒和新生兒腦發(fā)育、促進(jìn)生長發(fā)育 甲狀腺激素影響多器官系統(tǒng)朱大年等.生理學(xué)（第8版）M.人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.7心率增快心肌收縮力增強(qiáng)心血管系統(tǒng)腸蠕動增加食欲增強(qiáng)消化系統(tǒng)增加中樞神經(jīng)興奮性增加

3、擬交感作用神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉各種激素及藥物的代謝和清除率增加維持正常性功能內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng) 下丘腦-垂體-甲狀腺軸8 定義 甲狀腺毒癥：血循環(huán)中過多甲狀腺激素（TH）引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）：甲狀腺本身產(chǎn)生過多甲狀腺激素（TH）所致的甲狀腺毒癥。臨床以彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）最常見，約占85%。9功能亢進(jìn)激素合成分泌 興奮性 ，代謝亢進(jìn) 中美兩國甲亢患病率調(diào)研結(jié)果1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z

4、, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30. (n=17,353)(n=15,008)第3次美國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調(diào)查17353名居民，年齡12歲2011-2012年中國10城市流調(diào)2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調(diào)查15,008名居民，年齡15歲10 甲狀腺毒癥病因u表現(xiàn)為頸部放射性碘攝取正常或升高的甲狀腺毒癥 GD TA或TMNG 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 分泌TSH的垂體腺瘤 甲狀腺激素抵抗（T3受體突變，THRB） u表現(xiàn)為頸部放射性碘幾乎無攝取的甲狀腺毒癥 無痛性甲狀腺炎 胺碘酮源性甲狀腺炎 亞急性（肉芽腫性，de Qu

5、ervain）甲狀腺炎 醫(yī)源性甲狀腺毒癥 人為性甲狀腺激素的攝取 卵巢甲狀腺腫 急性甲狀腺炎 濾泡甲狀腺癌的廣泛轉(zhuǎn)移11 Graves?。℅D）12 概述l Basedow 病、Parry病l 1825年，Parry首次報道l 1835年，英國Robert Graves詳細(xì)報道l 1840年，德國von Basedow詳細(xì)報道13 l 一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫疾病l 主要臨床表現(xiàn)： 甲狀腺毒癥-高代謝癥候群 彌漫性甲狀腺腫大 眼征 脛前粘液性水腫14 15 流行病學(xué)l 甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見病因l 約占全部甲亢的80%-85%l 普通人群患病率國內(nèi)為0.2% 國外0.3%l

6、 發(fā)病率：15/10萬50/10萬l 女性高發(fā)：女:男 46:1l 高發(fā)年齡：2050歲16 病因與發(fā)病機(jī)制l 遺傳l 自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫l 環(huán)境因素17 遺傳因素白種人：HLA-B8、HLA-DR3； 黑種人：HLA-B17； 中國人：HLA-BW46、HLA-B5l有顯著遺傳性與HLA類型有關(guān)：lGD的發(fā)生存在家族聚集性同卵雙胞胎患GD的一致率達(dá)30%-60%異卵雙胞胎患病率為3-9%18 免疫因素與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風(fēng)等l Graves病屬器官特異性自身免疫性疾病

7、19 免疫因素:體液免疫20 圖示TSHR Ab（TRAb）刺激或阻斷甲狀腺細(xì)胞分泌 TRAb可能作為激動劑或者拮抗劑，取決于抗體與細(xì)胞外區(qū)域如何相互作用 21 22 TSHR-Ab(TRAb)TSHRTHTHTHB CellTSHR23 女性多見，（女:男=46:1) 24 病理病理1.甲狀腺：甲狀腺彌漫性腫大，淋巴細(xì)胞浸潤2.GO：淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肉腫脹，脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫：纖維組織增生，糖胺聚糖沉積25 Graves 病臨床表現(xiàn)26 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一）一、甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征 疲乏無力 怕熱多汗 多食善饑 體重下降2.精神神經(jīng)系

8、統(tǒng) 多言好動 緊張焦慮 焦躁易怒 失眠不安 記憶減退 思想不集中 手和眼臉震顫27 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一）一、甲狀腺毒癥3. 心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短等癥狀 體征可有： （1）心動過速心動過速，常為竇性，休息和睡眠時心率仍快 （2）心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)第一心音亢進(jìn)，常有級收縮期雜音 （3）心律失常心律失常，以Af 等房性心律失常多見（4）心臟增大心臟增大 （5）心力衰竭（6）收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大脈壓差增大，可有周圍血管征28 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一）一、甲狀腺毒癥4消化系統(tǒng)：常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦，排便次數(shù)增多。老年可有食欲減退、厭食5肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力

9、及肌萎縮，常累及近端肌肉；周期性癱瘓；伴發(fā)重癥肌無力6生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性有陽痿7造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低29 臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二）二、甲狀腺腫 彌漫性 對稱性 質(zhì)地不等 觸及震顫觸及震顫 ，聞及血管雜音，為診斷本病的重要體征，聞及血管雜音，為診斷本病的重要體征 極少數(shù)無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)者，需用放射性核素掃描或X線檢查確定30 甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大31 臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（三）三、眼征1、單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān) 輕度突眼：突眼度 19-20 m

10、m Stellwag 征：瞬目減少 上瞼攣縮、瞼裂增寬 Von Graefe征：下視時，上眼瞼不能隨眼球下落，露白 Joffroy征：眼球上看時，前額皮膚不能皺起 Mobius征：雙眼看近物時眼球輻輳不良2、浸潤性眼征：發(fā)生在Graves眼病，與眶周組織的自身免疫性炎癥有關(guān)32 臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（三）Graves 眼病 正常33 臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)（四）（四）其他表現(xiàn) 1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 屬自身免疫病。約5，白種人多見。 多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也可見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處。面部偶見。皮損大多為對稱性。 臨床表現(xiàn)： 早期皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)（棕

11、紅色、暗紫色、紅褐色）斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑530mm不等，皮損周圍表皮發(fā)亮、薄而緊張； 病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化；可伴感覺過敏或減退，或伴癢感。 后期皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。 Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生34 脛前黏液性水腫(1)皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)、紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑530mm不等，病變表面及周圍可有毛囊角化。35 脛前黏液性水腫(2)皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)暗褐色皮損，邊界清楚36 脛前黏液性水腫(3)皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以黑色疣狀物，下肢粗大

12、似象皮腿37 2.指端粗厚 38 臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)（四）（四）其他表現(xiàn) 3. 甲剝離Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生39 特殊臨床表現(xiàn)和類型特殊臨床表現(xiàn)和類型1. 甲狀腺危象2. 甲狀腺毒癥性心臟病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲狀腺毒癥5. 亞臨床甲亢6.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥7.脛前粘液性水腫8.Grave 眼?。℅O）40 特殊臨床表現(xiàn)（一）特殊臨床表現(xiàn)（一）1. 甲狀腺危象(thyroid storm) 也稱甲亢危象 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征機(jī)制 （1）循環(huán)中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高誘因

13、感染，手術(shù)，創(chuàng)傷，精神刺激，放射性碘治療等41 特殊臨床表現(xiàn)（一）特殊臨床表現(xiàn)（一）1. 甲狀腺危象臨床表現(xiàn)（1）高熱，體溫超過39，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫42 特殊臨床表現(xiàn)（二）特殊臨床表現(xiàn)（二）2. 甲狀腺毒癥性心臟病由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥；特點為: （1）心律失常：房顫最常見;10%甲亢發(fā)生房顫 （2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)43 圖： 一年輕女性甲亢心，充血性心力衰竭(a）經(jīng)治療

14、后，肺水腫消退 (b), 心臟大小恢復(fù)正常 (c),. 特殊臨床表現(xiàn)（二）特殊臨床表現(xiàn)（二）44 特殊臨床表現(xiàn)（三）特殊臨床表現(xiàn)（三）3. 淡漠型甲亢特點為:（1）多見于老年患者，起病隱襲（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠45 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (四四) )4. T3和T4型甲亢（1）T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低 見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD，毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）（2）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低 見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者46 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (五五) )5. 亞臨床型甲亢

15、 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低可能不良結(jié)果是： （1）發(fā)展為臨床甲亢 （2）對心血管系統(tǒng)影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等 （3）骨質(zhì)疏松：主要影響絕經(jīng)期女性，加重骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生頻度增加47 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (六六) )6. 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥 因為TBG增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠：A、如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT4、TT3達(dá)到正常范圍，停ATD

16、或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕B、如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療（3）產(chǎn)后GD：由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）48 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (七七) )7. 脛前粘液性水腫見于Graves病，病因不明（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)，突出表面。毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（3）好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝 （4）無壓痛，淡紅色或淡紫色49 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (八八) )8. Grave 眼?。℅O）1.臨床

17、表現(xiàn)： 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，眼瞼閉合不全、角膜外露，甚至失明2.本病男性多見3.有5的患者僅有明顯突眼而無甲亢癥狀，TT3、TT4在正常范圍，稱之為甲狀腺功能正常的GO4.診斷GO：應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，可見眼外肌腫脹增粗，同時排除球后占位性病變50 51 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)52 特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)( (八八) )美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級 (ATA, NOSPECS)分級 眼部癥狀和體征 0 (N) 無癥狀和體征 1 (O) 僅有體征,無癥狀2 (S) 軟組織受累(既有體征又有癥狀）3 (P) 突眼(18mm) 4 (E) 眼外肌受累5 (C） 角膜受累6

18、 (S) 視力喪失53 Graves眼病病情評估分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度2mm輕度3mm無或一過性無正常中度2mm中度3mm非持續(xù)性輕度正常重度2mm重度3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力嚴(yán)重壓迫中國人眼球突度參考值上限：女性16mm，男性18.6mm54 Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS)序號項目本次就診與上次就診比較評分1球后疼痛超過4周X124周之內(nèi)眼運動時疼痛X13眼瞼發(fā)紅X14結(jié)膜發(fā)紅X15眼瞼腫脹X16球結(jié)膜水腫X17淚阜腫脹X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球運動減少5度以上X110視力下降1行X1CAS3分即為GO活動55 單純性突眼單純性突眼甲亢

19、患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮56 浸潤性突眼眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹57 浸潤性突眼浸潤性突眼58 球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼59 眼瞼下垂60 眼征61 實驗室檢查62 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、 甲狀腺激素二、 自身抗體三、 影像學(xué)63 甲狀腺激素甲狀腺激素OOHCH2HCNH3+COO-IIIIOOHCH2HCNH3+COO-IIIOOHCH2HCNH3+COO-IIITetraiodothyronine(T4, Thyroxine)3,5,3 Triiodothyronine(T3)3,3,5 Triiodothyronine(reverse T3)64

20、 實驗室檢查（實驗室檢查（1 1）1. 血清總T4（TT4）測定 T4全部由甲狀腺分泌而來 是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，可反映甲狀腺功能狀態(tài) 80%-90%與TBG結(jié)合。故分析TT4結(jié)果時要注意血清中TBG濃度的影響 TBG TBG增加增加 TBGTBG降低降低 妊娠 雄激素 雌激素 糖皮質(zhì)激素 急性肝炎或慢活肝 低蛋白血癥 藥物 先天因素 先天因素65 實驗室檢查（實驗室檢查（2 2）2. 血清總T3（TT3）測定 80% TT3由外周T4轉(zhuǎn)換而來，20%由甲狀腺合成 血清中99.6%T3與TBG結(jié)合存在，故同樣受TBG濃度影響 TT3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，

21、亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo) TBG TBG增加增加 TBGTBG降低降低 妊娠 雄激素 雌激素 糖皮質(zhì)激素 急性肝炎或慢活肝 低蛋白血癥 藥物 先天因素 先天因素66 實驗室檢查（實驗室檢查（3 3） 3. FT3、FT4 是實現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分 且不受血TBG影響 直接反映甲狀腺功能狀態(tài) 是診斷甲亢的首選指標(biāo)67 實驗室檢查（實驗室檢查（4 4）4. 促甲狀腺激素的測定（TSH） 當(dāng)甲狀腺功能改變時，TSH的改變較TH更迅速而顯著 是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義68 Normal Graves disease實驗室檢查（實驗室檢查（5

22、5）正常人 3-hr RAI uptake 5%-25%24-hr RAI uptake 20%-45%. 達(dá)峰 Graves disease: 3-hr RAI uptake 25%24-hr RAI uptake , usually 45%總攝碘率增加，高峰前移主要用于不同病因甲狀腺毒血癥的鑒別131I攝取率69 實驗室檢查（實驗室檢查（6 6）6. TSH受體抗體（TRAb） 是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一 新診斷的GD患者7596TRAb陽性 需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體，而檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能

23、反映這種抗體的功能 當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體（TSAb）70 實驗室檢查（實驗室檢查（7 7）7. TSH受體刺激抗體（TSAb） 是診斷GD的重要指標(biāo)之一 TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能 85100的GD新診斷患者TSAb陽性，TSAb的活性平均在20030071 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲 放射性核素掃描 CT、MRI等 72 甲狀腺超聲（甲狀腺超聲（1 1）73 甲狀腺超聲（甲狀腺超聲（2 2）二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 74 甲狀腺超聲（甲狀腺超聲（3 3）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣

24、”血流 75 甲狀腺甲狀腺CTCT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺76 甲狀腺甲狀腺SPECT掃描掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像77 GOGO眼部眼部CTCTGravesGraves眼病眼外肌增粗眼病眼外肌增粗, ,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹78 (b) 橫斷面可見肥大的眼?。ㄏ鄬τ诠饬恋闹拘盘杹碚f顯示為灰色）及顯而易見的突眼。MRIa)為Graves眼病患者眼MRI 掃描冠狀面 肌肉顯示為白色，并顯著增粗。尤其左眼GOGO眼部眼部MRIMRI(b) 橫斷面可見肥大的眼?。ㄏ鄬τ诠饬恋闹拘盘杹碚f顯示為灰色）及顯而易見的突眼79

25、診斷診斷診斷程序甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH和甲狀腺激素的水平確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等80 診斷診斷（一）甲亢的診斷(功能診斷)高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大伴或不伴血管雜音血清TT4、FT4 增高、TSH降低具備以上三項診斷即可成立注意：淡漠型甲亢：高代謝癥狀不明顯 少數(shù)患者無甲狀腺腫大 T3型甲亢：僅T3增高81 診斷診斷（二）Graves病的診斷（病因診斷） 甲亢診斷成立 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）， 少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 眼球突出和其它浸潤性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺受體抗體（T

26、RAb或TSAb）陽性 以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷必備條件 為診斷輔助條件82 鑒別診斷鑒別診斷甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等）相鑒別 相同點：均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高 不同點：病史、甲狀腺體征和131I攝取率83 鑒別診斷鑒別診斷GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤相鑒別GD的診斷：支持點有伴浸潤性眼征、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超A、GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強(qiáng)B、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：臨床表現(xiàn) +觸診多結(jié)節(jié) + 可見

27、核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布； 有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像C、甲狀腺自主性功能性腺瘤：臨床表現(xiàn) + 觸診多結(jié)節(jié) + 僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤84 甲狀腺左葉呈熱結(jié)節(jié)顯像，注意對側(cè)甲狀腺葉放射性碘攝取被抑制。鑒別診斷鑒別診斷上方左圖為明顯的多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的老年女性，右圖為相應(yīng)的放射性核素掃描85 甲亢的治療甲亢的治療 治療的理論基礎(chǔ)Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律） 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一

28、般不用免疫抑制劑Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療86 甲亢的治療甲亢的治療 一般治療：飲食，營養(yǎng)，休息，禁用高碘飲食和藥物 甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射碘(RAI)治療手術(shù)治療 目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療87 甲亢的治療甲亢的治療 一般治療：飲食，營養(yǎng)，休息，禁用高碘飲食和藥物 甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射碘(RAI)治療手術(shù)治療 目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療88 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)種類與機(jī)理硫脲類 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU) 硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)咪唑類 甲硫咪唑 (methimazo

29、le,MM 他巴唑) 卡比馬唑 (carbimazole,CMZ 甲亢平)機(jī)理 抑制甲狀腺激素的合成 免疫抑制 外周T4向T3轉(zhuǎn)化 89 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)抗甲狀腺藥物MMIPTU半衰期4-6小時1小時給藥時間可每天單次使用Q6-8h 給藥1次外周T4向T3轉(zhuǎn)化否是是否通過胎盤、進(jìn)入乳汁是少（與蛋白結(jié)合緊密）妊娠伴甲亢后期優(yōu)先選用90 適應(yīng)癥 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 青少年 （20歲以下），孕婦，年邁體弱 有嚴(yán)重肝腎疾病不能手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后復(fù)發(fā)131I治療前后輔助治療藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)91 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)劑量與療程 初治期初

30、治期: MTU / PTU 300 mg - 450 mg /d （6-8周周） MM I/ CMZ 30 mg 40 mg / d 甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常a) T4半衰期為1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要2周，所以ATD發(fā)揮作用多在4周以上b) 臨床癥狀緩解后開始減藥，滯后于激素水平的改善 減量期減量期: 每2 4 周減一次 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg MMI / CMZ 5 mg 10 mg 甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn) 維持期維持期: MTU / PTU 50 mg - 100 mg /d MMI / CMZ 5 mg 10 mg /

31、d (18個月個月)92 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)劑量與療程 初治期初治期: MTU / PTU 300 mg - 450 mg /d （6-8周周） MM I/ CMZ 30 mg 40 mg / d 甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常a) T4半衰期為1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要2周，所以ATD發(fā)揮作用多在4周以上b) 臨床癥狀緩解后開始減藥，滯后于激素水平的改善 減量期減量期: 每2 4 周減一次 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg MMI / CMZ 5 mg 10 mg 甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn) 維持期維持期: MTU / PT

32、U 50 mg - 100 mg /d MMI / CMZ 5 mg 10 mg /d (18個月個月)93 不良反應(yīng) 粒細(xì)胞減少或缺乏 藥疹 膽汁淤積性黃疸 血管神經(jīng)性水腫 中毒性肝炎藥物治療 (ATD)94 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)停藥指標(biāo) 主要依據(jù)臨床癥狀和體征 目前認(rèn)為ATD維持治療1824個月可以停藥 下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：甲狀腺腫明顯縮小；TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)為陰性95 藥物治療藥物治療 (ATD)(ATD)評價 應(yīng)用最廣 療效肯定 一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退 僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長，需12年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高 藥物的副作用時有發(fā)

33、生96 131131I I治療治療適應(yīng)癥 中度甲亢 年齡25歲以上 甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復(fù)發(fā) 心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)97 131131I I治療治療適應(yīng)癥 中度甲亢 年齡25歲以上 甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復(fù)發(fā) 心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)98 131131I I治療治療禁忌證 妊娠、哺乳婦 年齡25歲以下 嚴(yán)重心、肝、腎疾病或活動性結(jié)核 白細(xì)胞低于3 109/L， 或中性粒細(xì)胞低于 1.5 109/L 重癥浸潤性突眼 甲狀腺危象 甲狀腺不能吸碘者99 131131I I治療治療劑量與療程 ATD停藥3-5天, 戒碘24W 80 Ci /

34、g甲狀腺組織 半年后仍未緩解，進(jìn)行第二次治療100 131131I I治療治療并發(fā)癥 甲減(一過性和永久性) 放射性甲狀腺炎(131I 治療后710d) 誘發(fā)甲亢危象 突眼加重101 手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)征 中重度甲亢 長期服藥無效, 不愿服藥, 或停藥復(fù)發(fā) 巨大甲狀腺,有壓迫癥狀 胸骨后甲狀腺腫并甲亢 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢102 手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)征 中重度甲亢 長期服藥無效, 不愿服藥, 或停藥復(fù)發(fā) 巨大甲狀腺,有壓迫癥狀 胸骨后甲狀腺腫并甲亢 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢103 手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌癥 嚴(yán)重的浸潤性突眼 合并較重心、肝、腎疾病 妊娠前13月和6個月后104 手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備 藥物治療使癥狀消失,心率小于80次/分, T3 T4恢復(fù)正常 復(fù)方碘液3-5滴 tid * 7-10天105 手術(shù)治療手術(shù)治療并發(fā)癥 出血 呼吸道梗阻 感染 甲狀腺危象 喉