危重新生兒評(píng)分對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的病情評(píng)估

1、危重新生兒評(píng)分對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的病情評(píng)估 基金項(xiàng)目：2011年度國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目衛(wèi)辦醫(yī)政函2011(873號(hào))*通訊作者：華子瑜，e-mail：h_ziyu重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（400014）張莉，張先紅，黃元英，華子瑜摘要：目的 比較新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)生理穩(wěn)定指數(shù)（transport risk index of physiologic stability，trips）、新生兒急性生理評(píng)分-（score for neonatal acute physiology，version ,sanp-）、圍產(chǎn)期-新生兒急性生理評(píng)分-（score for neonatal acute physio

2、logy，perinatal extension，version ，snappe-）早期評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情的準(zhǔn)確性。方法 收集2012年1月1日至2012年12月31日由我院120轉(zhuǎn)運(yùn)入住本病房新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較trips、sanp-和snappe-等對(duì)7天內(nèi)死亡、重度腦室內(nèi)出血（級(jí)）以及需要機(jī)械通氣的預(yù)測準(zhǔn)確性。結(jié)果 共475例新生兒納入統(tǒng)計(jì)。hosmer-lemeshow 擬合度檢驗(yàn)提示三種評(píng)分系統(tǒng)模型均有較好的擬合度（p0.05），p值分別為0.73 (trips)， 0.30（snap-）和0.27（snappe-），trips擬合最好。trips、snap-、sna

3、ppe-預(yù)測7天內(nèi)死亡的受試者工作特征曲線下面積（auc）分別為0.80，0.82，0.84，預(yù)測重度腦室內(nèi)出血的auc分別為0.70，0.69，0.83，預(yù)測機(jī)械通氣的auc分別為0.72，0.72和0.74；各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測準(zhǔn)確度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05）。roc曲線截點(diǎn)分析提示，trips20分時(shí)，7天內(nèi)死亡、需要機(jī)械通氣預(yù)測的敏感度分別為89.1%，72.5%，特異度分別為57.7%，66.8%。結(jié)論 與sanp-、snappe-及ncis相比，trips評(píng)分操作更簡便易行，適于臨床使用，對(duì)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)后7天內(nèi)死亡、重度腦室內(nèi)出血及機(jī)械通氣發(fā)生率預(yù)測的準(zhǔn)確性較高。關(guān)鍵詞 轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒；7天

4、內(nèi)死亡；重度腦室內(nèi)出血；機(jī)械通氣；病情評(píng)估中圖分類號(hào) r722.1critical neonatal scoring assessing severity of transported neonateszhang li, zhang xianhong, huang yuanying, hua ziyu（department of neonatology, childrens hospital of chongqing medical university, chongqing 400014, china）abstract：objective：to evaluate the performanc

5、e of the transport risk index of physiologic stability (trips), score for neonatal acute physiology, version (sanp-) and score for neonatal acute physiology-perinatal extension, version (snappe-) for severity of transported neonates. methods：the study enrolled the neonates transported to our departm

6、ent during jan.1 to dec. 31 of 2012. the clinical data were collected and analyzed retrospectively to compare the prediction accuracy of 7-day mortality, severe (grade ) intra-ventricular hemorrhage (ivh) and mechanical ventilation (mv).result: 475 neonates were enrolled. hosmer-lemeshow goodness-of

7、-fit test showed good calibration of the trips (p=0.73), sanp- (p=0.30) and snappe-(p=0.27), and the trips was the best. trips, snap-and snappe- discriminated 7-day mortality with receiver operating characteristic area (auc) of 0.80, 0.82 and 0.84, respectively, whereas the predictive performance fo

8、r severe ivh was 0.70, 0.69 and 0.83, and the performance for mv of 0.72, 0.72 and 0.74, respectively. there was no significant difference among these three scoring systems (p0.05). with the cut-off value of 20 points, the sensibility of trips predicting 7-day mortality and mv were 89.1% and 72.5%,

9、respectively, whereas the specificity of 57.7% and 66.8%. conclusion: compared with sanp-,snappe- and ncis, trips is more suitable for quick severity evaluation due to its simplicity and feasibility, especially in accurately predicting 7-day mortality, severe ivh and mv of transported neonates.key w

10、ords: transported neonates; 7-day mortality; severe intra-ventricular hemorrhage; mechanical ventilation; severity evaluation 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是以三級(jí)醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運(yùn)、通訊聯(lián)絡(luò)及培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，根據(jù)生理穩(wěn)態(tài)情況，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情進(jìn)行評(píng)估，積極處置，預(yù)測早期死亡及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率及致殘率1。在我國，轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情評(píng)估尚未得到普遍重視，以致有限的醫(yī)療資源分配不均，甚至浪費(fèi)；部分轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒診療費(fèi)用過高、預(yù)后不良等與家屬期望值之間存在較大落差，導(dǎo)致

11、醫(yī)療糾紛隱患。國際常用的新生兒急性生理評(píng)分-（score for neonatal acute physiology，version ,sanp-）、圍產(chǎn)期-新生兒急性生理評(píng)分-（score for neonatal acute physiology，perinatal extension，version ，snappe-）是richardson于2001年在1993年制定的snap、snappe基礎(chǔ)上修訂而成，克服了snap、snappe項(xiàng)目繁多、適應(yīng)性差的缺點(diǎn)4。國內(nèi)現(xiàn)廣泛使用的新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness score，ncis）是我國學(xué)者結(jié)合我國

12、國情于1994年制定，經(jīng)國內(nèi)多個(gè)nicu試用，在危重新生兒病情及預(yù)后判斷中發(fā)揮積極作用10。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定指數(shù)（transport risk index of physiologic stability，trips）于2001年由lee等人對(duì)加拿大8個(gè)3級(jí)nicu的1723名轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒進(jìn)行前瞻性研究后總結(jié)制定。最初用于轉(zhuǎn)運(yùn)前后患兒生理穩(wěn)定情況，比較不同區(qū)域或國家的轉(zhuǎn)運(yùn)水平，近期報(bào)道，trips對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒早期死亡率及重度腦室出血發(fā)生率均有較高的預(yù)測準(zhǔn)確度3。本研究擬通過對(duì)2012年入住我院新生兒科的轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較trips、snap-ii、snappe-ii對(duì)早期死亡

13、風(fēng)險(xiǎn)、重度腦室內(nèi)出血（intra-ventricular hemorrhage，ivh）、機(jī)械通氣（mechanical ventilation，mv）的預(yù)測準(zhǔn)確性，篩選出準(zhǔn)確度、靈敏度較高、操作簡便的評(píng)分方法，進(jìn)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)后早期病情評(píng)估及預(yù)后判斷，指導(dǎo)醫(yī)療資源合理分配，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少糾紛隱患。資料與方法一般資料：收集2012年1月1日至2012年12月31日轉(zhuǎn)運(yùn)入住我科的新生兒臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)5：1、臨床資料不完整；2、嚴(yán)重先天畸形可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血及不良預(yù)后；3、呼吸心跳驟停。研究方法：trips3評(píng)分在入院后15分鐘內(nèi)獲得，包括4項(xiàng)參數(shù)（見表1）。表1 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)生理穩(wěn)定指數(shù)（tr

14、ips）評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目分 數(shù)體溫（）36.1或37.636.1-36.5或37.2-37.636.6-37.1呼吸狀態(tài)嚴(yán)重呼吸窘迫（窒息、喘息、插管）呼吸窘迫（rr60/min和/或spo285%）輕度或無呼吸窘迫（rr60/min和spo285%）收縮壓（mmhg）2020-4040對(duì)刺激反應(yīng)無、驚厥、肌肉松弛反應(yīng)遲鈍、不哭回縮靈敏、哭吵8101450261601760snap-ii4：包括6項(xiàng)生理指標(biāo)，即入院后12小時(shí)平均尿量、最低平均動(dòng)脈壓、體溫、氧合指數(shù)（pao2/fio2）和血清ph值、頻發(fā)驚厥。在此基礎(chǔ)上，snappe-ii4添加了3項(xiàng)指標(biāo)：低出生體重、5分鐘apgar評(píng)分7分、小于

15、胎齡兒。評(píng)分均在入院后12小時(shí)獲得。本研究中，生后14天內(nèi)進(jìn)行頭顱超聲檢查，、級(jí)為重度ivh6。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：spss18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，p 0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作特征曲線（receiver operating curve，roc）及曲線下面積（roc area，auc）評(píng)估預(yù)測準(zhǔn)確性：auc0.5提示預(yù)測準(zhǔn)確性差，0.8預(yù)測準(zhǔn)確性高7。hosmer-lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)檢測擬合效果9。結(jié)果2012年1月1日至2012年12月31日，我院新生兒病房共收治7441例患兒，其中轉(zhuǎn)運(yùn)1920例，最終475例納入本研究，其臨床資料見

16、表2。表2 轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒臨床資料（總樣本量n=475）項(xiàng) 目統(tǒng)計(jì)結(jié)果胎齡（wk）(xs)34.593.29糾正胎齡（wk）(xs)34.703.38出生體重（g）(xs)2176.89721.99平均住院時(shí)間（d）(xs)16.6713.96機(jī)械通氣時(shí)間（d）(xs)2.123.92男性（n）（%）291(61.3)剖宮產(chǎn)（n）（%）355（75.0）5分鐘apgar評(píng)分7（n）（%）54（11.4）產(chǎn)前激素（n）（%）117（24.6）7天內(nèi)死亡（n）（%）69（14.5）重度腦室內(nèi)出血（n）（%）11（2.3）機(jī)械通氣（n）（%）221（46.5）（注：糾正胎齡為出生時(shí)胎齡加上轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)日齡。）

17、采用分裂方法將樣本隨機(jī)分為推導(dǎo)隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列3，二組臨床資料無顯著性差異（p0.05）（表3）。hosmer-lemeshow 擬合度檢驗(yàn)提示，3種評(píng)分模型均有較好的擬合度：trips（2 =3.59, df=6, p=0.73）, snap-（2 =6.05, df=5, p=0.30），snappe-（2 =8.79, df=7, p=0.27）。表3 推導(dǎo)隊(duì)列及驗(yàn)證隊(duì)列臨床資料比較（總樣本量n=475）項(xiàng) 目推導(dǎo)隊(duì)列（n=317）驗(yàn)證隊(duì)列（n=158）p值出生體重（g）(xs)222771121547260.88 胎齡（wk）(xs)3533430.63 糾正胎齡（wk）(xs)3533

18、530.56 男性比例（n）（%）186（58.6）105（67.4)0.07 剖宮產(chǎn)（n）（%）234（74.3）121（75.7）0.82 產(chǎn)前激素（n）（%）81（25.5)36（22.9）0.56 5分鐘apgar評(píng)分7（n）（%）40（13.5）14（8.8）0.16 小于胎齡兒（n）（%）80（25.4)47（30.1）0.29 roc曲線分析提示，trips、snap-、snappe-對(duì)7天內(nèi)死亡、重度ivh和mv的預(yù)測準(zhǔn)確性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05）(表4)。表4：trips、snap-、snappe-預(yù)測不良預(yù)后的roc曲線分析不良預(yù)后trips(auc)(95%ci)sn

19、ap-(auc)(95%ci)snappe-(auc)(95%ci)p值7天內(nèi)死亡0.80（0.75,0.86）0.82（0.76,0.87）0.84（0.79,0.90）0.88重度腦室內(nèi)出血0.70（0.56,0.84）0.69（0.53,0.85）0.83（0.69,0.98）0.72機(jī)械通氣0.72（0.67,0.76）0.72（0.69,0.78）0.74（0.67,0.77）0.69roc曲線截點(diǎn)分析提示，trips20分時(shí)，其預(yù)測7天內(nèi)死亡、mv的敏感度分別為89.1%，72.5%，特異度分別為57.7%，66.8% (圖1)。圖1 trips預(yù)測7天內(nèi)死亡、重度ivh的roc曲

20、線討論我國的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)體系始于20世紀(jì)80年代后期，轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)量逐年上升，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，但我國人口眾多，醫(yī)療資源相對(duì)不足，亟需對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估，指導(dǎo)醫(yī)療資源合理分配。目前國際上較常用的危重新生兒評(píng)分系統(tǒng)有snap-、snappe-和trips等，評(píng)分越高，病情越重3,4,5。國內(nèi)采用的ncis具有指標(biāo)客觀，評(píng)分較準(zhǔn)確等特點(diǎn)，包含心率、血生化檢查等11項(xiàng)，評(píng)分越低，病情越重10。前期研究表明，snap-ii預(yù)測新生兒早期死亡風(fēng)險(xiǎn)較ncis更準(zhǔn)確，auc分別為0.901，0.704；且snap-ii僅需要6項(xiàng)指標(biāo)，但其中的12小時(shí)平均尿量、最低血?dú)鈖h值等，需多次記錄及抽血，其長時(shí)

21、性不適于轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情評(píng)估短時(shí)性、簡易性的要求。trips評(píng)分在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)后15分鐘內(nèi)即可獲得，血壓、體溫、呼吸狀態(tài)、刺激反應(yīng)等指標(biāo)簡單易得，即使在條件有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也能迅速評(píng)估，適于臨床運(yùn)用推廣。近年來，新生兒危重評(píng)分嘗試用于預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后、某些疾病、住院費(fèi)用等16,17,18，本研究選用轉(zhuǎn)運(yùn)后7天內(nèi)死亡率、重度ivh及mv發(fā)生率評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒早期病情，原因?yàn)椋海?）死亡、重度ivh及mv均可明確定義；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)7天內(nèi)死亡率及重度ivh的影響大于慢性肺部疾病、感染等其他不良預(yù)后 4；（3）合理選用mv可減少呼吸機(jī)相關(guān)性感染等并發(fā)癥。研究顯示，trips、snap-、snappe-均

22、有較高的擬合（p0.05），且trips擬合度最高，即trips對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒早期病情評(píng)估準(zhǔn)確性更高。roc曲線分析顯示，這三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)后7天內(nèi)死亡、重度ivh、mv的預(yù)測準(zhǔn)確性均較好（p0.05），與lee、lucas 等人3,5的結(jié)果一致。但trips僅含4項(xiàng)指標(biāo)，無須血?dú)?、反?fù)測定，在轉(zhuǎn)運(yùn)后15分鐘內(nèi)迅速評(píng)估病情，具有短時(shí)性、簡便性、實(shí)用性等優(yōu)點(diǎn)。在我國這樣醫(yī)療資源有限且分布不均的發(fā)展中國家，trips更值得推廣使用。截點(diǎn)分析提示，trips評(píng)分20分時(shí)，其預(yù)測7天內(nèi)死亡及mv的敏感度及特異度均較高，與lucas等人研究結(jié)果相同3,5，故20分可能為早期病情評(píng)估的重要臨界值：trip

23、s評(píng)分20分的轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒宜進(jìn)入nicu，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、積極搶救；trips20分的，可進(jìn)入普通新生兒監(jiān)護(hù)病房治療。這種較客觀、量化、準(zhǔn)確的病情評(píng)估，可指導(dǎo)醫(yī)療資源合理調(diào)配，也有利于醫(yī)患溝通，便于家屬對(duì)醫(yī)療投入進(jìn)行抉擇，減少醫(yī)患糾紛。綜上所述，與sanp-、snappe-及ncis相比，trips評(píng)分具有短時(shí)性、簡便性、實(shí)用性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)后7天內(nèi)死亡、重度ivh及mv發(fā)生率預(yù)測準(zhǔn)確性均較高，適于臨床使用。我院120中心是西南地區(qū)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的核心之一，轉(zhuǎn)運(yùn)輻射半徑約330公里，覆蓋重慶、四川、貴州多個(gè)區(qū)縣，共50多家醫(yī)院，因此，對(duì)我院轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒病情回顧性分析結(jié)果有一定的區(qū)域代表性及臨床實(shí)用

24、性。但是，我院2012年轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒1920人次，而本回顧性分析納入數(shù)據(jù)僅占25%，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。因此，trips在我國的臨床運(yùn)用價(jià)值尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性研究論證。參考文獻(xiàn)1 lee sk, zupancic ja, sale j, et al. cost-effectiveness and choice of infant transport systems j. med care 2002; 40: 705716.2 richardson dk, william o, tarnow m, et al. risk adjustment for quality improvement

25、j. padiatrics, 1999; 103: 255.3 lee sk, zupancic ja, pendray m, et al. canadian neonatal network. transport risk index of physiologic stability: a practical system for assessing infant transport care j. j pediatr 2001; 139: 220226.4 richardson dk, corcoran jd, escobar gj, et al. snap-ii and snappe-i

26、i: simplified newborn illness severity and mortality risk scores j. j pediatr 2001; 138: 92100.5 lucas da silva et al. assessing outcome in interhospital infant transport: the transport risk index of physiologic stability score at admission j. am j perinatol, 2012; 29(7): 509-14.6 farage l, assis mc

27、. ultrasonic findings of intracranial hemorrhage in preterm neonates j. arq neuropsiquiatr, 2005; 63(3b): 814-6.7 hanley ja, mcneil bj. the meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (roc) curve j. radiology, 1982; 143: 2936.8 gagliardi l, cavazza a, brunelli a, et al. ass

28、essing mortality risk in very low birthweight infants: a comparison of crib, crib-ii, and snappe- j. arch dis child fetal neonatal ed, 2004; 89: f419f422.9 顏虹, 徐勇勇, 趙耐青. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)m, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.7.10 中華兒醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組新生兒學(xué)組. 新生兒危重評(píng)分法（草案）j. 中華兒科雜志, 2001; 39(1): 42-43.11 broughton sj, berry a, jacobe s,

29、cheeseman p, tarnow-mordiwo, greenough a; neonatal intensive care unit study group. the mortality index for neonatal transportation score: a newmortality prediction model for retrieved neonates j. pediatrics, 2004; 114: e424e428.12 cockburn f, cooke rwi, gamsu hr, greenough a, hopkins a, mcintosh n, et al. the crib (clinical risk index for babies) scorea tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units j. lancet, 1993; 342: 193-8.13 單若冰, 王曉亮, 譚麗群. 新生兒