老年精神障礙的神經(jīng)音樂治療5486

1、老年精神障礙的神經(jīng)音樂治療【摘要】 推廣以老年精神障礙患者的神經(jīng)功能康復(fù)與改善為目標(biāo)的神經(jīng)音樂治療，在全球老齡化的進(jìn)程中，對和諧社會的構(gòu)建，具有積極而又重大的意義。本文介紹了老年精神障礙的接受型神經(jīng)音樂治療和表達(dá)型神經(jīng)音樂治療，強(qiáng)調(diào)了表達(dá)型治療方法的神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)和改善的特性；同時，作者也擇要介紹了歐美國家神經(jīng)音樂治療的診斷、評估和干預(yù)實踐經(jīng)驗，認(rèn)為歐美音樂治療人員的多學(xué)科素養(yǎng)訓(xùn)練，實踐過程中團(tuán)隊合作的多學(xué)科協(xié)作模式，能夠保證神經(jīng)音樂治療實踐的科學(xué)性與可持續(xù)發(fā)展性，使音樂治療能真正為老齡群體的身心健康服務(wù)。 【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)音樂治療 接受型音樂治療 表達(dá)型音樂治療 老年精神障礙 音樂治療評估

2、 abstract：for improving and rehabilitating the function of neural system for the elderly,neurological music therapy is playing a very important and positive role in the construction of harmonious societies as the world is getting aged.in this paper,the author introduces both receptive and expressive

3、 neurological music therapy,and lays stress on expressive neurological music therapy for its strong traits of neural function improvement and rehabilitation.furthermore,practical experiences from european and american countries in diagnosis and assessment for neurological music therapy are briefly i

4、ntroduced with appreciation:the multidisciplinary training of therapists and the multidisciplinary team-work in neurological music therapy practice make it possible to guarantee the scientific,long lasting development of the therapy itself and qualified the mission for the health and happiness of th

5、e elderly. key words:neurological music therapy；receptive music therapy；expressive music therapy；senile mental disorders；assessment for music therapy 自勞動創(chuàng)造人類以來，音樂活動就開始了。在人類漫長的發(fā)展歷史中，音樂發(fā)揮著協(xié)調(diào)、提高勞動效率，協(xié)調(diào)、和諧人際關(guān)系，以致協(xié)調(diào)和諧心身、維護(hù)與增強(qiáng)健康的作用。19世紀(jì)末葉，隨著生理、心理科學(xué)的發(fā)展，“音樂治療（music therapy， music rehabilitation）”的概念開始顯現(xiàn)。20世

6、紀(jì)50年代以來，音樂治療逐步發(fā)展成另類心理療法（alternative psychotherapy）藝術(shù)治療（art therapy）中的重要組成部分1。作為在歐美興盛半世紀(jì)的新興領(lǐng)域，音樂治療業(yè)已進(jìn)入于臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究范疇，并于20世紀(jì)90年代認(rèn)證為衛(wèi)生保健行業(yè)中的一種職業(yè)。在跨世紀(jì)的全球老齡化進(jìn)程中，音樂治療已經(jīng)成為老年精神障礙的重要的心理治療備擇方案之一。 1 音樂治療的基本概念與神經(jīng)音樂治療 1.1 音樂與音樂治療 音樂治療中，音樂的概念取其廣義2，即：經(jīng)過組織，具備節(jié)奏、音高、音色等基本要素的音響片斷。組織活動是人類特有的意識活動，它可以在知覺的層面上發(fā)生，也可以通過思維到行動的過

7、程再創(chuàng)；經(jīng)過組織的音響具備節(jié)奏、音高、音色等基本特征，但并不局限于這些特征，人類創(chuàng)造的音律、和聲、樂器、音響設(shè)備以及表達(dá)方式，賦予了組織起來的聲響以至善至美的審美特性。后者，正是狹義的音樂定義：由專門的音響組織活動產(chǎn)生的音響活動方式和產(chǎn)品。 根據(jù)英國音樂治療協(xié)會提供的資料3，音樂治療被定義為：一種人際過程，在這個過程中，音樂治療師運(yùn)用音樂及其所具備的一切特性生理的、情感的、心理的、社會的、審美的、精神的方面，幫助患者改善、恢復(fù)、維護(hù)健康。在某些情況下，患者的需求通過音樂要素直接表達(dá)出來；在另一些情況下，則通過醫(yī)患或團(tuán)體成員間的人際關(guān)系表達(dá)出來。所運(yùn)用的音樂可以由治療師或患者特意創(chuàng)作，也可以從不

8、同時代、不同風(fēng)格的現(xiàn)存樂曲中選取。 從上述定義中不難看出：音樂于人的功能意義是多方面的（生理的、情感的、心理的、社會的、審美的、精神的，對健康的改善、恢復(fù)、維護(hù)）；強(qiáng)調(diào)音樂達(dá)到治療目的的基本途徑仍然是經(jīng)由溝通達(dá)到積極人際關(guān)系的構(gòu)建，這與心理治療在本質(zhì)上是相通的；治療過程中，音樂活動的方式是多種多樣的，個體的或團(tuán)體的4，聆聽的或自創(chuàng)的，單純音樂的或結(jié)合語言以及其他相應(yīng)活動方式的；音樂治療的方式，大體上可以分為接受性音樂治療（以聆聽為主）與表達(dá)性音樂治療（以參與自創(chuàng)為主）；歐洲的、英國式的音樂治療更注重表達(dá)性和參與性。 1.2 接受型音樂治療與表達(dá)性音樂治療 接受性音樂治療運(yùn)用范圍較為廣泛。隨著錄

9、音技術(shù)乃至當(dāng)代數(shù)碼音響技術(shù)的成熟，獲取現(xiàn)存的音樂聽覺產(chǎn)品已經(jīng)演變?yōu)闀r尚。但是，用于接受性音樂治療的音樂聽覺產(chǎn)品，必須根據(jù)診斷，適應(yīng)患者的心理問題和文化背景，以選擇合適的樂曲，以及聆聽的方式。具體的接受性音樂治療技術(shù)有：音樂放松、音樂意象與形象化技術(shù)、音樂拼貼、歌詞討論與分析、音樂懷舊與生活經(jīng)歷回顧、音響治療、音樂律動技術(shù)、以及其他音樂審美聆聽方法。 表達(dá)性音樂治療涉及音樂感受的外化，或者運(yùn)用音樂演奏或伴隨方式（舞之、蹈之、游戲，等等）來表現(xiàn)，以達(dá)到溝通目的一系列策略與技術(shù)。表達(dá)性音樂治療可以分為再創(chuàng)型和創(chuàng)造（即興）型兩種基本類型。結(jié)構(gòu)化再創(chuàng)型音樂治療指采用現(xiàn)存的樂曲進(jìn)行演唱或演奏的音樂治療活動

10、，對現(xiàn)存樂曲進(jìn)行表現(xiàn)的時候，可以根據(jù)治療需要進(jìn)行表達(dá)式再創(chuàng)造；半結(jié)構(gòu)化再創(chuàng)型音樂治療則可以根據(jù)治療需要，在演唱或演奏過程中對現(xiàn)存樂曲進(jìn)行隨意變化和發(fā)展；一些音樂治療學(xué)者把音樂技能學(xué)習(xí)活動也歸入再創(chuàng)型音樂治療。創(chuàng)造（即興）型音樂治療則盡可能擺脫現(xiàn)存樂曲，根據(jù)治療的需要，鼓勵患者在參與音樂活動的過程中完全隨意地、即興式地通過歌唱和操弄樂器，來表達(dá)自己的此時此地的內(nèi)心境遇。并且，通過音樂表達(dá)與他人進(jìn)行符號性音樂溝通，在表達(dá)中調(diào)整、實現(xiàn)主題改變，達(dá)到身心在活動中的協(xié)調(diào)。歐洲的音樂治療專家主張在表達(dá)型音樂治療中，治療師應(yīng)該盡量采用純粹音樂材料，盡量避免言語符號的運(yùn)用。 1.3 音樂治療功能類型的新領(lǐng)域：

11、神經(jīng)音樂治療 近年來，“神經(jīng)音樂治療(neurological music therapy)”這個綜合性音樂治療概念頻頻出現(xiàn)。顧名思義，神經(jīng)音樂療法就是以改善神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況為基本目標(biāo)的音樂療法。神經(jīng)音樂治療運(yùn)用大腦皮質(zhì)可塑性模式(cortical plasticity models)與腦部功能聯(lián)結(jié)功能(functional connection)原理，采用音樂的節(jié)奏模式、聲音模式等速度、時間特性，整合接受型音樂治療、表達(dá)性音樂治療與其他行之有效的音樂治療方法，幫助患者排除精神障礙，改善患者神經(jīng)功能癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。 神經(jīng)科學(xué)雜志(journal of neurologic sciences

12、)、神經(jīng)康復(fù)雜志（journal of neurologic rehabilitation）、中風(fēng)與腦血管疾病雜志（journal of stroke and cerebrovascular disease）5等國際權(quán)威刊物，近年來連續(xù)報道了由美國科羅拉多州立大學(xué)音樂生物醫(yī)學(xué)研究中心(center for biomedical research in music)負(fù)責(zé)人、德裔美籍小提琴家邁克爾.h.陶特博士（dr.michael h.thaut）所領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊，多年來在“神經(jīng)音樂治療”領(lǐng)域內(nèi)的探索與成就。在陶特博士的“神經(jīng)音樂治療”團(tuán)隊中，囊括了音樂治療師、神經(jīng)科醫(yī)師、物理治療師、生物醫(yī)學(xué)工程師

13、等專業(yè)人員。陶特博士團(tuán)隊的服務(wù)對象大多是腦中風(fēng)患者，或腦損傷導(dǎo)致行步與語言障礙的患者，其中老年患者居多。 2 老年精神障礙的神經(jīng)音樂治療 老年精神障礙的特征使得治療師在選擇治療方案的時候，更多地考慮周期較長但比較穩(wěn)妥的“康復(fù)”型治療策略。因此，在老年精神障礙的治療方法中，神經(jīng)音樂治療是一種越來越受歡迎的選擇。 2.1 老年精神障礙的認(rèn)知、情緒、行為特征 老年精神障礙的病理主要與神經(jīng)系統(tǒng)的老年期退化有關(guān)，與這個過程平行的還有神經(jīng)生化系統(tǒng)活動功能的衰退。因此，老年精神障礙患者的認(rèn)知能力、情緒反應(yīng)以及行動能力一般會表現(xiàn)出一定的功能性失常。由于行動障礙造成摔跤，引起的中風(fēng)導(dǎo)致腦損傷，常常使問題更加嚴(yán)重

14、。 老年性癡呆（dementia）是一種比較常見的老年精神障礙。在認(rèn)知功能方面常常表現(xiàn)出感知缺失，不能指認(rèn)、識別物體，記憶力下降甚至喪失，語言表達(dá)困難；情緒功能方面表現(xiàn)出幸福感缺乏、抑郁、麻木、冷漠，以致情緒失衡反常；行動功能方面則表現(xiàn)為肌肉控制能力差、動作準(zhǔn)確性差、活動能力減弱，甚至行走困難。我國65歲以上人群中患重度老年癡呆的比率達(dá)5以上，而到80歲，此比率就上升到1520.繼心血管病、腦血管病和癌癥之后，老年癡呆癥成了老人健康的“第四大殺手”。 阿爾茨海默癥（ad,alzhheimers disease）是一種最常見的癡呆癥，多發(fā)于老年期6。dsm-iv-tr將ad定義為一種慢性疾病，具

15、有4a特征：健忘癥（amnesia）；失語癥（aphasia）；失用癥（apraxia）；失認(rèn)癥（agnosia）。阿爾茨海默癥與一般老年性癡呆不同之處，是它的發(fā)生與家族史聯(lián)系較為密切。 帕金森病7是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多在60歲以后發(fā)病。主要表現(xiàn)為患者動作緩慢,手腳或身體的其他部分的震顫,身體失去了柔軟性,變得僵硬。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國55歲以上的老年人口中，帕金森病流行率約為1.由于公眾健康水平的提高和人口老齡化，帕金森病的患病人數(shù)也在逐漸增加，其家族性病例很少。 中風(fēng)8發(fā)生的基本原因是動脈血管、心臟、血液等幾方面的病變引起動脈堵塞或潰破，導(dǎo)致顱內(nèi)充血，擠壓皮層而引起腦組織

16、損傷，進(jìn)而腦功能嚴(yán)重受損，致人癱瘓甚至猝死。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，我國城鄉(xiāng)中風(fēng)居各類死因的第二位，年發(fā)病率約為12，年死亡率約為0.61.2，患病率在5以上。全國每年新發(fā)病例約130萬，每年死于中風(fēng)者近130萬，患病人數(shù)高達(dá)500萬以上。在治療中風(fēng)腦外科手術(shù)后的康復(fù)中，恢復(fù)皮層功能和神經(jīng)系統(tǒng)功能成為主要目標(biāo)。 前面談到的幾種主要老年精神障礙，具有一些共同的特征：神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆退化或損傷為基本起因9。目前，治療系統(tǒng)中缺乏有效措施保證神經(jīng)系統(tǒng)功能的迅速恢復(fù)，因此，采取康復(fù)型措施維護(hù)、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，減緩癥狀發(fā)展進(jìn)程，成為最現(xiàn)實的治療目標(biāo)。盡管這類方法的作用和效果可能比較緩慢，但也確是一種值得嘗試

17、的選擇。 作為康復(fù)型治療的重要另類治療方法，神經(jīng)音樂治療中的接受型音樂治療提供聽覺刺激，表達(dá)性音樂治療提供除聽覺刺激以外的動覺刺激，能夠觸動生命中樞舊皮層附近區(qū)域。而該區(qū)域持續(xù)的、適度的喚起，能夠維持和改善局部、甚至整個皮層的神經(jīng)功能狀況。 2.2 老年精神障礙的接受型神經(jīng)音樂治療 一般接受型音樂治療，大多以聆聽某些經(jīng)過選擇的樂曲為主要形式。其作用主要是幫助患者減輕壓力、改善睡眠狀況、改善呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)功能狀況。從事音樂治療的心理治療師開出音樂處方，向患者介紹一些合適的音樂cd，或者配有圖像的vcd、dvd，患者可以回到家中，根據(jù)音樂治療師的指導(dǎo)適時、適量、適式聆聽，或配以相應(yīng)活

18、動。根據(jù)筆者本人從事音樂治療的臨床實踐，接受型音樂治療一般包括以下方式，聆聽與審美經(jīng)驗分享；音樂放松。以音樂作背景，采用語言誘導(dǎo)進(jìn)行催眠，促進(jìn)患者適度深度放松；音樂聆聽與會談。通過音樂聆聽過程，治療師了解患者身心、精神狀態(tài)，結(jié)合談話力求改善心理壓力或促進(jìn)人際關(guān)系。 以上接受型音樂治療方式，既可以個別治療的方式，也可以團(tuán)體治療的方式進(jìn)行。 在老年精神障礙的神經(jīng)音樂治療中，接受型活動主要針對老年患者神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況的改善，而且，首先從認(rèn)知功能的改善入手。一般策略是：針對老年精神障礙認(rèn)知方面不同問題的特點，在盡可能調(diào)動多種官能和肢體功能的前提下，設(shè)計適合其智力特征、理解能力、情緒特征、語言與溝通特點

19、的音樂活動，以提高患者的心智能力，引導(dǎo)患者體驗積極情緒，提高患者進(jìn)行動作聯(lián)系的積極性，達(dá)到積極的康復(fù)效果。 接受型神經(jīng)音樂治療中的認(rèn)知性活動包括：聽知覺訓(xùn)練；聽音模仿與發(fā)聲誘導(dǎo)；聽覺與視覺整合訓(xùn)練；音樂節(jié)奏誘導(dǎo)的肢體律動與步態(tài)控制。例如，在幫助中風(fēng)病患的步態(tài)訓(xùn)練的時候，音樂治療師以手抱豎琴，引導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)等速、增/減速的練習(xí)。或者，音樂治療師彈奏與患者行走功能狀況相符合的特定旋律、節(jié)奏，配合物理治療師牽引矯正病患肢體動作，進(jìn)行同步練習(xí)；心理性回顧活動。通過聆聽患者過去經(jīng)驗關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較大的音樂，引發(fā)回憶，然后通過醫(yī)患之間的分享或團(tuán)體成員之間的分享，調(diào)動積極情緒，激活記憶。這種方法也適宜臨終音樂關(guān)

20、懷。 神經(jīng)音樂治療中的接受型方式比一般接受型音樂治療，要求患者在聆聽過程中表現(xiàn)出更多主動性，更多結(jié)合表達(dá)性因素。治療師往往根據(jù)接受型活動中患者的行為表現(xiàn)來判斷、評估治療效果，以及時調(diào)整治療方案。同時，也根據(jù)這些表現(xiàn)對患者狀況進(jìn)行再診斷、再評估、再處方，以及再配置。 2.3 老年精神障礙的表達(dá)型神經(jīng)音樂治療 在老年精神障礙的神經(jīng)音樂治療中，表達(dá)性方式應(yīng)該屬于主流。神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)，適宜的音響刺激固然重要，但是，更重要的還是由這些刺激引發(fā)、激發(fā)的神經(jīng)與神經(jīng)肌肉活動。這些活動，可能使失用的或者功能弱化的神經(jīng)結(jié)構(gòu)重新活躍起來，恢復(fù)功能或者增強(qiáng)功能。 在表達(dá)型神經(jīng)音樂治療當(dāng)中，患者不必具備音樂訓(xùn)練背景和音

21、樂技能。正因為如此，在表達(dá)型神經(jīng)音樂治療中用于演奏的樂器通常以容易操弄的打擊樂器（percussion）為主；有時也采用人聲，進(jìn)行演唱。由于音樂治療中，音樂活動的目的不在音樂本身，而在于治療，因此，對演奏或演唱的價值判斷基本上是一種“過程取向（process orientation）”：在評價治療過程是否達(dá)到治療目標(biāo)，主要從參與者動機(jī)激發(fā)程度、用音樂進(jìn)行溝通的積極性、參與和投入程度，以及參與者的積極主觀感受，而不是演奏、演唱的音樂性和美感。 表達(dá)型音樂治療的再創(chuàng)式技術(shù)中，主要是以演奏、演唱形式為主的娛樂性音樂活動，多以團(tuán)體方式實施，幫助不同癥狀、不同患病程度的精神疾病患者，通過主動參與音樂活動

22、，以音樂為符號的非語言交流，達(dá)到自我情感表達(dá)、社會互動、提高自我覺察和自我調(diào)節(jié)水平。 再創(chuàng)式音樂治療的技術(shù)關(guān)鍵，在于臨場音樂的使用與臨場互動的組織和引導(dǎo)。筆者2007年夏天在英國倫敦郊外的柏特雷豪斯（bay tree house）老年療養(yǎng)所參與了一次團(tuán)體神經(jīng)音樂治療，親身感受到這個技術(shù)關(guān)鍵對治療進(jìn)程的積極影響。在這次團(tuán)體活動中，我用曼陀鈴即席演奏一段中國曲調(diào)，之后，安德利拉.弗里曼博士（anderine freemann phd.倫敦的資深音樂治療師）提議再奏和討論。在治療師的引導(dǎo)下，一位89歲高齡的老太太從步行手推車中站起來，作為對我的答謝，用令人難以置信的高音即席演唱了彌賽亞中的一段詠嘆調(diào)

23、，并且，與大家分享了她作為一名英國女高音歌唱家年輕時訪問中國的美好記憶。這位老太太是一位中度癡呆癥患者，freemann 后來告訴我，這一次的經(jīng)驗對老太太產(chǎn)生了極好的治療效果。離開英國快一年了，我至今還能記住那些老人們在音樂治療活動中紅潤的笑容，以及告別時反復(fù)叮囑我的話語：“jianguo，well be waiting here for you next week（建國，我們下周在這兒等你）” ！ 創(chuàng)造（即興）式表達(dá)型音樂治療是神經(jīng)音樂治療中最常見的一種治療方式。在即興演奏、演唱活動中，治療者與患者之間的關(guān)系由于鼓勵參與與積極參與而變得更為平等、更為自由、更富于建設(shè)性，而且患者在活動中的高動

24、機(jī)水平制導(dǎo)、多感受器、多效應(yīng)器的介入，有利于神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善與康復(fù)。 在歐美國家，多年的創(chuàng)造（即興）式表達(dá)型音樂治療實踐產(chǎn)生了基于不同理論取向和技術(shù)背景的具體操作方法，其中影響比較大的有： 創(chuàng)造性音樂治療（creative music therapy）。英國音樂家諾多爾夫與特殊教育家羅賓斯（nordoff p.& robbins c.）創(chuàng)立。人本主義與存在主義取向。鼓勵參與治療者運(yùn)用音樂符號要素自由地、創(chuàng)造性地表達(dá)，以調(diào)動潛能，修改潛意識中消極意向，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。 實驗性即興演奏治療（experimental improvisation therapy）。美國音樂治療家k.布魯夏（bru

25、scia k.）等人創(chuàng)立。存在主義取向，塔維斯托克與t小組方法策略取向。主張運(yùn)用團(tuán)體動力學(xué)原理，營造自由表現(xiàn)氛圍，注重表達(dá)過程的分析，借以提高音樂表達(dá)與溝通的人際敏感性和社會技能。 音樂心理劇模式（musical psychodrama model）。美國音樂治療家莫雷諾（j.moreno）創(chuàng)立。精神分析與格式塔理論取向。以音樂元素代替語言進(jìn)角色對話、角色扮演、角色分析，促進(jìn)潛意識主題改變（thematic change）。 互動式音樂治療（interactive music therapy）10。英國音樂治療家奧爾德菲爾（amelia oldfield）創(chuàng)立。人本主義與精神分析取向。強(qiáng)調(diào)通過

26、音樂表達(dá)中憑借音樂符號達(dá)成現(xiàn)實自我觀念的建立、行為技能的獲得與鞏固，以及積極行為方式的養(yǎng)成。 類語言治療模式（paraverbal therapy model）11。歐洲音樂治療家海姆利希（evelyn heimlich）等人創(chuàng)立。精神分析取向。在這種治療方法中，治療師一反傳統(tǒng)音樂治療中的做法，創(chuàng)造性地將語言、副語言成分、音樂的各種元素、舞蹈律動、心理劇、繪畫以及喜劇表演等有機(jī)結(jié)合起來，通過各種表達(dá)符號，觸及潛意識深層次內(nèi)容，影響生命活動過程和神經(jīng)活動過程。 上述音樂治療流派在半個世紀(jì)以來的臨床實踐中，相互借鑒。針對具體精神障礙問題，治療師大多采各派之長，綜合運(yùn)用，開創(chuàng)了許多具體的治療技術(shù)。

27、例如，在運(yùn)用神經(jīng)音樂治療方法幫助腦中風(fēng)患者改善語言功能治療中，被證明十分成功的技術(shù)就有：針對表達(dá)性失語癥(expressive aphasia)所采用的旋律聲調(diào)法(mit,melodic intonation therapy，spark等人創(chuàng)立，1976)。治療師引導(dǎo)患者將其需要表達(dá)、宣泄的愿望或情緒，通過音樂元素(如節(jié)拍長短、音高、音響強(qiáng)度等)表達(dá)出來，實現(xiàn)功能性溝通過程中的非語義性、非威脅性，提高溝通的可接受性和安全性，以及主題轉(zhuǎn)移（thematic shift or thematic change）的流暢性。這種方法包含了語言符號方法與音樂符號方法的有機(jī)結(jié)合；陶特博士團(tuán)隊的節(jié)奏性語言提示

28、法(rsc, rhythmic speech cueing )，則根據(jù)人對節(jié)奏的神經(jīng)反應(yīng)原理所創(chuàng)立。神經(jīng)音樂治療師手執(zhí)起失語癥病患的優(yōu)勢手（節(jié)拍感受的準(zhǔn)確性一般高于非優(yōu)勢手），以適度節(jié)拍提示、引導(dǎo)，幫助發(fā)音困難或語言理解困難的患者減低心理壓力，協(xié)助其在節(jié)奏誘導(dǎo)下進(jìn)行有效的語音發(fā)聲和話語練習(xí)。陶特博士所創(chuàng)立的其他老年失語癥治療方法，如音樂語言刺激(musical speech stimulation)、聲音音調(diào)治療(vocal intonation therapy)、治療性歌唱(therapeutic singing)，以及音樂和聲改變和進(jìn)行、歌曲寫作12，等等，都建立在綜合取向的治療策略之上，

29、都取得了顯著的臨床效果。但是，正如許多學(xué)者指出的那樣：這些治療方法的實踐意義和推廣價值，仍然需要更多清晰嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究予以驗證。 3 老年精神障礙神經(jīng)音樂治療的評估 老年精神障礙神經(jīng)音樂治療評估中的基礎(chǔ)診斷過程與一般心理治療一樣，需要進(jìn)行癥狀和病理兩方面的評估。20世紀(jì)60年代以來，美國的社區(qū)精神健康運(yùn)動推動了社區(qū)心理學(xué)的發(fā)展。社區(qū)心理學(xué)對健康心理學(xué)的最大貢獻(xiàn)，就在于它一反傳統(tǒng)臨床心理學(xué)在精神障礙診斷中問題分析水平的單一性（這種個體水平上的分析），堅持用生態(tài)學(xué)的方法，在基本診斷和干預(yù)過程中采取系統(tǒng)的方法，進(jìn)行多水平、多層面的評估、干預(yù)和預(yù)后，重視家庭人際環(huán)境、鄰里和社區(qū)人際環(huán)境的評估和干預(yù)。因

30、此，目前歐美的老年神經(jīng)音樂治療基礎(chǔ)診斷，基本上采取團(tuán)隊作業(yè)（team work）的方式，正如前面所提到的陶特團(tuán)隊，成員結(jié)構(gòu)中有音樂治療師、神經(jīng)科醫(yī)師、物理治療師、生物醫(yī)學(xué)工程師，以及社會工作者、社區(qū)管理人員、護(hù)士，等等?；A(chǔ)評估大多建立在上述人員從不同的分析水平、分析層面上，通過自己的評估手段、評估技術(shù)所收集的資料的基礎(chǔ)之上。 3.1 基礎(chǔ)診斷和干預(yù)方案的確定 基礎(chǔ)診斷和干預(yù)方案的確定采取“會診”的方式，即，上述來自不同訓(xùn)練背景的專業(yè)人員匯聚一堂，展示自己對個案的診斷資料，然后，經(jīng)過充分討論，再通過按指標(biāo)評分、填寫綜合評定表的方式，表決確定干預(yù)的初步方案。同時，形成治療前的基線數(shù)據(jù)，以備治療后

31、效果評估的比較之用。如果個案的老年精神障礙是慢性的，而且該個案所在社區(qū)或鄰近社區(qū)具備音樂治療條件，在干預(yù)治療整體方案當(dāng)中，一般會考慮采用神經(jīng)音樂治療作為治療方案的重要組成部分。 3.2 神經(jīng)音樂治療的診斷配置型評估、過程性評估和終結(jié)性評估 一旦個案進(jìn)入神經(jīng)音樂治療程序，就還要接受音樂治療的診斷配置型評估、過程性評估和終結(jié)性（效果及其預(yù)后）評估13。 老年精神障礙神經(jīng)音樂治療的診斷配置型評估，一般采用談話法、問卷法和活動分析法，調(diào)查分析患者的音樂風(fēng)格偏好、音樂形式偏好、音樂曲目偏好，以及音樂能力和樂器操弄偏好。通過音樂治療的配置型評估，治療師確定接受型音樂治療或表達(dá)型音樂治療的具體內(nèi)容和形式，同

32、時，也獲得相應(yīng)的人格動力性特征、特定音樂符號性特征等方面的信息，以選擇合適的治療策略，促成患者的深層心理內(nèi)容的符號性表達(dá)，達(dá)到潛意識主題改變或神經(jīng)功能改善的目的。 過程性評估強(qiáng)調(diào)適時記錄和及時分析。通過過程評估，獲取判斷治療具體方案是否合適的信息，以確定方案是否需要修正。每個治療單元中的每次治療，治療師都必須對治療實施的全過程中的關(guān)鍵情況（治療活動按排、患者的知、情、行為表現(xiàn)及變化，以及互動中人際溝通以及人際關(guān)系的變化，等等）以如實記載，并在個案治療小組成員會議中匯報，以接受治療的過程督導(dǎo)。筆者在劍橋“高訪”期間，曾經(jīng)在著名的劍橋精神衛(wèi)生中心愛達(dá).達(dá)爾文醫(yī)院參加過前述會診會議和這里提到的督導(dǎo)會

33、議，感受頗深。 神經(jīng)音樂治療的終結(jié)性（效果及其預(yù)后）評估是綜合性很強(qiáng)的評估，需要參與個案診斷與干預(yù)的整個團(tuán)隊參加，并且，必要的情況下，還可以進(jìn)行干預(yù)后追蹤評估和追蹤干預(yù)。效果評估需要精神醫(yī)師和心理治療師實施神經(jīng)功能評估和心理行為評估，還需要涉及預(yù)后安排的家庭、社區(qū)環(huán)境評估14。 3.3 神經(jīng)功能評估常用的方法與技術(shù) 神經(jīng)功能評估和心理行為評估評估常常采用比較的方法，確定治療效果。例如，通過比較患者接受節(jié)奏性聽覺刺激(rhythmic auditory stimulation)音樂療法訓(xùn)練前后差異15，確定治療效果，總結(jié)、評估此療法的適用性以及技術(shù)關(guān)鍵，等等。評估數(shù)據(jù)的收集常常采用神經(jīng)功能測查儀

34、器、錄音設(shè)備、治療過程紙筆記錄，所取得的原始數(shù)據(jù)經(jīng)過特意研制的計算機(jī)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，或質(zhì)的判斷分析，判定治療效果，發(fā)現(xiàn)治療中尚需研究和改進(jìn)的問題。 4 結(jié)語 綜上所述，以老年精神障礙患者的神經(jīng)功能康復(fù)與改善的神經(jīng)音樂治療，在全球老齡化的進(jìn)程中，對和諧社會的構(gòu)建，具有十分積極的、非常重大的社會意義。在老年精神障礙的音樂治療干預(yù)中，接受型音樂治療和表達(dá)型音樂治療同樣重要，但表達(dá)型音樂治療方法更具神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)和改善的特性。在神經(jīng)音樂治療的診斷、評估和干預(yù)實踐中，歐美的經(jīng)驗值得借鑒。神經(jīng)音樂治療人員的多學(xué)科素養(yǎng)的培養(yǎng)，實踐過程中團(tuán)隊協(xié)作的多學(xué)科協(xié)作模式，能夠保證神經(jīng)音樂治療實踐的科學(xué)性、可持續(xù)發(fā)展性，使音樂治療真正勝任維護(hù)老齡群體健康福祉的歷史使命?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1pavlicevic,m.music therapy in context:music,meaning and relationshipm.london:jessica kingsley publishers.1997.2moreno,jo seph j.acting your inner music:music therapy and psychodrama,1999.mmb music inc.3what is mt? /what_is_mt.htm