內科學、解剖學口訣

1、內科學、解剖學口訣循環(huán)系統(tǒng) 1、急性心衰治療原則 端坐位 腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶堿 激素結扎來放血激素，鎮(zhèn)靜，吸氧 2、心原性水腫和腎原性水腫的鑒別 心足腎眼顏， 腎快心原慢。心堅少移動，軟移是腎原。 蛋白.血.管尿，腎高眼底變。心肝大雜音，靜壓往高變。 第一句是開始部位，第二句是發(fā)展速度，三四句是水腫性質，后四句是伴隨癥狀。腎高的高指高血壓,心肝大指心大和肝大。 3、冠心病的臨床表現(xiàn) 平時無體征， 發(fā)作有表情， 焦慮出汗皮膚冷， 心律加快血壓升， 交替脈，偶可見， 奔馬律，雜音清， 逆*，第二音。 4、心力衰竭的誘因： 感染紊亂心失常 過勞劇變負擔重 貧血甲亢肺栓塞 治療不當也

2、心衰 5、右心衰的體征： 三水兩大及其他 三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風性雜音、紫紺 6、洋地黃類藥物的禁忌癥： 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預激病竇不應該 7、陣發(fā)性室上性心動過速的治療： 刺迷膽堿洋地黃，升壓電復抗失常 （注：“刺迷”為刺激迷走神經(jīng)） 8、繼發(fā)性高血壓的病因： 兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高 （注：“兩腎”腎實質性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”原發(fā)性醛固酮增多癥；“嗜鉻瘤”嗜鉻細胞瘤；“皮質”皮質醇增多癥；“動脈”主動脈縮窄；“妊高”妊娠高血壓） 9、心肌梗塞的癥狀： 疼痛發(fā)熱過速心 惡心嘔吐

3、失常心 低壓休克衰竭心 10、心梗的并發(fā)癥： 心梗并發(fā)五種癥 動脈栓塞心室膨 乳頭斷裂心臟破 梗塞后期綜合癥 11、心梗與其他疾病的鑒別 痛哭流涕、肺腑之言 痛心絞痛；流主動脈瘤夾層分離；腑急腹癥；肺急性肺動脈栓塞；言急性心包炎。 12、主動脈瓣狹窄的表現(xiàn)： 難、痛、暈 13、二尖瓣狹窄 癥狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）體征：可參考診斷學相關內容。并發(fā)癥：房顫有血栓，水腫右室衰，內膜感染少，肺部感染多。 14、主動脈瓣狹窄 癥狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）體征：可參考診斷學相關內容。并發(fā)癥：失常猝死心衰竭、內膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧

4、打嗎啡，快強心，速利尿，茶堿擴管藥 16、抗高血壓藥利尿杯阻,阻鈣抑酶加阻 利尿劑,腎上腺能b受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑. 17、抗高血壓藥注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用鈣杯 利尿劑因減少血容量,不應用于孕婦;ace抑制劑影響胎兒也勿用. b受體阻滯劑不能用于哮踹j及copd,因可以引起支氣管狹窄. 噻嗪類利尿劑及b受體阻滯劑不用于糖尿病,前者干擾糖耐量,后者可掩蓋低血糖癥狀. 鈣離子及b受體阻滯劑不能用于心衰. 18、洋地黃類強心劑 洋地黃：中重心衰房顫忙 適用于中重度收縮性心力衰竭,對伴有房顫心室率快者更佳

5、以下情況不能用,：預加房顫阻滯張.急性心梗1 天內, 預激綜合征;二度以上房室傳導阻滯,舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應用. 急性心梗24 小時不應用; 中毒反應gi視心臟.:如消化道癥狀,視力改變,黃視或綠視及心臟毒性(各類心率失常)不能用. 19、急性肺水腫治療口訣： 坐起來打三針（嗎啡、速尿、氨茶堿） 1.骨的數(shù)量全身有骨二零六，配布四肢一二六。上比下肢多兩塊，余下八十在中軸。 面顱十五腦顱八，每側鼓室藏著仨，加上軀干五十一，中軸八十剛好齊。注釋 上比下肢多兩塊：上肢骨64塊，下肢骨62塊。 每側鼓室藏著仨：每側鼓室有三塊聽小骨。 2.椎骨的一般形態(tài)一體一弓圍椎孔，椎體在前弓在后。椎弓

6、前根后為板，椎弓根間椎間孔。 兩側弓板愈合處，向后伸出成棘突，弓根弓板結合處，上下關節(jié)和橫突。 注釋 一體一弓圍椎孔：椎骨的前方為椎體，后部為椎弓，二 者圍成椎孔。 椎弓前根后為板：椎弓的前部為椎弓根，后部為椎弓板。 3腰椎形態(tài)特征椎弓發(fā)達體粗壯，棘突寬短呈板狀。相鄰棘突裂隙寬，便于臨床行腰穿。注釋腰椎棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方。 4椎間盤成人間盤二十三，居于相鄰椎體間。周圍部稱纖維環(huán)，與鄰椎體緊密連。中部偏后是髓核，白色膠樣彈性墊。注釋成人有23個椎間盤，第1和第2頸椎之間沒有椎間盤。周圍部的纖維環(huán)堅韌而富于彈性，緊密連接兩個相鄰的椎體。 5顱骨顱骨共有二十三，關節(jié)軟骨逢來連。保護支持

7、腦耳眼，后上腦顱前下面。前窄后寬形卵圓，鄰骨之間逢相連。頂枕相接人字縫，頂間矢狀額頂冠。 關節(jié)軟骨逢來連：顱骨之間借關節(jié)、軟骨、逢連接。 后上腦顱前下面：顱骨以眶上緣和外耳門上緣連線為界 分為后上方的腦顱骨和前下方的面顱骨。 6顱底內面觀顱底內面不平整，前中后窩階梯形。凹凸不平多孔裂，大部都與顱外通。注釋 前中后窩階梯形：顱底內面自前向后為顱前窩、顱中窩和顱后窩。 7顱的側面觀外耳門、居中間，門后乳突顴弓前。顴弓分隔上下窩，顳窩上界為顳線。額蝶枕顳會合處，骨質薄弱是翼點。注釋 顴弓分隔上下窩：顴弓將顱側分上方的顳窩和下方 的顳下窩。 8三邊孔和四邊孔小大圓肌上下橫，長頭縱行孔形成，最外縱行外科

8、頸，血管神經(jīng)孔內行。注釋小圓肌和大圓肌橫行，構成三邊孔和四邊孔共同的上界和下界 9手肌居于掌側固有肌，外側魚際內小魚；掌三背四掌骨間，四條細小蚓狀肌。注釋手肌外側群稱魚際，內側群稱小魚際。手肌中間群位于掌心，包括四條蚓狀肌，骨間掌側?。?塊），骨間背側肌（4塊）。 10大腸（概況）大腸似門框，空回門內藏。右柱比較短，左柱彎而長。全長分五部，盲闌結直肛。注釋盲闌結直肛：盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管。 11肛管內觀肛柱下端肛瓣連，形成肛竇易感染。柱下肛瓣連齒線，齒線下方色淺藍，肛梳下緣稱白線，內外括約分界環(huán)。形成肛竇易感染：肛竇底部有肛腺開口，竇內往往積存糞，易感染形成肛竇炎。柱下肛瓣連齒線：肛柱

9、下端與各肛瓣邊緣連接成鋸齒狀環(huán)形線稱齒狀線。 12腎的位置腎居柱側腹后隙，左比右高半椎體。兩側腎門平腰一，體表投影在腎區(qū)。 腎居柱側腹后隙：腎位于脊柱兩側，腹膜后隙內。體表投影在腎區(qū)：兩側腎門約平第一腰椎水平，其 體表投影在豎脊肌外緣與第12肋夾角處 13腹膜與臟器的關系空回橫盲乙狀闌， 胃脾卵巢輸卵管。子宮膀胱膽囊肝， 升降結腸直上段。外位器官蓋一面：輸尿管腎腎上腺，十二指腸下三段，直腸中下和胰腺。注釋、 空回橫盲乙狀闌，胃脾卵巢輸卵管：腹膜內位器官。、 子宮膀胱膽囊肝，升降結腸直上段：腹膜間位器官。 14體循環(huán)的靜脈體循終點右心房，三個入口回收忙，三個派系收全身，心靜脈系上下腔。注釋三個入

10、口回收忙：上腔靜脈口、下腔靜脈口、冠狀竇口。心靜脈系上下腔：上腔靜脈系、下腔靜脈系、心靜脈系。 15眼球內容物房水晶狀玻璃體，無色透明屈光系。可調節(jié)的晶狀體，調節(jié)動力睫狀肌。注釋房水晶狀玻璃體：房水、晶狀體、玻璃體。可調節(jié)的晶狀體：晶狀體是唯一可以調節(jié)的屈光裝置。 16房水循環(huán)房水生自睫狀體，后房瞳孔前房隙，滲入鞏膜靜脈竇，涓涓流回發(fā)源地。注釋后房瞳孔前房隙：房水由睫狀體產(chǎn)生，充填于眼后房， 經(jīng)瞳孔到前房，經(jīng)虹膜角膜角間隙滲入鞏膜靜脈竇。 17內囊丘腦豆尾狀核間，有一寬厚白質板。上下纖維束構成。前肢后肢膝相連。注釋內囊是位于背側丘腦、豆狀核和尾狀核之間，由上下 行纖維束構成的寬厚白質板?？煞譃?/p>

11、：內囊前肢、內囊膝 18基底核埋于髓質近腦底，豆尾屏狀杏仁體。豆尾合稱紋狀體，協(xié)調運動及張力。注釋基底核位于髓質內，靠近腦底，包括豆狀核、尾狀核、屏狀核、杏仁體。 19腰叢組成及位置腰叢組成較簡單，前支腰一至腰三。胸末腰四各一半，腰大深方橫突前。注釋腰叢是由第12胸神經(jīng)前支一部分、第13要腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成，腰叢位于腰大肌深面腰椎橫突前方一、概述（一）本文 1、本文較筆者一年前的所寫的看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖嚴謹、復雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。 2、本文適用于有一定心電圖基礎的實習

12、醫(yī)生或非心內科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖（非專科-初級篇-不嚴謹）。（ 3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達到的水平：能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監(jiān)護機上的圖形就大概判斷ecg危重程度。 （二）閱讀前須懂的幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）p波：代表心房除極過程：故p波的異常常是代表心房的問題，例如一個copd患者ii導聯(lián)p波振幅0.25mv，診斷右房肥大。 （2）pr間期：不等于pr段，而=p波+pr段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。 （3）qrs波群：心室除極全過程。正常

13、的qrs波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的qrs波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形qrs波，而作為房早，只要不伴室內差傳，qrs形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而qrs波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ecg若連異常的qrs波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （4）st-t：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）qt間期：整個心室活動過程。主要看qtc間期，即校正后的qt間期，因心率慢qt間期必長，為使各種心率下的qt間期具有可比性，故產(chǎn)生qtc間期=qt間期/（根號r-r），其中r-r單位為s，

14、一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），qtc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個注意點： （1）一份ecg有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。 （2）ecg診斷內容分為三類： a類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常q波+st段弓背型抬高+t波改變的典型心

15、梗ecg，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常q波、st-t改變，請結合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心?？赡埽埥Y合臨床；單靠ecg一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ecg，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。 b類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如st-t改變，如心臟順鐘向轉位，

16、如電軸左偏。 4、看圖的方法： 對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從p波到t波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從i導聯(lián)到v6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實須牢背的最主要其實就幾個：p波時間應120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，ii導振幅應200，注意是否各類房室傳導阻滯，若120，看看有無預激綜合征；qrs波應200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有qtc間期，正常是500ms，要看是否qt間期延長綜合征、電解質紊亂等。 二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ecg是當務之急

17、！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監(jiān)護機，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見，筆者認為，危重ecg主要以下五大類： a：急性心梗對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、dm、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ecg以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ecg有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標

18、志物升高。 廢話一下：心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、ckmb也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如ck、ldh特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復查。 上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ecg診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ecg無很明顯改變的病人，cag（冠

19、脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ecg輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為st段抬高型心梗（stemi）和非st段抬高型心梗（nstemi），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ecg很典型的stemi，這里只講它。 典型急性心梗ecg：（1）病理性q波（2）st段明顯抬高特別是弓背型（3）t波改變（倒置或與st融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ecg，且是相鄰二個以上導聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有st段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ecg。但若只有相鄰二個以上

20、的病理q而st-t無改變，一般認為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性q波（異常q波），不是很多人都懂的：（1）時間=0.04s（2）振幅=同導1/4r波。除了avr和iii導，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理q！須注意的是：（1）iii、avr和v1正常亦可如此，而且實際上的avr常常就是qs。（2）臨床常見一些rs圖與qs波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理q，難以分辨時，主要看st段，若無抬高，不屬危重ecg，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間=0.03s、振幅=1mm、q波上有切跡，符

21、合之一即為病理q。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應該是“急性廣泛前壁心?！钡取?但是莘莘學子看了什么“前間壁”、什么“高側壁”可能很反感，實際上解剖學也沒有這些概念。沒有關系，現(xiàn)在就能懂了。 若看內科學的表就死定了，要看的是下面這二張圖。 實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他xx壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：ii、iii、

22、avf最靠下面，因此當上述三導有表現(xiàn)時，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導在體表的位置就可判斷了。如圖：v1-v5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有v3-v5就是前壁；相應的，若v7-v9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；v1若再靠右一些，就是18導聯(lián)里的右室了，因此v1、v2、v3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導聯(lián)里的v7-v9稱為后壁，將v3r-v6r稱為右室，故若v3r-v6r有表現(xiàn)（右室正?？捎衠波，主要看st段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見

23、下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。 此外，只要有心梗均應常規(guī)查18導。與血管解剖有關，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內急會診；而內科醫(yī)生除請會診還應該懂得，無論要急診pci還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 b：嚴重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的，不管任何

24、心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ecg，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的qrs波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30s）。 上圖上寬大畸形qrs前無p波，故診斷短陣室速，若有p波（或與前的t波融合令

25、其增高），應考慮房速伴室內差傳。 室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?。 持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%gs50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100j同步電復律。無脈室速同室顫，直接360j電除顫。 （二）室上性心動過速 ecg說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室

26、率160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性p波，基本可以診斷；若還找到房性p波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖） 教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各rr間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性