醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案

1、 康醫(yī)字（2014） 號醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍（一）臨床推諉、延誤救治；未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；重點(diǎn)病人管理不到位；入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；院內(nèi)急會診未按時到達(dá)；超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；各種醫(yī)療意外；非計(jì)劃再次手術(shù)；重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；使用藥品、劑量、劑

2、型、濃度錯誤；急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動。（二）醫(yī)院感染重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；多重或廣泛耐藥菌株感染；消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能正常檢測；醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。（四）藥劑處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；藥物存放不當(dāng)，效期已過。（五）儀器、設(shè)備、器械醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；醫(yī)用器械使用不正確；醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾醫(yī)療損害爭議；醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；患者滿意率明顯下降；患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

3、（七）后期保障供電、供氣、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估（一）風(fēng)險報告醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況，應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)或應(yīng)急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。（二）風(fēng)險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)

4、和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進(jìn)行評估，首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新的事實(shí)，再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。三、風(fēng)險處理即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風(fēng)險涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長及時掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)

5、定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門風(fēng)險各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，

6、有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。（四）藥劑風(fēng)險臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學(xué)室，并按藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“質(zhì)控”標(biāo)準(zhǔn)考核。（五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通

7、過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當(dāng)事人和科室按醫(yī)療安全考核管理實(shí)施方案考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負(fù)責(zé)查處。（七）后勤保障風(fēng)險各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病

8、人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險建立各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通。（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好“嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重癥、重點(diǎn)病種的搶救“綠色通道”。（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險診療操作的資格認(rèn)定和管理。（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀

9、態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，保障病人安全。 淄博康明眼科醫(yī)院 二零一四年七月七日主題詞：醫(yī)療風(fēng)險 識別 報告 分析 評估下發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院2014年6月10日印發(fā)（份）康醫(yī)字（2014） 號醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)： 1、衛(wèi)生局醫(yī)院等級評審 的通知 2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系

10、，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O(shè)質(zhì)管員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。 3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、 藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、 護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實(shí)效。 三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育 ，提高全員質(zhì)量安全參與

11、能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練， 分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、 影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、 外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、 醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、 醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患

12、和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、 保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)， 提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，并在實(shí)施過程中不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量與安全考核實(shí)施方案 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的作用，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提

13、高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量組織1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長、分管副院長負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進(jìn)行全面管理，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查處理、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，對

14、科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記和考核上報。3、醫(yī)療質(zhì)量考核組織：白內(nèi)障科：組長:石軍 組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三部分一部分：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術(shù)操作，對新開展的技術(shù)病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運(yùn)行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容：對醫(yī)技報告單質(zhì)

15、量，報告時間，設(shè)備檢查陽性率，儀器的使用維護(hù)，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制科室質(zhì)控組每月對當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，質(zhì)量管理委員會每季度對科室進(jìn)行考核評分，并及時匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制現(xiàn)場反饋處理周會通報每月的科室醫(yī)療會議上反饋每季度或半年的醫(yī)師大會反饋獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評，或無故不參加醫(yī)療質(zhì)

16、量管理例會一次扣所在科室5分；2)考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計(jì)扣1分；4）值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分；5）麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣2分；6）違規(guī)出具病情證明，一次扣5分，造成不良后果另行處理；7）違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣1分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分；9）醉酒后上崗扣2分；10）違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2

17、分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；11)病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12）要求各種醫(yī)療活動客觀、認(rèn)真、準(zhǔn)確記錄，做不到一項(xiàng)扣1分；13）科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請而未請相關(guān)科室會診，一次扣1分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室舉報并查實(shí)，一次扣1分；14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反饋到當(dāng)事科室，科室及時處理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣2分；15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責(zé)任及時向

18、醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣5分；16）未執(zhí)行?？茖Ｖ?；有明顯手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無正當(dāng)理由一例扣2分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；17）門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時間超過24小時，一例扣2分。3、醫(yī)技質(zhì)量：1）常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種每項(xiàng)2分；2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰1分；3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到場者一次扣1分；4）各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本

19、，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分；4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1）整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，要重寫并扣3分；2）入院記錄未按時完成（24小時內(nèi)）延遲1天扣1分；3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計(jì)每五份扣1分；4）上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)在72小時內(nèi)審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤），三處扣1分；5）病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分；6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下

20、診斷，一處扣1分；8）上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；9）上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；10）上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；13）醫(yī)療文書及知請同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分：14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分：15）遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣1分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大