乙肝防治指南解讀【精品】ppt課件

1、 言之有據(jù)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原那么 注重預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種 接軌國(guó)際，突出抗病毒的治療 博采眾議，個(gè)別內(nèi)容尚存爭(zhēng)議 通俗易懂，文字力求規(guī)范簡(jiǎn)約 協(xié)助決策，并非強(qiáng)迫防治本準(zhǔn)級(jí)別定 義隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-2隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究-3 多時(shí)點(diǎn)病例系列分析，結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn)權(quán)威的觀點(diǎn)及描述流行病學(xué)研究Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171HBV病毒構(gòu)造表示圖電鏡下HBV顆粒HBV感染過程cccDNA-共價(jià)閉合環(huán)狀DNAHBV基因組構(gòu)造 HBV含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū) 前C區(qū)和根本中

2、心啟動(dòng)子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株 P基因變異主要見于POL/RT基因片段。在LAM治療中，最常見的是YMDD變異為YIDD或YVDD S基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性 根據(jù)HBV全基因序列差別8%或S區(qū)基因序列差別4%，目前HBV分為A-H八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國(guó)主要是B和C IFN治療HBV應(yīng)對(duì)率：AD，BC，A、DB、C基因型能否影響核苷類似物的療效尚未確定 準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群 6510h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV 全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億 我國(guó)屬 HBV 感染高流行區(qū)，普通人群

3、HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51% HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常任務(wù)或生活接觸普通不會(huì)傳染 HBV ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證明HBVHBV攜帶者攜帶者HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)-HBe(-)HBV DNA +HBV DNA +ALT ALT 肝活檢肝活檢 - -HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)-HBe(-)HBV DNA + HBV DNA + ALT/AST + ALT/AST + 肝活檢肝活檢

4、+ +HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)-HBe(+)HBV DNA +HBV DNA +ALT + ALT + 肝活檢肝活檢 + +非活動(dòng)形狀非活動(dòng)形狀HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)-HBe(+)HBV DNA -HBV DNA -ALT/AST - ALT/AST - 肝活檢肝活檢 - -青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%嬰幼兒期 發(fā)生肝硬化的高危要素包括：病毒載量高、HBeAg繼續(xù)陽性、ALT程度高或反復(fù)地動(dòng)搖、嗜酒、合并HCV、HDV或

5、HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 HBV感染是HCC的重要相關(guān)要素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危要素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、繼續(xù)肝臟炎癥、繼續(xù)HBeAg陽性及HBV DNA繼續(xù)高程度等 乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國(guó)新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi) - 乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播維護(hù)率87.8%，結(jié)合 HBIG 維護(hù)率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)對(duì)者維護(hù)效果普通至少繼續(xù)12年 衛(wèi)生部20

6、06年1月28日正式印發(fā)衛(wèi)疾控發(fā)(2006)39號(hào) 采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先維護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行形狀 規(guī)劃詳細(xì)目的：1、5歲以下兒童乙肝外表抗原攜帶率降至1%以下2、全人群乙肝外表抗原攜帶率降至7%以下3、全人群乙肝外表抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝外表抗原攜帶率根底上降低1個(gè)以上百分點(diǎn)引見：2006-2021年全國(guó)乙型肝炎防治規(guī)劃 傳播途徑預(yù)防 - 大力推行平安注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)厲消毒；嚴(yán)厲防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具 應(yīng)嚴(yán)厲消毒；留意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)展正確性教育

7、；對(duì)HBsAg陽性孕婦， 應(yīng)防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完好性，盡量減少新生兒暴露于母血的時(shí)機(jī) 不測(cè)暴露HBV后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測(cè)：立刻檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 - 自動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且知 抗-HBs10mIU/ml者，可不進(jìn)展特殊處置。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs程度不詳，應(yīng)立刻注射HBIG200-400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1 和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g 對(duì)患者和攜帶者的管理 - 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染

8、病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 - 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和任務(wù)，但要加強(qiáng)隨訪 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA程度，與血清ALT/AST或膽紅素程度無關(guān) 乙肝或HBsAg陽性史超越6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隱匿性隱匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 慢性HBV攜帶(耐受)非活動(dòng)性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代償期失代償期

9、HBsAg(-)，HBV NDA(+)根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期ALT正常 慢性乙型肝炎 - HBeAg陽性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT繼續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 - HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 陽性，HBeAg繼續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清 ALT繼續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 + 假小葉構(gòu)成 - 代償期肝硬化： 普通屬Child-Pugh A級(jí)。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹病癥，ALT和AST 可異常

10、，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) - 失代償期肝硬化： 普通屬Child-Pugh B、C級(jí)。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償 攜帶者 - 慢性HBV攜帶者： 血清HBsAg和HBV DNA為陽性， HBeAg或抗-HBe陽性，但 1 年內(nèi)延續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常 - 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者： 血清HBsAg陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到或低 于最低檢測(cè)限，1 年內(nèi)延續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng) 指數(shù)(

11、HAI)4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變細(xì)微 隱匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性 - 另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性 外，其他HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 - 診斷需排除其他病毒及非病毒要素引起的肝損傷 生化學(xué)檢查 - ALT、AST：普通可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 - 血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合勝利能 - 膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合勝利能，可作參考 - 白蛋白(ALB

12、)：反映肝臟合勝利能，A/G可作參考 - 甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC引見：慢性病毒性肝炎的臨床分型引見：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考目的3ULN3-10ULN10ULN17.1-34.234.2-85.585.53533-34321.5-1.31.2-1.00.92122-252679-7170-6160-40 HBV血清學(xué)檢測(cè) - HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法 - HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：

13、HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽 - HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽 HBV DNA、基因型和變異檢測(cè) - HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 - HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測(cè)定法 - HBsAg耐藥突變株檢測(cè)：HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針反向雜交法等 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)展 B 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查 影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢

14、性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等 慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)展并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN) 肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度堆積，肝纖維化及纖維間隔構(gòu)成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉構(gòu)造紊亂，構(gòu)成假小葉并進(jìn)展為肝硬化 免疫組化法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無HBsAg和HBcAg表達(dá)。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活潑；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)那么提示肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV 慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級(jí)(G

15、)、纖維化程度分期(S)，可參照2000年；國(guó)際上常用Knodell HAI評(píng)分系統(tǒng)引見：H & E染色病理切片 肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，界面炎癥向腺泡內(nèi)開展成P-P橋和P-V-P橋肝小葉P PP PV V中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)引見：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度(G)分級(jí)規(guī)范無炎癥 無炎癥 0匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶1-3輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死4-8中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死9-12重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-18引見：慢性肝炎纖維化程度(S)分期規(guī)范無 0匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化1匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留2纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無

16、肝硬化3肝硬化 4 慢性乙肝治療的總體目的是：最大限制地長(zhǎng)期抑制或消除 HBV ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延伸存活時(shí)間 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)理、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵 抗病毒治療的普通順應(yīng)證： HBV DNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷貝/ml ALT2ULN；如IFN治療，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝組織學(xué)Knodell HAI4或G2炎癥壞死 具有并有或患者應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療；達(dá)不到上述規(guī)范者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變

17、化，如繼續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常也應(yīng)思索抗病毒治療 單項(xiàng)應(yīng)對(duì) - 病毒學(xué)應(yīng)對(duì)：指血清HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或 低于檢測(cè)下限，或較基線下降2log10 - 血清學(xué)應(yīng)對(duì)：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 - 生化學(xué)應(yīng)對(duì)：指血清ALT和AST程度恢復(fù)正常 - 組織學(xué)應(yīng)對(duì)：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善到達(dá)某一規(guī)定值 時(shí)間順序應(yīng)對(duì) - 初始或早期應(yīng)對(duì)：治療12周時(shí)的應(yīng)對(duì) - 治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)：治療終了時(shí)的應(yīng)對(duì) - 耐久應(yīng)對(duì)：治療終了后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) - 維持應(yīng)對(duì)：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV

18、 DNA檢 測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常 時(shí)間順序應(yīng)對(duì) - 反彈：到達(dá)初始應(yīng)對(duì)，但在未更改治療情況下， HBV DNA 程度重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 ALT 升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他要素引起的ALT和AST升高 - 復(fù)發(fā)：到達(dá)治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他要素引起的ALT和AST升高 結(jié)合應(yīng)對(duì) - 完全應(yīng)對(duì)(CR)： HBeAg陽性慢性乙肝患者-治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出(PCR法)和HBeAg血

19、清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBeAg陰性慢性乙肝患者-治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出(PCR法) - 部分應(yīng)對(duì)(PR)：介于完全應(yīng)對(duì)與無應(yīng)對(duì)之間 - 無應(yīng)對(duì)(NR)：未到達(dá)以上應(yīng)對(duì)者 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)要素 - 有以下要素可獲得較好療效：治療前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對(duì) 治療依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治療前HBV DNA、ALT程度及患者的性別是 預(yù)測(cè)療效的主要要素 - 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)對(duì)對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要引見：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前應(yīng)檢查：

20、生化學(xué)目的，包括ALT、AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線形狀或者程度； 對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓； 排除本身免疫性疾??；尿人絨毛膜促性腺激 素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療過程中應(yīng)檢查：開場(chǎng)治療后的第一個(gè)月應(yīng) 每1-2周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療終了；生化學(xué)目的，包括ALT、AST等，治 療開場(chǎng)后每月1次，延續(xù)3次，以后隨病情改善可 每 3 個(gè)月 1 次；病毒學(xué)標(biāo)志，治療開場(chǎng)后每 3 個(gè) 月檢測(cè)1次HBsAg、HBeA

21、g、抗-HBe和HBV DNA； 其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等目的；應(yīng)定期評(píng)價(jià)精神形狀 干擾素的不良反響及其處置 - 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 - 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如NEU絕對(duì)計(jì)數(shù)0.75109/L，PLT30109/L，應(yīng)停藥 - 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 - 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生本身抗體和本身免疫性疾病 - 其他少見不良反響：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等 干擾素治療的忌諱證 - 絕對(duì)忌諱證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的本身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療

22、 前NEU計(jì)數(shù)1.0109/L和PLT計(jì)數(shù)50109/L - 相對(duì)忌諱證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、TBIL51mol/L特別是以間接膽紅素為主者 拉米夫定(lamivudine) - 隨用藥時(shí)間延伸患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 阿德福韋酯(adefovir dipivoxil) - 在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) 恩替卡韋(entecavir) 博路定 - 研討闡明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0 運(yùn)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前：ALT、AST、BIL、A

23、LB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基線形狀或程度；根據(jù)病情 需求，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治療中：生化學(xué)目的治療開場(chǎng)后每月一次延續(xù) 3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；病毒學(xué) 目的治療開場(chǎng)后每3個(gè)月檢測(cè)一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根據(jù)病情需求，檢測(cè)血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 運(yùn)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時(shí) 仍可檢測(cè)到HBV DNA，或HBV DNA下降2log10者， 應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1-3月) - 但對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者， 不可隨

24、便停藥 免疫調(diào)理治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 胸腺肽1可加強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反響小，運(yùn)用平安。對(duì)于有抗病毒順應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月 我國(guó)臨床研討闡明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)目的及一定的抗HBV作用。但其抗HBV確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)展病例數(shù)，進(jìn)展嚴(yán)厲多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證 中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)的運(yùn)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)厲隨機(jī)、對(duì)照研討，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證引見：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識(shí) 不引薦干擾素結(jié)合拉

25、米夫定治療 HBeAg 陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研討 不引薦拉米夫定結(jié)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者 已有研討報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽1的結(jié)合治療可提高耐久應(yīng)對(duì)率，但尚需進(jìn)一步證明 干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證明 慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 - 慢性 HBV 攜帶者：如肝組織學(xué)Knodell HAI4或 G2炎癥壞死者，需進(jìn)展抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療 - 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：普通不需治療 - 攜帶者應(yīng)每 3-6 個(gè)月進(jìn)展生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎 蛋

26、白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2ULN且同時(shí) HBV DNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于HBV DNA1105拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療。可選用 IFN(應(yīng)ALT10ULN)或核苷(酸)類似物治療 - 對(duì)HBV DNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè) 病情 3 個(gè)月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，那么應(yīng) 抗病毒治療 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，普通療程為6個(gè)月。如有應(yīng)

27、對(duì)，為提 高療效亦可延伸療程至1年或更長(zhǎng)，應(yīng)留意劑量 及療程的個(gè)體化；如治療6個(gè)月無應(yīng)對(duì)者，可改 用其他抗病毒藥物 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程 1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等要素決議 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)如 HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT 復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次 至少間隔6個(gè)月)仍堅(jiān)持不變者可以停藥 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM - 恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參

28、照LAM HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于HBV DNA1104拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療。治療至 檢測(cè)不出HBV DNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù) 發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年 - 對(duì)達(dá)不到上述規(guī)范者，那么應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持 續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常，也應(yīng)思索抗病毒治療 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少1年 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程 至少1年 - 阿德福韋酯：1

29、0mg，每日1次口服。療程至少1年 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年 - 恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)， 每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯 代償期乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg陽性者治療指征為HBV DNA105 拷貝/ml， HBeAg陰性者為HBV DNA104 拷貝/ml，ALT 正常 或升高。目的是延緩和降低肝功能失代償和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程 - 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可 能，應(yīng)非常慎重。如以為有必要宜從小劑量開場(chǎng) 失代償期乙型肝炎

30、肝硬化患者 - 治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏?。治療 目的是經(jīng)過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進(jìn)展，但本身不能改動(dòng)終末期肝硬化的最終結(jié)局 - 干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬忌諱證 - 對(duì)于病毒復(fù)制活潑和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化 患者，在其知情贊同根底上可給予拉米夫定治療 運(yùn)用化療和免疫抑制劑治療的患者 - 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別 是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使 HBV DNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前 1 周開場(chǎng)服 用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療 停頓后，應(yīng)根據(jù)患

31、者病情決議拉米夫定停藥時(shí)間 - 對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已同意的能治療 耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停 用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)非常留意！ 肝移植患者 - 應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個(gè)月開場(chǎng)服用拉米夫定，每 日100mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期 運(yùn)用拉米夫定和小劑量HBIG(第 1 周每日800IU， 以后每周800IU)，并根據(jù)抗-HBs程度調(diào)整HBIG劑 量和用藥間隔，但理想的療程有待進(jìn)一步確定 - 對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者, 可選用其他已同意的 能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物 其他特殊情況的處置 - 普通IFN治療無應(yīng)對(duì)患者：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN 治療

32、無應(yīng)對(duì)患者，再次運(yùn)用普通IFN治療的療效 很低?？稍囉肞egIFN-2a或核苷(酸)類似物治療 - 強(qiáng)化治療：指在治療初始階段每日運(yùn)用普通IFN 延續(xù)2-3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì) 此療法意見不一，因此不予引薦 其他特殊情況的處置 - 運(yùn)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已同意的能治療耐藥變異的核苷(酸)類 似物并重疊1-3個(gè)月，或根據(jù)HBV DNA檢測(cè)陰性后 撤換拉米夫定；也可運(yùn)用IFN(建議重疊1-3個(gè)月) - 停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷(酸)類似物治

33、療。如無忌諱證亦可用IFN治療 兒童患者 - 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的 順應(yīng)證、療效及平安性與成人類似，劑量為 3-6 MU/m2，最大劑量不超越10MU/m2 - 在知情贊同的根底上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療 肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)根底，如有效抑制肝組織炎癥，有能夠減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化開展 甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、維護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是 ALT 程度 抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于 ALT 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物 不宜同時(shí)運(yùn)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用引起不良效應(yīng) 抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的根底 根據(jù)中醫(yī)學(xué)實(shí)際和臨床閱歷，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，注重肝組織學(xué)