胸部體格檢查PPT課件精選文檔

1、l胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。l一般是傳統(tǒng)的物理方法，按視、觸、叩、聽診訓序進行。先檢查前胸，再檢查后胸，后檢查背部。第一節(jié)第一節(jié) 胸部的體表標志胸部的體表標志surface anatomy of the thorax意義：標記正常胸腔內(nèi)臟器的位意義：標記正常胸腔內(nèi)臟器的位 置和輪廓；置和輪廓； 異常體征的部位和范圍，異常體征的部位和范圍， 以反映及記錄胸腔內(nèi)臟器以反映及記錄胸腔內(nèi)臟器 病變在人體體表的投影。病變在人體體表的投影。l胸骨上切跡l胸骨柄l胸骨角l腹上角l劍突l肋骨l肋間隙l脊柱棘突脊柱棘突l肩胛下角肩胛下角一、骨骼標志一、骨骼標志：bones of the thorax胸骨

2、角胸骨角 意義意義是是計數(shù)肋和計數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的肋間隙序數(shù)的標志標志向后平對第向后平對第4胸胸椎下緣水平；椎下緣水平；胸骨角胸骨角 意義意義the level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.氣管分為左、右主支氣管的水氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；平，即氣管杈水平；胸骨角胸骨角 意義意義平左主支氣平左主支氣管與食管交叉管與食管交叉處，即食管的處，即食管的第第2 2狹窄處；狹窄處；胸骨角胸骨角 意義意義平主動脈弓的起、平主動脈弓的起、止處；止處；胸骨角胸骨角 意義

3、意義the azygos vein enters the superior vena cava奇靜脈匯入上腔奇靜脈匯入上腔靜脈處；靜脈處；胸骨角胸骨角 意義意義 the boundary line between the superior and inferior mediastina 上、下縱隔分上、下縱隔分界的標志；界的標志；胸骨角胸骨角 意義意義 1. 1. 成人為直角成人為直角 70-11070-110 2. 2. 矮胖矮胖- -鈍角鈍角 3. 3. 瘦高瘦高- -銳角銳角 4. 4. 橫膈的穹隆橫膈的穹隆部部腹上角腹上角由由7-10肋軟骨與胸骨下端構成肋軟骨與胸骨下端構成70-110

4、01. 1. 平第七肋骨水平平第七肋骨水平2. 2. 第八肋間隙水平第八肋間隙水平 或相當于第八胸或相當于第八胸 椎水平椎水平3. 3. 作為后肋骨計算作為后肋骨計算 標志標志肩胛下角肩胛下角計計算算胸胸椎椎的的標標志志第七頸椎棘突第七頸椎棘突 l 患者低頭時自上而下最為向后凸起的一個頸椎棘突，其下即為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標志。l二、垂直線標志lvertical lines of the thorax ( (二二) )標志線標志線 1.1.前正中線前正中線 2. 2.胸骨線胸骨線 3. 3.鎖骨中線鎖骨中線 4. 4.胸骨旁線胸骨旁線 5. 5.腋前線腋前線 6. 6.腋后線腋后

5、線 7. 7.腋中線腋中線 8. 8.肩胛線肩胛線 9. 9.后正中線后正中線 ( (二二) )標志標志線線 1.1.前正中線前正中線 2. 2.胸骨線胸骨線 3. 3.鎖骨中線鎖骨中線 4. 4.胸骨旁線胸骨旁線 5. 5.腋前線腋前線 6. 6.腋后線腋后線 7. 7.腋中線腋中線 8. 8.肩胛線肩胛線 9. 9.后正中線后正中線 ( (二二) )標志標志線線 1.1.前正中線前正中線 2. 2.胸骨線胸骨線 3. 3.鎖骨中線鎖骨中線 4. 4.胸骨旁線胸骨旁線 5. 5.腋前線腋前線 6. 6.腋后線腋后線 7. 7.腋中線腋中線 8. 8.肩胛線肩胛線 9. 9.后正中線后正中線

6、( (二二) )標志線標志線 1.1.前正中線前正中線 2. 2.胸骨線胸骨線 3. 3.鎖骨中線鎖骨中線 4. 4.胸骨旁線胸骨旁線 5. 5.腋前線腋前線 6. 6.腋后線腋后線 7. 7.腋中線腋中線 8. 8.肩胛線肩胛線 9. 9.后正中線后正中線l三、自然陷窩和解剖區(qū)域lnatural fossae and anatomical regions 鎖骨下窩鎖骨下窩 鎖鎖 骨骨鎖骨上大窩鎖骨上大窩鎖骨上小窩鎖骨上小窩胸骨上窩胸骨上窩-氣管居中氣管居中鎖骨上窩鎖骨上窩（左右）（左右）-相當于雙相當于雙肺尖部上部肺尖部上部鎖骨下窩鎖骨下窩（左右）（左右）-相當于雙相當于雙肺上葉肺尖的下部肺

7、上葉肺尖的下部 下方為第三肋骨下方為第三肋骨 胸骨上窩胸骨上窩胸骨柄上方的凹陷處胸骨柄上方的凹陷處氣管位于其后氣管位于其后胸部的體表標志胸部的體表標志肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛間區(qū)（左右）：肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域肩胛上區(qū)（左右）：肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部肺尖的下部胸部的體表標志胸部的體表標志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外側界、肺內(nèi)側界、肺下界、葉間肺界。 每

8、個肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。l肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(體表投影體表投影)l 肺尖肺尖: c6/7-t1 l 鎖骨上緣鎖骨上緣3cml 肺上界肺上界:l 肺外側界肺外側界: 側胸壁內(nèi)部側胸壁內(nèi)部l 肺內(nèi)側界肺內(nèi)側界:(前緣前緣)l 心臟絕對濁音界心臟絕對濁音界l肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(體表投影體表投影)l肺下界肺下界(平靜呼氣末平靜呼氣末) 前胸部前胸部: 6 肋骨肋骨 鎖骨中線鎖骨中線: 第第6肋間隙肋間隙 腋中線腋中線: 第第8肋間隙肋間隙 肩胛線肩胛線: 第第10肋骨肋骨 后正中線后正中線: 11棘突水平棘突水平l膜胸

9、膜胸：覆蓋在l肺表面的胸膜l稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。體表標志 肺體表投影正面觀、背面觀 6肋 4肋間4肋 3胸椎體表投影肺體表投影側面觀第4肋 第6肋 第4肋 間l第二節(jié) 胸壁、胸廓和乳房檢查lexamination of chest wall, thorax and breastsl一、胸壁一、胸壁（chest wall)l1.靜脈(veins)l2.皮下氣腫(subcutaneous emphysema)l3.胸壁壓痛(tenderness)l4.肋間隙(intercostal space)胸壁胸壁l正常胸壁無壓痛。l胸部壓痛見于：l肋間壓痛：肋間神經(jīng)

10、炎l肋軟骨局部壓痛：肋骨軟骨炎l胸骨壓痛及叩擊痛：白血病l胸壁局部壓痛：軟組織炎癥、肋骨骨折l肌肉壓痛：肌炎、流行性肌痛等皮下氣腫（subcutaneous emphysema)：皮下組織有氣體積存。檢查手法：l用手按壓時，有震動感，似握雪一樣的感覺。l用聽診器邊加壓邊聽診，可聽到微小的“喳喳”聲，似捻發(fā)音。l產(chǎn)生原因：肺、氣管及胸膜外傷，使氣體進入皮下所致。注意點注意點l檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共下共6個個部位，了解有無皮下氣腫。部位，了解有無皮下氣腫。雙雙手按壓胸廓的兩側手按壓胸廓的兩側，檢查胸廓的彈性，檢查胸廓的彈性l拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下

11、部，拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無壓痛了解有無壓痛l二、胸廓二、胸廓 (thorax)l1.扁平胸 (flat chest)l2. 桶狀胸 (barrel chest)l3 .佝僂病胸(rachitic chest)：佝僂病串珠（rachitic rosary），肋膈溝（harrisons groove），漏斗胸（funnel chest），雞胸（pigeon chest）。l4.胸廓一側變形(deformation)l5.胸廓局部隆起(local eminence or prominence)l6.脊柱畸形引起胸廓改變(spinal malformation )胸廓胸廓l正常人胸廓

12、兩側對稱，前后徑段于左右徑（橫徑），前后徑與橫徑之比為1：1.5。l異常胸廓l桶狀胸：前后徑增大，于左右徑幾乎相等，呈圓筒狀。見于慢性阻塞性肺疾病。l扁平胸：前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及正常瘦長體型者。佝僂病胸廓佝僂病胸廓 (rachitic chest)l佝僂病胸：多見于患佝僂病的兒童。l雞胸：前后徑長于左右徑，胸骨前凸，前側肋骨凹陷。l漏斗胸：劍突處向內(nèi)凹陷顯著形成漏斗狀。l佝僂病串珠：沿肋軟骨走行的球形突起。l肋膈溝：沿膈肌附著的部位向內(nèi)凹陷，形成溝。漏斗胸漏斗胸桶狀胸扁平胸pigeon chest胸廓前后徑略大胸廓前后徑略大 于左右徑于左右徑 上下徑較短上下徑較短 胸骨

13、下端前突胸骨下端前突 胸廓前側壁凹陷胸廓前側壁凹陷胸廓畸形胸廓畸形l胸廓畸形：多由脊柱，特別是胸椎畸形所致。l脊柱彎曲：前凸、后凸、側凸畸形。l多由于脊柱結核、外傷、發(fā)育不良引起。l危害：嚴重者引起呼吸、循環(huán)障礙。胸廓單側或局限變形胸廓單側或局限變形l兩側對比單側、局限變形l單側膨隆見于：大量胸腔積液、氣胸、心包積液、胸內(nèi)或胸壁腫瘤。l單側凹陷見于：肺不張、胸膜肥厚粘連、肺切除術后等l三、乳房檢查三、乳房檢查（examination of breasts）l （一）視診（inspection）l 1.對稱性（symmetry）l 2.表面情況（superficial appearance）l

14、3.乳頭（nipple）l 4.皮膚回縮（skin retraction）l 5.腋窩和鎖骨上窩視診視診正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，鎖骨中線第四肋間，兩側對稱。女子乳房青兩側對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。暈及乳頭有色素沉著。 望診望診 對稱：對稱： 不對稱：發(fā)育不全，先天畸形，不對稱：發(fā)育不全，先天畸形， 炎癥或腫瘤炎癥或腫瘤 表面情況：表面情況： 皮膚紅腫：炎癥皮膚紅腫：炎癥 局部下陷局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）橘皮狀（乳腺癌） 潰瘍、瘢痕及瘺管潰

15、瘍、瘢痕及瘺管乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌乳暈色素變化：乳暈色素變化： 加深：深棕色加深：深棕色 妊娠妊娠 腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退 觸診觸診觸診觸診左乳房左乳房l（二）觸診（palpation）l 外上外上外下外下內(nèi)下內(nèi)下內(nèi)上象限內(nèi)上象限乳乳頭頭l1.硬度和彈性（consistency and elasticity）l2.壓痛（tenderness）l3.包塊（masses）：location, size, contour, consistency, tenderness, mobility.l4.lymph nodes。（二）觸診（二）觸診 檢查先由健側開始，后檢查

16、患側。具檢查先由健側開始，后檢查患側。具體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉和滑動觸診法，每側均由外輕施壓力，用旋轉和滑動觸診法，每側均由外上象限開始，左側按順時針方向，右側按逆時上象限開始，左側按順時針方向，右側按逆時針方向注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬針方向注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結，彈性變化及分泌物等。結，彈性變化及分泌物等。 l觸診觸診：硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）l乳房的常見病變?nèi)榉康某Ｒ姴∽?1、急性乳腺炎、急性乳腺炎 乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側乳房的某一象限。觸診有硬

17、結包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見于青年女性和男子。 2、乳腺腫瘤、乳腺腫瘤 應區(qū)別良性或惡性，乳腺癌一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s。多見于中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結轉移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進及肝硬化等。桔皮樣改變桔皮樣改變急性乳腺炎急性乳腺炎l第三節(jié)第三節(jié) 肺和胸膜的檢查肺和胸膜的檢查注意事項：l被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部l室內(nèi)環(huán)境舒適溫暖，自然光線

18、良好室內(nèi)環(huán)境舒適溫暖，自然光線良好l順序：先上后下，先前胸后側胸及背部順序：先上后下，先前胸后側胸及背部l注意左右兩側相應部位的對比注意左右兩側相應部位的對比一、視一、視 診診l呼吸運動（breathing movement)l呼吸頻率 (respiratory frequency)l呼吸節(jié)律 (respiratory rhythm)（一）呼吸運動（一）呼吸運動 呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮。正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。影響呼吸運

19、動的因素影響呼吸運動的因素l某些高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變某些高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。淺。l低氧血癥時可興奮頸動脈竇及主動脈體化學感低氧血癥時可興奮頸動脈竇及主動脈體化學感受器使呼吸變快。受器使呼吸變快。l代謝性酸中毒時，血代謝性酸中毒時，血phph降低，通過肺臟代償性降低，通過肺臟代償性排出排出coco2 2，使呼吸變深變快。，使呼吸變深變快。l肺的牽張反射可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或肺充肺的牽張反射可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或肺充血，使呼吸變淺和快。血，使呼吸變淺和快。 呼吸困難l吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難( (inspiratory dyspneainspirator

20、y dyspnea) )“三凹征三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸氣時引起：上呼吸道部分阻塞，吸氣時引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，吸氣胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，吸氣時間延長，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。時間延長，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。三凹征三凹征（二）呼吸頻率(frequency) 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為1618次/分呼吸與脈搏之比為1：4。t1，r 增加增加4次次/分分常見的呼吸頻率改變?nèi)缦拢簂呼吸增快呼吸增快 24次次/分分 見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等l 呼吸過緩呼吸過緩 吸，呼吸，呼/吸吸 2：1l常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?特點：

21、呼吸運動呈波特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢淺慢深快深快淺慢淺慢停停呼吸中樞興奮性降低呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病常見：中樞系統(tǒng)疾病, , 某些中毒某些中毒 潮式呼吸：陳施式呼吸潮式呼吸：陳施式呼吸cheyne-stokescheyne-stokes特點：特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸 每次深度相等每次深度相等機制：機制：呼吸中樞興奮性降低呼吸中樞興奮性降低常見：常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：間停呼吸：bio

22、ts呼吸呼吸特點：特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸 每次深度相等每次深度相等機制：機制：呼吸中樞興奮性降低呼吸中樞興奮性降低常見：常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：間停呼吸：biots呼吸呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸常見異常呼吸類型的病因和特點常見異常呼吸類型的病因和特點類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biots呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停

23、止又開始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒觸 診l（一）胸廓的擴張度（一）胸廓的擴張度 thoracic expansion 即呼吸時的胸廓動度，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大。 l 前胸廓擴張度的測定 檢查者兩手置于胸廓l 下面的前側部，左右l 拇指分別沿兩側肋緣l 指向劍突，拇指尖在l 正中線兩側對稱部位，l 手掌和伸側手指置于l 前側胸壁

24、。 兩手置背部兩手置背部 約第十肋水平約第十肋水平 拇指與中線平行拇指與中線平行后胸廓擴張度后胸廓擴張度異常改變 (1)一側胸廓動度受限 見于一側l肺部疾?。悍窝住⒎尾粡?、肺結核等。l胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連l肋骨病變：骨折、炎癥、結核、腫瘤l胸壁軟組織病變：炎癥l膈肌病變：麻痹。 (2)一側擴張度增強 見于對側擴張受限。 （3）兩側的胸廓擴張度均減弱 見于老年人和雙肺彌漫性病變 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無力等。 （4）兩側胸廓擴張度增強見于膈肌運動障礙，腹式呼吸減弱,胸式呼吸代償增強。（二）語音震顫vocal fremitusl 產(chǎn)生產(chǎn)生 為被檢查者發(fā)出語音時，聲波起于喉部，沿氣管、

25、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及。l 檢查手法檢查手法如右圖:語語 顫顫 tactle fremitus手掌手掌腹側腹側手掌尺手掌尺側側語音震顫語音震顫l機理機理: 聲帶振動聲帶振動(聲音聲音) -氣道氣道- 肺肺 - 胸壁胸壁 -手感手感l(wèi)方法方法: yi 聲聲 手掌尺側感覺手掌尺側感覺 胸壁對稱部位胸壁對稱部位l判斷判斷: 增強增強 減弱減弱語音震顫的強弱 主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁的傳導是否良好而定。 正常人語音震顫的強度受發(fā)音的強弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。語音震顫的減弱或消失語音震顫的減弱或消失l主要見于：l肺

26、泡內(nèi)含氣量過多l(xiāng)支氣管阻塞l大量胸腔積液或氣胸l胸膜高度增厚粘連l胸壁皮下氣腫肺肺氣氣腫腫大量胸腔積液語音震顫增強，主要見于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞型肺結核、肺膿腫等。傳播通路阻塞共振機制：機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺摩擦的感覺 特點：特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側部更明顯吸氣

27、時觸及較明顯，胸廓下前側部更明顯 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感四、叩診四、叩診l（一）叩診的方法 ： 直接叩診法、間接叩診法l 胸部叩診時，被檢查者l 取坐位或仰臥位，放松l 肌肉，兩臂垂放，呼吸l 均勻。l 叩診時應左右、上下、l 內(nèi)外進行對比，并注意l 叩診音的變化。l 方法如右圖所示： 上上 下下 內(nèi)內(nèi) 外外順順 序序（二）影響叩診音的因素 胸壁組織增厚，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。 胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。 肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診動度震動向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準確的結果。 胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的

28、震動及聲音的傳播。 肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。l（三）叩診音的分類 清音、鼓音、過清音、濁音、實音。請觀右片：左側腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音。l（四）正常叩診音 traubes鼓音區(qū) 清音清音（resonanceresonance）：）： lung lung 實音實音（flatflat）: : muscles and bones muscles and bones 濁音濁音（dulldull）: : over heart and liverover heart and liver 鼓音鼓音（tympanictympanic）: : over stomachove

29、r stomach 正常叩診音分布正常叩診音分布-前胸前胸 清音清音（resonanceresonance）: : lunglung 實音實音（flatflat）: : spinous process spinous process and scapulaand scapula正常叩診音分布正常叩診音分布-背部背部 l(三）、叩診音分類三）、叩診音分類叩診音 音響 音調(diào) 持續(xù)時間 臟器清音 較強 較弱 較長 肺過清音 介于二者間 肺氣腫鼓音 更強 更弱 更長 胃泡區(qū)濁音 較弱 較高 較短 心肺重疊實音 更弱 更高 更短 心肝1. 肺上界（肺尖的上界）肺上界（肺尖的上界） （1）方法：）方法：（

30、2）正常范圍：）正常范圍：4-6cm 左左右右 右肺尖稍低；右肺尖稍低； 肩胛帶肌肉發(fā)達肩胛帶肌肉發(fā)達（3）意義）意義 變濁或清音縮?。悍谓Y變濁或清音縮?。悍谓Y 核、肺纖維化核、肺纖維化 變清或增寬：肺氣腫變清或增寬：肺氣腫2. 肺前界：肺前界：l 相當與心臟的絕對濁音界。相當與心臟的絕對濁音界。l 前界間濁音區(qū)擴大意義：前界間濁音區(qū)擴大意義： 心臟心臟 擴大、心包積液、主動擴大、心包積液、主動 脈瘤、肺門淋巴結腫大脈瘤、肺門淋巴結腫大l 前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[3. 肺下界：兩側大致相同肺下界：兩側大致相同（1）正常范圍）正常范圍 平靜平靜 鎖中線鎖中線 6肋間隙肋間

31、隙 腋中線腋中線 8肋間隙肋間隙 肩胛下線肩胛下線10肋間隙肋間隙（2）體形影響）體形影響 矮胖矮胖:高一肋間隙高一肋間隙 瘦長瘦長:低一肋間隙低一肋間隙 （3）臨床意義）臨床意義 降低：降低： 升高：升高：4. 肺下界活動范圍肺下界活動范圍（1）、方法：）、方法：（2）、正常范圍：）、正常范圍：68cm（3）肺下界移動度減弱：）肺下界移動度減弱：4cml 肺組織彈性減退肺組織彈性減退: 肺氣腫肺氣腫l 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張l 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術后局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術后l 肺組織炎癥、水腫肺組織炎癥、水腫l 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚

32、大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚l 膈肌麻痹膈肌麻痹（五）胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。 異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。1. 濁音或實音濁音或實音 （1）肺組織含氣減少：肺不張、肺）肺組織含氣減少：肺不張、肺 炎、結核、梗塞炎、結核、梗塞 （2）肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、）肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、 肺包囊病、膿腫未穿破。肺包囊病、膿腫未穿破。 （3）胸腔病變：積液、胸膜

33、肥厚）胸腔病變：積液、胸膜肥厚 （4）胸壁病變：水腫、胸瘤）胸壁病變：水腫、胸瘤醫(yī)學影像學專業(yè)胸胸 腔腔 積積 液液肺下界及其移動范圍不能叩出肺下界及其移動范圍不能叩出 見于：見于：醫(yī) 學 影 像 學 專 業(yè)（ 2） 液液 氣氣 胸胸肺下界及其移動范圍不能叩出肺下界及其移動范圍不能叩出 見于：見于：l胸部異常濁音或者實胸部異常濁音或者實音音醫(yī)學影像學專業(yè)醫(yī)學影像學專業(yè)肺肺 癌癌2.鼓音：氣胸、淺而大鼓音：氣胸、淺而大的空洞的空洞醫(yī)學影像學專業(yè)（2）薄壁空洞）薄壁空洞醫(yī)學影像學專業(yè)線線表表現(xiàn)現(xiàn)：慢慢性性彌彌漫漫性性肺肺氣氣腫腫過清音過清音3.過清音過清音 意義：肺氣腫意義：肺氣腫 機理：肺泡含氣

34、量多，肺泡張機理：肺泡含氣量多，肺泡張力小力小4.空甕音空甕音 意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸張力性氣胸 機理：鼓聲機理：鼓聲+金屬性回聲金屬性回聲 5.濁鼓音濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、 肺肺 水腫水腫 機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少 胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實音。damoiseau曲線三角濁鼓音區(qū)garland三角濁音區(qū)groccol(四四)聽診聽診聽診內(nèi)容l正常呼吸音正常呼吸音l異常呼吸音異常呼吸音l羅音羅音l聽覺語音聽覺語音l胸

35、膜摩擦音胸膜摩擦音l注意事項：注意事項：l1、最好取坐位，病情嚴重、最好取坐位，病情嚴重可取臥位可取臥位l2、微張口均勻呼吸，必要、微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽時深呼吸或咳嗽l3、由肺尖開始自上而下，、由肺尖開始自上而下，左右對比，上下對比，由前左右對比，上下對比，由前胸到側胸，最后背部胸到側胸，最后背部聽 診 部 位 及 方 法(一)正 常 呼 吸 音 支氣管呼吸音支氣管呼吸音 2. 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3. 支氣管肺泡呼支氣管肺泡呼 吸音吸音 支氣管呼吸音吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音。聲音。 “哈！哈！”2.2

36、.呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。 3.3.正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部s6s6、s7s7及及t1t1、t2t2附近。附近。 病理性：病理性： 肺組織實變肺組織實變 壓迫性肺不張壓迫性肺不張 肺內(nèi)大空腔肺內(nèi)大空腔肺 泡 呼 吸 音細支氣管及肺泡產(chǎn)生細支氣管及肺泡產(chǎn)生, ,肺泡彈性的變化和氣肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素 2. 2. 柔和吹風樣的柔和吹風樣的fu-fufu-fu聲聲 3. 3.吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較

37、長 呼氣時呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短音調(diào)較低，音響較弱，時相較短肺泡呼吸音減弱或消失 產(chǎn)生機制及原因：產(chǎn)生機制及原因： 進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導障礙肺泡呼吸音傳導障礙 2. 2. 影響胸廓或肺的擴張影響胸廓或肺的擴張 3. 3. 通氣動力不足通氣動力不足 4. 4. 通氣阻力增加通氣阻力增加 肺 泡 呼 吸 音 增 強1.機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進2. 缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等 2. 酸中毒酸中毒支氣管肺泡呼吸音（混合性）呼氣相與

38、吸氣相時間相等，音調(diào)相同呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同 正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)t3t3、t4t4水平水平 肺尖部肺尖部 病理：病理： 肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織 參雜并存時參雜并存時 深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時 見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結核初期見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結核初期正常呼吸音特點比較類型類型聽診特點聽診特點聽診部位聽診部位支氣管支氣管呼吸音呼吸音呼氣音響強、音調(diào)呼氣音響強、音調(diào)高、呼氣相長高、呼氣相長喉部、胸骨上窩、喉部、胸骨上窩、背部背部c6、7及及t1、2附近附近肺泡肺泡呼吸音

39、呼吸音吸氣音響強、音調(diào)吸氣音響強、音調(diào)高、吸氣相長高、吸氣相長乳房下部、肩胛乳房下部、肩胛下部及腋窩下部下部及腋窩下部支氣管肺支氣管肺泡呼吸音泡呼吸音兼有支氣管呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特和肺泡呼吸音的特點點胸骨兩側第胸骨兩側第1、2肋間隙、肩胛區(qū)肋間隙、肩胛區(qū)t3、4水平及肺尖水平及肺尖前后部前后部 正常呼吸音示意圖2.異常呼吸音l（1）異常肺泡呼吸音）異常肺泡呼吸音l1）肺泡呼吸音減弱或消失）肺泡呼吸音減弱或消失l胸腔積液、氣胸胸腔積液、氣胸l腹部疾病腹部疾病l支氣管阻塞支氣管阻塞l胸廓活動受限胸廓活動受限 （1）異常肺泡呼吸音l2）肺泡呼吸音增強）肺泡呼吸音增強l一側或局部肺泡

40、呼吸一側或局部肺泡呼吸音增強音增強l 一側肺或胸腔病變一側肺或胸腔病變l雙側肺泡呼吸音增強雙側肺泡呼吸音增強l 發(fā)熱、貧血、酸中發(fā)熱、貧血、酸中毒毒（1）異常肺泡呼吸音l3）呼氣音延長）呼氣音延長l慢支、支氣管哮喘、慢支、支氣管哮喘、l肺氣腫肺氣腫l4）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙l支氣管或肺部炎癥支氣管或肺部炎癥（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）肺組織實變肺組織實變（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）壓迫性肺不張壓迫性肺不張（3）異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎支氣管肺炎肺結核肺結核大葉性肺炎大葉性肺炎（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）肺內(nèi)大空洞肺內(nèi)大空洞啰 音定義定義: :呼吸音以外的呼吸音以

41、外的附加音附加音 分類分類: : 干啰音干啰音( (rhonchirhonchi) ) 濕啰音濕啰音( (crackles, ralecrackles, rale) ) 干啰音(哮鳴音)機制機制: :由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音. . 持續(xù)時間較長持續(xù)時間較長 2. 2. 帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高 3. 3. 吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯 4. 4. 部位不固定，易變性部位不固定，易變性干 啰 音

42、 特 點干 啰 音 的 分 類 哨笛音哨笛音(wheeze) (wheeze) 鼾音鼾音(sonorous)(sonorous) 音調(diào)音調(diào) 高高 低低 性質(zhì)性質(zhì) 樂音性樂音性 鼾鼾 聲聲 部位部位 較小的支氣管較小的支氣管 氣管或主支氣管氣管或主支氣管 或細支氣管或細支氣管臨 床 意 義雙側性雙側性: : 1.1.慢性支氣管炎慢性支氣管炎 2.2.支氣管哮喘支氣管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘局限性局限性: : 支氣管內(nèi)膜結核支氣管內(nèi)膜結核 2.2.腫瘤腫瘤 l（2）濕羅音）濕羅音l（moist rale）l1）產(chǎn)生機理）產(chǎn)生機理l大水泡音大水泡音l中水泡音中水泡音l小水泡音小水泡音 l2

43、）聽診特點）聽診特點l3）臨床意義）臨床意義3.羅音羅音機制：機制： 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音裂音濕 羅 音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn) 吸氣時或吸氣終末時較為明顯吸氣時或吸氣終末時較為明顯 部位比較固定和局限部位比較固定和局限 大中小水泡音可同時存在大中小水泡音可同時存在 咳嗽或排痰后可減輕或消失咳嗽或排痰后可減輕或

44、消失 濕 啰 音 的 特 點按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為: : 1. 1. 捻發(fā)音捻發(fā)音 2. 2. 細濕啰音細濕啰音 3. 3. 中濕啰音中濕啰音 4. 4. 粗濕啰音粗濕啰音大水泡音（粗濕羅音）肺水腫肺水腫肺結核肺結核空洞空洞中水泡音（中濕羅音）支氣管炎支氣管炎支氣管肺支氣管肺炎炎小水泡音（細濕羅音）細支氣細支氣管肺炎管肺炎肺淤血肺淤血捻 發(fā) 音極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用 手指捻發(fā)的聲音手指捻發(fā)的聲音 特征特征: : 音調(diào)高音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽及，大小一致，深吸氣末聽及 咳嗽后不消失咳嗽

45、后不消失 生理性：老年人，長期臥床的病人生理性：老年人，長期臥床的病人 4.4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 肺實質(zhì)性炎變，初期肺結核、肺泡炎肺實質(zhì)性炎變，初期肺結核、肺泡炎捻 發(fā) 音 的 機 制細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音音濕 羅 音 的 臨 床 意 義滿布雙肺滿布雙肺-急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎 兩側肺底濕鳴兩側肺底濕鳴-心衰所致肺淤血、支氣管肺炎心衰所致肺淤血、支氣管肺炎 局限性濕鳴

46、局限性濕鳴-局部病變、結核、支擴，高調(diào)提示空局部病變、結核、支擴，高調(diào)提示空洞存在洞存在 小濕鳴音小濕鳴音-支氣管炎或細支氣管炎支氣管炎或細支氣管炎類型類型干羅音干羅音濕羅音濕羅音產(chǎn)生機理產(chǎn)生機理狹窄或阻塞狹窄或阻塞分泌物分泌物聽診特點聽診特點呼氣時明顯，持續(xù)呼氣時明顯，持續(xù)時間較長時間較長呼氣末較明顯，呼氣末較明顯，斷續(xù)而短暫斷續(xù)而短暫臨床意義臨床意義支氣管內(nèi)膜結核、支氣管內(nèi)膜結核、腫瘤、支氣管炎、腫瘤、支氣管炎、支氣管哮喘、心源支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺性哮喘和阻塞性肺氣腫等。氣腫等。支氣管擴張、支氣管擴張、肺結核、支氣肺結核、支氣管肺炎、肺淤管肺炎、肺淤血、急性肺水血、急性肺水腫等

47、。腫等。干羅音與濕羅音的區(qū)別干羅音與濕羅音的區(qū)別語音傳導（語音共振）機制：機制： 囑患者發(fā)囑患者發(fā)“yiyi”長音，用聽診器在胸壁上長音，用聽診器在胸壁上 病理：病理： 1. 1. 語音傳導語音傳導-肺內(nèi)有實變或空洞肺內(nèi)有實變或空洞 2. 2. 語音傳導語音傳導-支氣管阻塞、胸腔積液、支氣管阻塞、胸腔積液、 積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等 疾病疾病 支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳鳴音支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳鳴音 支氣管語音支氣管語音-語音共振語音共振，伴語顫，伴語顫，叩濁，叩濁，聞及病理性支氣管呼吸音。聞及病理性支氣管呼吸音。 1.1. 羊鳴音羊鳴音-語音強度語音強度，性質(zhì)