手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

1、附件一：手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮

2、膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得

3、提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。武岡市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科附件二：武岡市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)安全核查表姓名_年齡_性別_科別_床號(hào)_住院病歷號(hào)_手術(shù)日期_術(shù)前診斷_擬實(shí)施手術(shù)_實(shí)施麻醉_手術(shù)組醫(yī)師_醉組醫(yī)師_手術(shù)組護(hù)士_麻 醉 實(shí) 施

4、前手 術(shù) 開(kāi) 始 前患者離開(kāi)手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確： 是口否口手術(shù)方式確認(rèn)： 是口否口手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確： 是口否口手術(shù)知情同意： 是口否口麻醉知情同意： 是口否口麻醉方式確認(rèn)： 是口否口麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示： 是口否口麻醉設(shè)各安全檢查完成： 是口否口皮膚是否完整： 是口否口術(shù)野皮膚準(zhǔn)確正確:是口否口靜脈通道建立完成:是口否口患者是否有過(guò)敏史:是口否口抗菌藥物皮試結(jié)果:有口無(wú)口血型： 有口無(wú)口術(shù)前各血： 有口無(wú)口假體口體內(nèi)植人物口影像學(xué)資料口其他：_麻醉醫(yī)師簽名_手術(shù)醫(yī)師簽名_巡回護(hù)士簽名_患者姓名、性別、年齡正確： 是口否口手術(shù)前診斷確認(rèn)： 是口否口手術(shù)方式確認(rèn)： 是口否口手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正

5、確：是口否口手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示： 是口否口手術(shù)要點(diǎn)確認(rèn)：手術(shù)前準(zhǔn)備完善確認(rèn)： 口手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)： 口其他： 口麻醉要點(diǎn)確認(rèn)：麻醉準(zhǔn)備完善確認(rèn)： 口麻醉重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)： 口其他： 口手術(shù)用物確認(rèn)：手術(shù)所需物件準(zhǔn)備確認(rèn)：口物品滅菌合格確認(rèn)： 口儀器設(shè)備確認(rèn)： 口手術(shù)用藥準(zhǔn)備確認(rèn)： 口其他： 口是否需要相關(guān)影像資料： 是口否口其他：_手術(shù)醫(yī)師簽名_麻醉醫(yī)師簽名_巡回護(hù)士簽名_患者姓名、性別、年齡正確： 是口否口實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是口否口手術(shù)用藥、輸血的核查： 是口否口手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是口否口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是口否口皮膚是否有其他損傷：是口否口留置導(dǎo)管： 有口無(wú)口中心靜脈通路： 有口無(wú)口外周靜脈導(dǎo)臂：

6、 有口無(wú)口動(dòng)脈導(dǎo)管： 有口無(wú)口氣管導(dǎo)管： 有口無(wú)口傷口引流管： 有口無(wú)口胃管： 有口無(wú)口導(dǎo)尿管： 有口無(wú)口其他：患者去向： 復(fù)蘇室口病房口ICU口 急診觀察室口離院口其他：_巡回護(hù)士簽名_手術(shù)醫(yī)師簽名_麻醉醫(yī)師簽名_已實(shí)施麻醉_已實(shí)施手術(shù)_手術(shù)后診斷_ 巡回護(hù)士簽名_年 月 日 時(shí) 分 附件三：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 為了提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，依據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)于發(fā)布和實(shí)

7、施的通知(醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)20097號(hào))文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 一、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，并填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。三、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2

8、級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。四、急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評(píng)價(jià)結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。五、病人經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、

9、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。(一)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分級(jí)，3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義及評(píng)估內(nèi)容如下：1.手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類(lèi)：類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。I

10、II類(lèi)手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為六級(jí)(ASA分級(jí))。P1：正常的患者，除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾?。籔2：患者有輕微的臨床癥狀，有輕度或中度系統(tǒng)性疾病；P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力；P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6：腦死亡的患者。3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

11、根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“”。4.手術(shù)類(lèi)別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。5.隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě)。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-0級(jí)，1分為NNIS- 1級(jí)、2分為NNIS -2級(jí)，3分為NNIS-3級(jí)。然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比

12、性。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類(lèi)切口、II類(lèi)切口P1、P2未超出3小時(shí)1分III類(lèi)切口、IV類(lèi)切口P3、P4、P5超出3小時(shí)時(shí)表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例 項(xiàng) 目病人甲病人乙病人丙類(lèi)型評(píng)分類(lèi)型評(píng)分類(lèi)型評(píng)分麻醉分級(jí)P31P41P10切口清潔度分級(jí)II類(lèi)0III類(lèi)1IV類(lèi)1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) NNIS1級(jí)3級(jí)1級(jí)武岡市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科附件四：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估附件五： 武岡市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

13、科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 日期： 年 月 日擬實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)： 1、手術(shù)切口清潔程度I 類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0III 類(lèi)手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 1n 手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥；n 患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者沒(méi)有意識(shí)障礙n 開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；n 前次手術(shù)后感染的切口；n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口II 類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)） 0IV 類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；n 患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者病情穩(wěn)定；n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(jí)(ASA 分級(jí))P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病 01.淺層組織手術(shù) P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 02.深部組織手術(shù) P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力13.器官手術(shù) P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術(shù) P5：病情危重