《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（簡(jiǎn)本）》要點(diǎn)

1、中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2014（簡(jiǎn)本）要點(diǎn) 前言心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄、重建血管，恢復(fù)心肌灌注，目前最主要的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療。近年來(lái)， pci已成為冠心病治療的重要手段。 術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)可用于協(xié)助確診冠心病、評(píng)估穩(wěn)定性冠心病的缺血情況、對(duì)穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acs）患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、幫助選擇治療策略及評(píng)價(jià)治療效果。 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可能改善預(yù)后： 左主干病變直徑狹窄50%（i a）； 前降支

2、近段狹窄70%（i a）； 伴左心室功能減低的2支或3支病變（i b）； 大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%，i b）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助（ a）。具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可能改善癥狀： 任何血管狹窄70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者（i a）； 有呼吸困難或慢性心力衰竭（chf），且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄70%的罪犯血管提供者（a b）。優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助（ c）。對(duì)于病變既適于pci又適于cabg而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采

3、用syntax積分幫助制定治療決策。 非st段抬高型acs（nste-acs）的血運(yùn)重建治療對(duì)nste-acs患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（grace）危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合pci，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。建議根據(jù)grace評(píng)分是否140及高危因素的多少，作為選擇緊急（2h）、早期（24h）以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況： 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血

4、癥狀。 自發(fā)的st段動(dòng)態(tài)演變（壓低0.1mv或短暫抬高）。 前壁導(dǎo)聯(lián)v2v4深的st段壓低，提示后壁透壁性缺血。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 嚴(yán)重室性心律失常。 急性st段抬高型心肌梗死（stemi）的血運(yùn)重建治療對(duì)stemi的再灌注策略主要建議如下： 建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接pci的中心（i a），急診pci中心須建立每24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開(kāi)始直接pci(i b)；如無(wú)直接pci條件，患者無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（a a）；除心原性休克外，pci（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開(kāi)通罪犯病變（a b）。 特殊人群血運(yùn)重建治療 1

5、. 糖尿病： 冠心病合并糖尿病患者無(wú)論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。對(duì)于stemi患者，在推薦時(shí)間期限內(nèi)pci優(yōu)于溶栓（i a）；對(duì)于穩(wěn)定的、缺血范圍大的冠心病患者，建議行血運(yùn)重建以增加無(wú)主要不良心腦血管事件生存率（ia）；使用藥物洗脫支架（des）以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建（i a）；對(duì)于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/pci術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能（i c）；缺血范圍大者適合于cabg（特別是多支病變），如果患者)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在可接受的范圍內(nèi)，推薦行cabg而不是pci（a b）；對(duì)已知有腎功能損害的患者行pci，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍（b c）,服用二甲雙

6、胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或pci術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對(duì)血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液（ b）。2. 慢性腎?。?慢性腎病患者心血管死亡率增高，特別是合并糖尿病者。若適應(yīng)證選擇正確，心骯血運(yùn)重建可以改善這類(lèi)患者的生存率。建議術(shù)前應(yīng)用估算的小球?yàn)V過(guò)率（egfr）評(píng)價(jià)患者的腎功能（輕度腎功不全6090，中度3060，重度30mlmin-11.73m-2）。對(duì)于輕、中度慢性腎病，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且可以耐受cabg的患者，建議首選cabg（a b）；若實(shí)施pci應(yīng)評(píng)估對(duì)比劑加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，且考慮應(yīng)用des，而不推薦用裸金屬支架（bms，b c）

7、。為預(yù)防對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷，冠心病合并慢性腎病者要在pci圍手術(shù)期采取預(yù)防措施。3. 合并chf： 對(duì)于chf合并心絞痛的患者，推薦cabg應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者（i b）。左心室收縮末期容積指數(shù)60ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮cabg,，必要時(shí)行左心室重建術(shù)（b b）。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)cabg圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行pci（b c）。4. 再次血運(yùn)重建： 對(duì)于cabg或pci述后出現(xiàn)橋血管失敗或支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次cabg或pc

8、i。 特殊病變的pci1. 慢性完全閉塞病變（cto）病變的pci： cto定義為大于3個(gè)月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見(jiàn)1條冠狀動(dòng)脈cto病變。目前認(rèn)為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者（成功率80%）開(kāi)通cto是合理的（b b）。cto開(kāi)通后，置入des能顯著降低靶血管重建率（i b）。2. 分叉病變的介入治療： 如邊支血管不大且邊支開(kāi)口僅有輕中度的局限性病變，主支置入支架，必要時(shí)邊支置入支架的策略應(yīng)作為分叉病變治療的首選策略（i a）。若支血管粗大、邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)計(jì)再次送入導(dǎo)絲困難選擇雙支架置入策略是合理的（a b）。 特殊情況下pci手術(shù)相關(guān)問(wèn)

9、題在某些特殊情況下，需要應(yīng)用特殊的器械和藥物協(xié)助完成pci。對(duì)于des的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者能夠耐受并依從至少12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物。des在以下情況下不建議應(yīng)用： 在緊急情況下不能獲得準(zhǔn)確臨床病史者。 已預(yù)知服用雙聯(lián)抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的患者。 短時(shí)間內(nèi)可能因需要接受外科手術(shù)而中斷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。 有高出血風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)阿司匹林、氯呲格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板藥物過(guò)敏。 患者有需要長(zhǎng)期抗凝的強(qiáng)烈指征。 抗栓藥物一、擇期pci11. 阿司匹林： 術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療的患者應(yīng)在pci前服用阿司匹林100300mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)

10、在pci術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。2. 氯呲格雷： pci術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯呲格雷、述前6h或更早服用者，通常給予氯呲格雷300mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯呲格雷，可給予氯呲格雷600mg負(fù)荷劑量，此后給予75mg/d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯呲格雷。3. 肝素： 肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。二、nste-acs的pci1. 阿司匹林： 以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在pci術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100300mg口服。2. 氯呲格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用過(guò)氯呲格雷者術(shù)前可給

11、予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。已服用過(guò)氯呲格雷的nste-acs患者，可考慮術(shù)前再給予氯呲格雷300600mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180mg，維持量90mg、2次/d；或普拉格雷負(fù)荷劑量60mg，維持量10mg /d。3. gpb/a受體拮抗劑： 建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施pci時(shí)使用替羅非班。4. 術(shù)前及術(shù)后抗凝藥物的使用： 肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用?；沁_(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于egfr20 mlmin-11.73m-2的患者；對(duì)egfr30 mlmin-11.73m-2的患者不建議用依諾肝素，除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，pci術(shù)后一般可停用抗凝藥物。

12、對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群（持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常），應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施pci，術(shù)中必須追加肝素。對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、st段動(dòng)態(tài)變化），并計(jì)劃在2448h內(nèi)實(shí)施pci的患者，可于術(shù)前開(kāi)始使用肝素、或依諾肝素、或磺達(dá)肝癸鈉、或比伐盧定。對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陰性，無(wú)st段改變）的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或依諾肝素，皮下注射。5. 術(shù)中抗凝藥物的使用： pci術(shù)中普通肝素與gpb/a受體拮抗劑合用者，活

13、化凝血時(shí)間（act）應(yīng)維持在200250s；如未合用gpb/a受體拮抗劑，act應(yīng)維持于200350s。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普能肝素為宜，并在act水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施pci。三、stemi的直接pci1. 阿司匹林： 未服用過(guò)阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林的患者給予100300mg口服。2. 氯呲格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用過(guò)氯呲格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。3. gpb/a受體拮抗劑： 無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯

14、呲格雷，術(shù)中均可應(yīng)用gpb/a受體拮抗劑，對(duì)于富含血栓病變的患者行pci時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班。4. 術(shù)中抗凝藥物： 與gpb/a受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60u/kg；未與gpb/a受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100u/kg。也可使用比伐盧定。四、雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間術(shù)后阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期維持。接受bms的患者術(shù)后合用氯呲格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月（i b）。 置入des的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月（i b）。但對(duì)acs患者，無(wú)論置入bms或des，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月（i b）。雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血。 血運(yùn)重建后長(zhǎng)期生活方式和危險(xiǎn)因素的控制血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評(píng)估，包括定期進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。對(duì)高危患者（如近期血運(yùn)重建，chf等）制定醫(yī)學(xué)監(jiān)督計(jì)劃。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑其堅(jiān)持每周5次，至少每天1次3060min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。飲食和體重的控制標(biāo)準(zhǔn)：鼓勵(lì)控制體質(zhì)量（體質(zhì)指數(shù)24kg/m2），男性腰圍90cm，女性腰圍80cm。推薦選擇健康食品，改變生產(chǎn)方式、飲食療法及藥物治療，將ldl-c控