臨床抗菌藥物應(yīng)用整治部署

1、金山醫(yī)院2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作部署為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知、省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知等文件精神，提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平，我院深入持久開(kāi)展合理使用抗菌藥物以及制度、紀(jì)律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)，積極營(yíng)造“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的醫(yī)療環(huán)境，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為廣大群眾提供安全、有效、公平、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。專項(xiàng)整治工作內(nèi)容 （一）開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查院感染管理科、藥學(xué)部對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量

2、排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、i類切口手術(shù)預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。（二）建立完善的抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系 醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)感染性疾病科和臨床微生物室，裝備必須的檢查設(shè)備，配備專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 （三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗生素的處方權(quán)限。（四）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全

3、面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并將購(gòu)用品種及時(shí)向衛(wèi)生局備案。藥學(xué)部建立醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性采購(gòu)。（五）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過(guò)20%，i類

4、切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。 （六）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估 感染管理科加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科

5、，并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。 （七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室按照要求向各監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，感染管理科加強(qiáng)督辦管理。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月組

6、織對(duì)50%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于30份處方、醫(yī)囑。重點(diǎn)抽查使用抗菌素的內(nèi)科系統(tǒng)病例以及類切口手術(shù)治療病例。對(duì)合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)，并給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。（十）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系藥學(xué)部建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。藥劑科根據(jù)檢測(cè)情況

7、對(duì)各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，醫(yī)院對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，對(duì)科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。同時(shí)加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院依法依規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、降級(jí)使用，報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等處理。構(gòu)成犯罪的，報(bào)司法部門依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在問(wèn)題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改，問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)，同時(shí)給予經(jīng)濟(jì)處罰。（十一）廣泛開(kāi)展多層次、多形式的宣傳教育活動(dòng)醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)站、宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)。藥學(xué)部在門診設(shè)立

8、“用藥咨詢”窗口，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳。整治工作步驟（一）動(dòng)員部署階段（2012年10月）。宣傳動(dòng)員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案。 （二）組織實(shí)施階段（2012年11-12月）。 1、自查整改（2012年11月）。認(rèn)真進(jìn)行自查，宮玉民副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部抽調(diào)全院1-10月份500份病歷進(jìn)行自查。一是查部分醫(yī)務(wù)人員是否有抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力；二市查部分藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)銷行為是否規(guī)范，是否用“回扣”或“開(kāi)單提成”等不法手段向醫(yī)院推銷抗菌藥物；三是查就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員是否主動(dòng)向病人解釋抗菌藥物濫用的危害；四是查實(shí)際工作中是否有違規(guī)超量、無(wú)根據(jù)多種抗生素不恰當(dāng)聯(lián)合使用、長(zhǎng)期使用的過(guò)頭行為；五是查是否有多種因素導(dǎo)致患者在診療前對(duì)抗菌藥物敏感性降低，醫(yī)務(wù)人員在臨床治療過(guò)程中不得不提高抗菌藥物使用量和強(qiáng)度。2、總結(jié)交流階段（2012年12月）。進(jìn)行總結(jié)交流，針對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。（三）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高階段（2013年1月-12月）。 醫(yī)院在2013年專項(xiàng)整治活動(dòng)中，要進(jìn)一步鞏固提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行