內(nèi)科學(xué)考試小抄版

1、1心源性哮喘：即夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。3心梗：心肌缺血性壞死，為在冠脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。4.somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰

2、島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖, 是采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，早晨空腹血糖仍然較高的原因之一5腎病綜合癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白3.5g/天血漿白蛋白30g/天水腫血脂升高，前兩項(xiàng)為診斷所必須。6r on t:室早落在前一心搏的t波上，易引起室顫猝死。7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨表的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。8高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與 晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴

3、有動(dòng)脈痙攣累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。9真性細(xì)菌尿：中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)大于105/升10再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)：(1)重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。(2)復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱為復(fù)發(fā)。11糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝(高危足)；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因制作日期 2010-6-12 00：341二峽并發(fā)癥(一)心房

4、顫動(dòng)(二)急性肺水腫(三)血栓栓塞(四)右心衰竭(五)感染性心內(nèi)膜炎(六)肺部感染2甲狀腺危象的治療針對(duì)誘因治療。抑制甲狀腺激素合成：首選ptu抑制甲狀腺激素釋放：服ptu再加用復(fù)方碘口服溶液或碘化鈉加入10葡萄糖鹽水溶液中靜滴。普萘洛爾2040mg、每68小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。氫化可的松50100mg加入510葡萄糖溶液靜滴，每68小時(shí)一次。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。其他支持治療。3降糖藥： 1促胰島素分泌劑:磺脲類:第一代sus如甲苯磺丁脲.氯磺丙脲第二

5、代sus有格列本脲.格列吡嗪2雙胍類 目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍。3噻唑烷二酮類(格列酮類)羅格列酮 吡格列酮4a葡萄糖苷酶抑制劑(agi)阿卡波糖4心梗溶栓適應(yīng)癥：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)o2mv，肢導(dǎo)聯(lián)o1mv)，或病史提示ami伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。st段抬高性mi：，發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛st段抬高者也可考慮。5原發(fā)性高血壓腎損害:呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害(即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥)鑒別，后者先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)曲小管功能損傷(如尿濃縮功

6、能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型)，常有高血壓的其他靶器官(心、腦)并發(fā)癥。 慢性腎盂腎炎:多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史、并有影像學(xué)及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可資區(qū)別。6原發(fā)性腎病綜合癥診斷包括三個(gè)方面：確診ns；確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性的病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性ns；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；判定有無(wú)并發(fā)癥。7 ns治療原則(一)一般治療(二)對(duì)癥治療1利尿消腫2減少尿蛋白(三)主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)1糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素) 2細(xì)胞毒藥物 如環(huán)磷酰胺：3環(huán)孢素4麥考酚嗎乙酯(四)中醫(yī)藥治療

7、(五)并發(fā)癥防治7甲亢治療(一)抗甲狀腺藥物(二)”i治療(三)手術(shù)治療(四)其他治療1減少碘攝入量2b受體阻斷藥8甲狀腺毒癥性周期性癱瘓(tpp)。1pp在2040歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。tpp病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1gd伴發(fā)重癥肌無(wú)力，該病和gd同屬自身免疫病制作時(shí)間 2010-6-13 00：25【5】高血壓癥治療原則：【1）迅速降低血壓。2）控制性降壓。3）合理選擇降壓藥。4）避免使用藥物；【】降壓藥的分類：1.血管緊張素受體拮抗劑（

8、arb）2.鈣離子拮抗劑3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）【7】心肌炎臨床表現(xiàn)：可完全沒(méi)癥狀也可猝死。如發(fā)熱，全身困倦感，感冒，或惡心，嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸，胸痛，呼吸困難，水腫等【8】心肌梗死：實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖【1)特征性改變st段抬高呈弓背向上型，寬而深的q波，t波倒置。2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)異常高大不對(duì)稱t波，數(shù)小時(shí)后st段明顯抬高，持續(xù)兩周，數(shù)周至數(shù)月后t波呈v型倒置。放射性核素檢查。超聲心動(dòng)圖?！尽坎l(fā)癥：1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2）栓塞。3）心室壁瘤。4）心室梗死后綜合癥。【】治療：1）監(jiān)護(hù)和一般治療。2）解除疼痛。3）再灌注心肌.4)消除心律失常。5）控制休克

9、。6）治療心力衰竭。7）其他治療。8）恢復(fù)期處理。9)并發(fā)癥處理。10）右心室心肌梗死處理。11）非st段抬高性心肌梗死的處理【15】心衰誘因:【1感染:呼吸道感染,感染性心內(nèi)膜炎【2心律失常:【3血容量增加:攝入鈉鹽過(guò)多,v輸入體液過(guò)多【4過(guò)度體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)【5治療不當(dāng):不恰當(dāng)停用利尿藥降bp藥【6原有心臟病加重并發(fā)【28】心衰病因【1基本病因:原發(fā)性心肌損害,心臟負(fù)荷過(guò)重【2誘因:感染:肺部感染,感染性心內(nèi)膜炎心律失常:快速或緩慢血容量增加:攝入鈉鹽過(guò)多,v輸入液體過(guò)多過(guò)快勞累情緒激動(dòng):妊娠后分娩,暴怒2心力衰竭的分期的概念：a期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟(心肌)病或心力衰竭癥狀，

10、如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。b期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，i。vef降低，但無(wú)心力衰竭癥狀。c期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。d期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭3nyha分級(jí)是對(duì)c期和d期患者癥狀嚴(yán)重程度的分級(jí)。i級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下

11、也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重?！?0】慢性心衰臨床表現(xiàn):【1左心衰:以肺淤血及心排出量降低為主/癥狀:程度不同的呼吸困難:勞力性呼吸困難,端坐呼吸,夜間陣發(fā)性呼吸困難,急性肺水腫咳嗽,咳痰,咯血:咳嗽,咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致.長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓升高,導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支,在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管,此血管一旦破裂可引起大咯血乏力,疲倦,頭暈,心慌少尿及腎功能損害癥狀/體征:肺部濕羅音:由于肺毛細(xì)血管壓增高,液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕羅音心臟體征:基礎(chǔ)心臟病的固有體征,心臟擴(kuò)大,p2亢進(jìn),舒張期奔馬率【2右心衰:以體靜脈淤血為主/癥狀:消化道:腹脹,食欲不振,惡心

12、,嘔吐勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰,肺心病,先心病/體征:水腫:首先出現(xiàn)于身體最低垂部位,可凹陷,胸腔積液頸v征:搏動(dòng)增強(qiáng),充盈,怒張,是右心衰的主要體征,肝頸v反流征陽(yáng)性肝腫大:壓痛,心源性肝硬化,腹水心臟:基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征,右心室擴(kuò)大出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全3全心衰竭:心排量減少,繼發(fā)于左心衰的右心衰可減輕原有左心衰癥狀.治療：通過(guò)病因治療，消除誘因，一般治療，藥物治療來(lái)提高運(yùn)動(dòng)耐受量，改善生活質(zhì)量；組織或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。【31】急性心衰ahf：臨床:呼吸困難,呼吸頻率30至40次/分,面色灰白,發(fā)紺,大汗,煩躁,咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰,神志模糊,血壓下降,聽(tīng)診兩肺滿布濕

13、性羅音和哮鳴音。臨床嚴(yán)重程度killip分級(jí):級(jí):無(wú)ahf級(jí):ahf,肺部中下肺野濕性羅音,心臟奔馬律,胸片見(jiàn)肺淤血級(jí):嚴(yán)重ahf,嚴(yán)重肺水腫,滿肺濕羅音級(jí):心源性休克。治療:急性左心衰時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命威脅,必須盡快使之緩解【1患者取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流【2吸氧:高流量給氧,病情特別嚴(yán)重者面罩或麻醉機(jī)加壓給氧,同時(shí)應(yīng)用抗泡沫劑增加氣體交換【3嗎啡: 【 4快速利尿: 5血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油,硝普鈉,重組人腦鈉肽6正性肌力藥:多巴胺,多巴酚丁胺等7洋地黃類藥:首劑可給0.40.8mg,2小時(shí)后再給0.20.4mg,對(duì)急性心肌梗死,在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥8機(jī)械輔助

14、治療【33】洋地黃類藥藥理作用:【1正性肌力作用:通過(guò)抑制細(xì)胞膜上的na+-k+atp酶,使細(xì)胞內(nèi)ca+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)【2電生理作用【3迷走n興奮作用/適應(yīng)癥:1心力衰竭2在利尿劑,ace抑制劑和受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心衰癥狀的患者,考慮加用地高辛3對(duì)于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心衰效果較好,這類患者如同時(shí)伴心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征/【】禁忌癥:1肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰,常伴低氧血癥,洋地黃效果不好且易中毒,應(yīng)慎用2肥厚性心肌病【34】病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的診斷和處理:【診斷臨床:發(fā)作性頭暈乏力等,嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作則出現(xiàn)心悸心絞痛/【】心電圖檢

15、查:持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存,心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合癥【】/固有心率測(cè)定：室房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定/處理:若患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察，對(duì)于有癥狀的病竇綜合癥患者應(yīng)接受起搏器治療?！?5】房室傳導(dǎo)阻滯分型和治則:【治則：一度與二度型心室率不太慢者,無(wú)需特殊治療第度型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙,應(yīng)給予起搏治療?！?6】室速治療原則:有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療,無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速,如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響,處理原則與期前收縮相同，持續(xù)

16、性室速發(fā)作,無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療,終止室速發(fā)作:如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射的利多卡因，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注,如患者已發(fā)生低血壓休克心絞痛充血性心衰或腦血流灌注不足等癥狀,應(yīng)迅速施行電復(fù)律。8臨床常用的抗心律失常藥物分類i類藥阻斷快速鈉通道。ia類藥物減慢動(dòng)作電位o相上升速度(v_瑚。)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類。ib類藥物不減慢v。，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因?qū)俅祟悺c類藥減慢v。，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。類藥阻斷p腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。類藥阻

17、斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，包括胺碘酮和索他洛爾。類藥阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫草等屬此類?！?8】期前收縮有哪三種,治療原則:【房性期前收縮治:通常無(wú)需治療，當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)因予以治療/【房室交界區(qū)性期前收縮：通常無(wú)需治療/【室性期前收縮：首先應(yīng)對(duì)患者室前收縮的類型，癥狀及其原有心臟病變作全面的理解。然后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療及確定治療的終點(diǎn)?！?9】高血壓并發(fā)癥和治療原則：【并發(fā)癥:1高血壓危象2高血壓腦病3腦血管病4心力衰竭5慢性腎衰6主動(dòng)脈夾層?！局委熢瓌t:1改善生活行為減輕體重減少納鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入戒煙,限制飲酒

18、增加活動(dòng)2降壓藥治療【對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病,或者已有心,腦,腎靶器官損害和并發(fā)癥患者凡血壓持續(xù)升高,改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者3血壓控制目標(biāo)值:一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmhg,糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者,血壓控制目標(biāo)值30ml/m2【重度二尖瓣關(guān)閉不全，lvef，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，lvesvi60ml/m2無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療【42】主動(dòng)脈瓣狹窄【】并發(fā)癥:心律失常,心臟性猝死,感染性心內(nèi)膜炎,體循環(huán)栓塞,心力衰竭,胃腸道出血/【】/實(shí)驗(yàn)室檢查1x線:心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象2心

19、電圖:重度狹窄者有左心室肥厚伴stt改變和左心房大。房顫、室性心律失常3超聲心動(dòng)圖:二維ucg探測(cè)主動(dòng)脈瓣4心導(dǎo)管檢查?！尽恐委煟?內(nèi)科治療:目的:確定狹窄程度,觀察狹窄進(jìn)展情況,選擇合理手術(shù)時(shí)間【】治療措施預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎定期復(fù)查抗心律失常治療心絞痛治療心力衰竭2外科治療:人工瓣膜置換術(shù)3經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)【43】主動(dòng)脈瓣狹窄與肥厚型梗阻性心肌病的臨床鑒別:【】主a瓣狹：可在胸骨右左緣和心尖區(qū)聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣噴射音,不隨呼吸而改變.收縮期噴射性雜音在胸骨右緣第2或3肋間最響,主要向頸a也可向胸骨左下緣傳導(dǎo)/【】肥厚型梗阻性心肌病:有收縮期二尖瓣前葉前移,致左心室流出道梗阻，產(chǎn)生收縮中或晚期

20、噴射性雜音,胸骨左緣最響,不同頸部傳導(dǎo),有快速上升的重搏脈?！?4】二尖瓣狹窄：【】診斷和治療:呼吸困難,勞力性呼吸困難，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，咯血咳嗽聲嘶二尖瓣面容，雙顴紺紅。心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，舒張期震顫，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，第二心音亢進(jìn)或伴分裂。【】實(shí)驗(yàn)室檢查：【x線檢查：左心房增大，雙心房影，右心室增大，主a結(jié)縮小，肺a擴(kuò)張/心電圖：重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣型p波”p波寬度70.12秒，qrs波群示電軸右偏和右心室肥厚表現(xiàn)/超聲心力圖：m型二尖瓣成墻樣改變，后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚/【】心導(dǎo)管檢查?！尽恐委熞话阒委煟河酗L(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防感染性心內(nèi)膜

21、炎，無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查，呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)/并發(fā)癥處理：大量咯血（取坐位用鎮(zhèn)靜劑，利尿劑以降低肺v壓）急性肺水腫（處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似）心房顫動(dòng)：控制心室率。預(yù)防栓塞。右心衰竭（限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑等）/介入和手術(shù)治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，閉式分離術(shù)，直視分離術(shù)，人工瓣膜置換術(shù)）【】并發(fā)癥:房顫/急性肺水腫/血栓栓塞/右心衰竭/感染性心內(nèi)膜炎/肺部感染【主a瓣狹窄并發(fā)癥:心律失常/心臟性猝死/感染性心膜炎/體循環(huán)栓塞/心衰/胃腸出血【45】二尖瓣關(guān)閉不全：【】病因和病理：收縮期二尖瓣裝置和左心室的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露?/p>

22、瓣關(guān)閉不全。臨床表【】癥狀【1）急性：輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性河西困難。言重反流，很快發(fā)生急性左心心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫心源性休克?！?）慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀。言重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無(wú)力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚【46】心絞痛和急性心梗鑒別診斷:【】疼痛(-/-)【1部位(胸骨上中段之后/相同,但可在較低位置或上腹部)【2性質(zhì)(壓榨性或窒息性/相似,但程度更劇烈)【3誘因(勞力,情緒激動(dòng),受累,飽食等/不常有)【4時(shí)限(短,15分鐘或15分以內(nèi)/長(zhǎng),數(shù)小時(shí)或12天)【5頻率(頻繁發(fā)作/不頻繁)【6硝酸甘油療效(顯著緩解/作用較差或無(wú)效)氣喘

23、或肺水腫(極少/可有)血壓(升高或無(wú)顯著改變/可降低,甚至發(fā)生休克)心包摩擦音(無(wú)/可有)壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)(-/-)1發(fā)熱(無(wú)/常有)2白c增加,嗜酸性粒c減少(無(wú)/常有)3血紅c沉降率增快(無(wú)/常有)【4血清心肌壞死標(biāo)記物(無(wú)/有)心電圖變化(無(wú)變化或暫時(shí)性st段和t波變化/有特征性和動(dòng)態(tài)性變化)【47】感染性心內(nèi)膜炎：【】臨床表現(xiàn)：1）發(fā)熱。2）心臟雜音。3）周圍體征淤點(diǎn)，出血。4）動(dòng)脈栓塞。5）感染的非特異性癥狀：脾大，貧血。病理：1）心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散。2）贅生物碎片脫落致栓塞。3）血源性散播。4）免疫系統(tǒng)激活。【】治療：1）抗微生物藥物治療。2）外科治療?！尽堪l(fā)病機(jī)制:a亞急性【1

24、血流動(dòng)力學(xué)因素:亞急性主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,首先為心臟瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣,其次為先天性心血管病.贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游.高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷,易于感染【2非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎:當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí),血小板在該處聚集,形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著,成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物,是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素.【3短暫性菌血癥:各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥,循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生.【4細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物:取決于發(fā)生菌血癥之頻度和

25、循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力b急性:機(jī)制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜【48】/抗微生物藥物治療的用藥原則:【1早期應(yīng)用,在連續(xù)送35次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療【2充分用藥,足量足程【3靜脈用藥為主,保持高而穩(wěn)定的血藥濃度【4病原微生物不明時(shí),急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌,鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素,亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素【5已分離出病原微生物,應(yīng)作藥敏試驗(yàn).【49】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)x線檢查分期：【期早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織肺腫脹影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松【期進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄【期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變【期晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)炎脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直?！?0】急性心

26、功能不全的治療：【1、體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流【;2、吸氧：高流量酒精吸氧，以清除泡沫，改善肺通氣【3、靜注嗎啡：鎮(zhèn)靜：擴(kuò)張外周小靜脈和小動(dòng)脈；不良反應(yīng)：呼吸抑制，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射，肺水腫伴顱內(nèi)出血，神智不清慢性肺部疾病者禁用【4、快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完【5、血管擴(kuò)張：硝酸甘油【6、強(qiáng)心甘：心肌梗死不用【7、氨茶堿【51】試述高血壓分期：橫向收縮壓于舒張壓&【1級(jí)輕度140159或9099；亞組：臨界高壓140149或9094；【2級(jí)中度160179別人都裝假正經(jīng)，我只好假裝不正經(jīng)，我也只好穿著別人的鞋，走著自己的路或100109；3級(jí)重

27、度180或110；單純收縮期高血壓140和90亞組臨界收縮期高血壓140149和3mm),狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血,水腫,形成角膜潰瘍可能會(huì)失明。 糖尿?。阂唤M以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。(正常血糖3.96.0mmol/l)分型型糖尿病(tdm)包括免疫介導(dǎo)/特發(fā)性兩種亞型。型糖尿病。其他特殊類型(青年人中的成年發(fā)病型/線粒體基因突變糖尿病)。妊娠期糖尿病。 并發(fā)癥急性-糖尿病酮癥酸重度和高滲性非酮癥糖尿病昏迷/感染(癤癰等)；慢性-大血管病變/微血管病變(視網(wǎng)膜/腎/神經(jīng)/心肌組織-糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病)/神經(jīng)病變/眼其他病變/糖尿病足。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1糖尿病癥狀+任意時(shí)

28、間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l；2空腹血糖水平7.0mmol/l；ogtt試驗(yàn)中2h后pg水平11.1mmol/l。743庫(kù)欣綜合征各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所致病癥的總稱。1心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。6竇性停搏或竇性靜止是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常pp問(wèn)期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)p波發(fā)生，或p波與qrs波群均不出現(xiàn)長(zhǎng)的。pp間期與基本的竇性pp間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系7典型預(yù)激表現(xiàn)為：竇性心搏的pr間期短于o12秒；某些導(dǎo)聯(lián)之qrs波群超過(guò)o12秒，qrs波群起始部分粗鈍(稱delta波)，

29、終末部分正常；stt波呈繼發(fā)性改變，與qrs波群主波方向相反9電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫的適應(yīng)證主要包括兩大類：各種嚴(yán)重的、甚至危及生命的惡性心律失常，以及各種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速型心律失常。總的原則是，對(duì)于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無(wú)效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫禁忌癥(一)惡性室性心律失常(二)心房顫動(dòng)(三)心房撲動(dòng)(四)室上性心動(dòng)過(guò)速10高血壓并發(fā)癥1高血壓危象2高血壓腦病3腦血管病4心力衰竭5慢性腎衰竭6主動(dòng)脈夾層11用于分層的其他心血管危險(xiǎn)因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇(tc)572mmoll(220mgd1)，早發(fā)心血管疾病家族史(一級(jí)親屬發(fā)

30、病年齡28kgm2；高敏c反應(yīng)蛋白(hcrp)1mgdl；缺乏體力活動(dòng)。用于分層的靶器官損害：左心室肥厚(心電圖或超聲心動(dòng)圖)；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度(imt)o9mm；血肌酐輕度升高：微量白蛋白尿30300mg24h，或尿白蛋白肌酐比值：男性22mgg，女性31mgg。用于分層的并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病(腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾??；高血壓性視網(wǎng)膜病變13心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí) i級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平

31、地步行200m以上或登樓一層以上受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛心絞痛15心梗鑒別診斷（一)心絞痛(二)主動(dòng)脈夾層(三)急性肺動(dòng)脈栓塞(四)急腹癥(五)急性心包炎18.1直接pci：適應(yīng)證為：st段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(影響st段的分析)的mi；st段抬高性mi并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；非st段抬高性mi，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流timi級(jí)有心源性休克者宜先行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)19.2補(bǔ)救性pci：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的st段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，20

32、.3溶栓療法1)尿激酶(2)鏈激酶3)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑21.4緊急主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)22無(wú)癥狀性心肌缺血是無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病，亦稱隱匿型冠心病。24感染性心內(nèi)膜周圍體征：多為非特異性，近年已不多見(jiàn)，包括：淤點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見(jiàn)，病程長(zhǎng)者較多見(jiàn)；指和趾甲下線狀出血；roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見(jiàn)于亞急性感染；()sler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性者；janeway損害，為手掌和足底處直徑14mm無(wú)痛性出血紅斑，主要見(jiàn)于急性患者。引起這些周圍體征的原因可

33、能是微血管炎或微栓塞。25感染性心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】(一)心臟(二)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤(三)遷移性膿腫(四)神經(jīng)系統(tǒng)(五)腎臟42淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛行姆款潉?dòng)和肌病等，70患者無(wú)甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動(dòng)被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病43t3型甲狀腺毒癥：由于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生r和t4的比例失調(diào)，t。產(chǎn)生量顯著多于t。老年人多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查tt4、fij正常，tl、ft3升高，t

34、sh減低，i攝取率增加。44亞臨床甲亢：血清tsh水平低于正常值下限，而t。、t4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀45眼征單純性突眼包括下述表現(xiàn)：輕度突眼：突眼度1920ram；stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；vongraefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；匿)mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良46【診斷】診斷的程序是：甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清tsh和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)；確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如gd、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自

35、主高功能腺瘤等。(一)甲亢的診斷高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清tt4、ft4增高，tsh減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無(wú)甲狀腺腫大；t3型甲亢僅有血清ts增高。(二)gd的診斷甲亢診斷確立；甲狀腺?gòu)浡阅[大(觸診和b超證實(shí))，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；脛前黏液性水腫。trab、tsab、tpoab、tgab陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。tpoab、tgab雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。(二)甲亢的原因鑒別gd、

36、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80、10和5左右47【鑒別診斷】(一)甲狀腺毒癥原因的鑒別主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥(例如亞急性甲狀腺炎、無(wú)癥狀性甲狀腺炎等)的鑒別。48(一)抗甲狀腺藥物1適應(yīng)證病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和”i治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜”i治療者。49”i治療適應(yīng)證：成人graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；atd治療失敗或過(guò)敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；

37、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。51亞急性性甲狀腺炎診斷依據(jù)：急性炎癥的全身癥狀；甲狀腺輕、中度腫大，中等硬度，觸痛顯著；典型患者實(shí)驗(yàn)室檢查呈現(xiàn)上述三期表現(xiàn)52免疫甲狀腺炎包括四種類型：甲狀腺腫型，過(guò)去稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎甲狀腺萎縮型，即萎縮性甲狀腺炎無(wú)癥狀性甲狀腺炎，也稱無(wú)痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎54青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(mody)：是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病。主要臨床特征：有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；發(fā)病年齡小于25歲；無(wú)酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。55線粒體基因突變糖尿病：臨床特點(diǎn)為：母系遺傳；發(fā)病早，p細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；身材多消瘦(b