低位直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因及處理

1、低位直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因及處理 摘要 目的：探討低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的原因及合理有效的防治方法。方法：對(duì)我院近10年來出現(xiàn)的低位直腸癌全系膜切除低位吻合手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生及治療情況進(jìn)行回顧性分析。對(duì)吻合口漏的患者采用手術(shù)及保守治療（骶前雙腔管沖洗引流加肛管引流）。結(jié)果：共行低位保肛手術(shù)348例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏11例，吻合口漏的發(fā)生率為3.2%?；颊叩哪挲g、吻合技術(shù)和腫瘤組織學(xué)分型與吻合口漏的發(fā)生無關(guān)。而患者的性別、腫瘤的大小與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)(p 關(guān)鍵詞 直腸癌；吻合口漏；引流 中圖分類號(hào) r735.3+7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 b文章編號(hào)1673-7210（2007）12（

2、c）-057-03 reason and treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer li jing-dong, li bai-wen, yan zhi-yong, sun xiao-dong, yang hai-song, yang tao , zou jie-jing (department of general surgery, affiliated hospital of jilin medical college, jilin132013, china) a

3、bstract objective: to study the reason and effective treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer. methods: selected anastomotic leakage cases after anus-preserved operation for low rectal cancer were from march 1996 to april 2006 in our hospital; data were a

4、nalyzed and compared retrospectively. irrigation and drainage through presacral double-cavity tube and operation were used in patients respectively. results: 11 patients were found anastomotic leakage in 348 anus-preserved operation cases (incidence rate was 3.2%). sex and size of tumor were related

5、 to the anastomotic leakage (p key words rectum cancer; anastomotic leakage; drainage 在我國(guó)，隨著生活水平的提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也明顯增高，近年來由于全直腸系膜切除術(shù)（tme）的引進(jìn)并在臨床上的實(shí)施，雙吻合器的應(yīng)用，以及腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)的廣泛開展，一方面使得更低位的直腸癌患者肛門得以保留，另一方面低位直腸癌手術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率顯著增加，同時(shí)吻合口漏發(fā)生后的病情發(fā)展也更趨復(fù)雜化、多樣化。我們總結(jié)回顧了我科10年來收治的符合條件的直腸癌病例509例并進(jìn)行分析。 1 資料與方法 1.1 一般資料 199

6、6年11月2006年11月我科共收治直腸癌509例，其中行低位保肛手術(shù)并符合條件348例（68.4 %）。入選病例腫瘤距肛緣38 cm，均施行了tme技術(shù)的直腸癌前切除術(shù)。所有的病例均行術(shù)前腸鏡檢查并病理確診為腺癌，患者于術(shù)前3 d行全流無渣飲食，并口服甲硝唑、氟哌酸及維生素k，前1 d 下午口服全腸道灌洗液行腸道準(zhǔn)備(高齡及有不全腸梗阻者口服石臘油和硫酸鎂)。所有患者在手術(shù)前均不實(shí)施任何抗腫瘤治療（包括放療、化療）。 1.2 材料 肛管引流采用的為剪有側(cè)孔的蘑菇頭引流管，管腔直徑0.81.0 cm，質(zhì)地柔韌，不宜過軟。骶前雙腔管可采用剪有側(cè)孔的血漿管，若術(shù)中已于骶前置雙管，則不必再準(zhǔn)備；若骶

7、前僅置一管，則需準(zhǔn)備一較細(xì)質(zhì)硬之引流管（大隱靜脈插管即可）。 1.3 方法 1.3.1 手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)tme術(shù)式，銳性游離直腸腫瘤以及全系膜，在距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm左右切斷直腸（手工或者是一次性閉合器離斷直腸），近端腸管離斷處距腫瘤的近端10 cm以上，吻合器實(shí)施兩斷端吻合，15例患者實(shí)施脫出手縫吻合。手術(shù)后常規(guī)關(guān)閉腹膜切緣，重建盆隔，并將吻合口置于盆隔遠(yuǎn)端。在吻合口的附近放置自制的雙套管引流管一根，自腹膜外拉出到腹腔外。 1.3.2 防止吻合口漏發(fā)生的措施手術(shù)前對(duì)高危患者即術(shù)前評(píng)估容易發(fā)生吻合口漏患者除采用常規(guī)的腸道準(zhǔn)備、控制血糖濃度、糾正低蛋白血癥以及糾正貧血的措施外，對(duì)于已經(jīng)梗阻的并且手

8、術(shù)前無法徹底排空腸腔的患者在手術(shù)中進(jìn)一步實(shí)施腸腔灌洗，使腸腔徹底排空。通過闌尾向升結(jié)腸腸腔內(nèi)插入導(dǎo)尿管，注入生理鹽水，沖洗腸腔，內(nèi)容物經(jīng)腫瘤近端腸管切口排出體外。對(duì)于行雙吻合器吻合的患者，通過縫合遠(yuǎn)端切緣角并包埋，加強(qiáng)吻合口強(qiáng)度以預(yù)防吻合口漏的發(fā)生；手術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)5 d、常規(guī)應(yīng)用抗生素等處理，強(qiáng)調(diào)術(shù)后擴(kuò)肛以便及時(shí)地排出直腸內(nèi)的大便和氣體，減輕吻合口腔內(nèi)的壓力。 1.3.3 吻合口漏的治療吻合口漏的處理包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。吻合口漏出現(xiàn)的時(shí)間早（手術(shù)后3 d內(nèi)），肛指檢查證實(shí)吻合口漏口直徑大于1 cm，并且患者伴有全身嚴(yán)重的感染中毒癥狀，以及腹膜炎癥狀較重時(shí)則應(yīng)該馬上采取手術(shù)治療，尤其是未行

9、盆底腹膜重建的患者。本組共有3例患者進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式均采用hartman手術(shù)，手術(shù)中離斷原吻合口，吻合口遠(yuǎn)側(cè)腸管封閉，近端腸管拉出行單管造瘺。反復(fù)沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的污染物。對(duì)于吻合口漏出現(xiàn)的時(shí)間較晚、全身感染癥狀較輕的患者，采用保守治療方法。具體措施：患者取半坐臥位，從肛門置入肛管引流管，深度以剛過攣縮的外括約肌為宜，23 cm，盡量避開吻合口；骶前引流雙套管粗管接負(fù)壓，再經(jīng)細(xì)管持續(xù)滴入外用復(fù)方甲硝唑液（500 ml溶液中含氯霉素1.25 g）沖洗，后應(yīng)用高滲鹽水溶液（3%氯化鈉溶液）沖洗以減輕局部的水腫情況，以利于吻合口周圍組織的修復(fù)；根據(jù)肛管引流及骶前引流液混濁程度調(diào)節(jié)沖洗液的滴

10、速及液量，注意經(jīng)常擠壓管道，以保持通暢。引流液變清亮?xí)r，可逐漸減少?zèng)_洗液量，減慢滴注速度，約1周后盆底筋膜漸粘連牢固，引流管腔周圍亦形成彈性纖維膜性管道時(shí)，即可逐漸向外拔出雙腔管，每2日拔1次，每次23 cm，直至拔完后，若無異常，再拔除肛管引流。 一旦發(fā)現(xiàn)從左下腹引出的骶前引流管有混濁糞樣物排出，有時(shí)夾雜膿血，或采用其他方法證實(shí)為吻合口漏后，立即禁食，給予全腸外營(yíng)養(yǎng)（tpn），并給予對(duì)癥、支持等常規(guī)處理。行肛門指診檢查明確瘺口的大小。選擇正確的治療手段對(duì)患者的恢復(fù)至關(guān)重要。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用2檢驗(yàn)各組間的差異性。 2 結(jié)果 2.1 吻合口漏的原因分析

11、手術(shù)前經(jīng)過充分的腸道準(zhǔn)備，絕大多數(shù)患者手術(shù)過程順利，未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后發(fā)生吻合口漏11例（3.2 %），其中，男性9例，女性2例，年齡4471（61.311.8）歲。組織學(xué)分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌1例，吻合口距肛緣3.27.6（4.31.3） cm，漏口直徑0.51.4 (0.90.5) cm。發(fā)生吻合口漏時(shí)間為術(shù)后38 (4.93.7) d。漏的相關(guān)因素分析見表1，患者性別、腫瘤的大小與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)(p0.05)。 2.2 吻合口漏的治療結(jié)果 經(jīng)上述方法處理后，11例吻合口漏患者均痊愈出院，見表2。治療過程中，11例均有肛門墜脹感，置入肛管引

12、流后，耐受性好，6例出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、全身無力等癥狀，其中3例出現(xiàn)下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。以上患者經(jīng)治療1周后癥狀均明顯緩解，出院時(shí)查體及影像學(xué)檢查結(jié)果均無肛周膿腫、遠(yuǎn)處膿腫及吻合口狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。吻合口漏發(fā)生至出院時(shí)間為1015 d。 3 討論 3.1 吻合口漏的原因分析 吻合口漏是低位保肛手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，使用雙吻合器技術(shù)行低位保肛手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.5%6.6%1，而手法吻合術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為5%10%2。導(dǎo)致吻合口漏的原因很多，文獻(xiàn)報(bào)道不同，綜合起來有全身因素，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、糖尿病等，但更重要的原因?yàn)槲呛霞夹g(shù)欠佳、游離腸管血運(yùn)障礙、局

13、部張力過大、腸道準(zhǔn)備欠佳、感染、吻合口遠(yuǎn)端梗阻（括約肌痙攣）等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤距肛緣越近，即吻合口部位越低，操作越困難，吻合口張力越大，吻合口漏越易發(fā)生3。有研究報(bào)道腫瘤的體積越大，吻合口漏的發(fā)生率越高。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)腫瘤超過腸管周長(zhǎng)1/2者手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率要顯著增高，分析原因主要是由于腫瘤的體積越大，表明病程越長(zhǎng)，腫瘤對(duì)患者的消耗也越重；另一方面腫瘤體積越大，越容易造成腸腔狹窄及腸蠕動(dòng)功能的障礙從而導(dǎo)致腸梗阻。梗阻近端腸管的擴(kuò)張、腸壁的水腫增厚以及腸腔內(nèi)殘留的糞便這些因素是導(dǎo)致吻合口漏的主要原因。本組患者中女性患者吻合口瘺的發(fā)生率較低可能是與女性骨盆較寬大利于手術(shù)操作，并且吻合口的張

14、力容易控制有關(guān)。 3.2 防止吻合口漏發(fā)生的措施 本組有96以上的患者未發(fā)生吻合口漏，主要是因?yàn)椴扇×司C合預(yù)防措施，我們認(rèn)為其中最重要的是注重腸內(nèi)容的徹底排空，除術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備（包括無渣飲食，腸道藥物準(zhǔn)備等），灌腸排空腸內(nèi)容外，術(shù)中的補(bǔ)救措施非常重要。尤其是對(duì)有不全梗阻的患者應(yīng)該盡量排空殘留在梗阻近端腸管的大便，并糾正近端腸管的水腫，為吻合創(chuàng)造良好的條件。研究證明，腸腔內(nèi)容物的存在以及腸壁水腫是導(dǎo)致吻合口漏的主要原因。有些已經(jīng)出現(xiàn)梗阻癥狀的直腸癌患者，因?yàn)槭中g(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間短，并不能夠徹底清空梗阻近端腸道內(nèi)積存的糞便，我們?cè)谑中g(shù)中采取補(bǔ)救措施徹底地清空腸腔。具體做法是經(jīng)闌尾向盲腸腔內(nèi)插入導(dǎo)尿

15、管并開始對(duì)腸腔盥洗，清空結(jié)腸腸腔內(nèi)容物，直到?jīng)_洗水清亮為止。只要腸壁無明顯水腫及明顯的增粗、增厚，就實(shí)施一期吻合。手術(shù)過程中盡可能地縫合關(guān)閉盆腔腹膜，并將吻合口固定在盆腔內(nèi)。有報(bào)道表明，應(yīng)用閉合器實(shí)施雙吻合器吻合時(shí)，吻合完畢后應(yīng)該將吻合口遠(yuǎn)端成角的腸管組織包埋在吻合口內(nèi)4。有報(bào)道認(rèn)為在實(shí)施tme手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行橫結(jié)腸造瘺術(shù)以預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。本研究表明，本組患者未進(jìn)行預(yù)防性結(jié)腸造瘺，吻合口漏的發(fā)生率并未增加。筆者不主張行預(yù)防性的結(jié)腸造瘺，一方面由于其增加了患者的創(chuàng)傷，更重要的是我們并未得到有力的證據(jù)。 有報(bào)道5，雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使更低位的直腸癌的保肛成為可能，但是這增加了吻合口漏的發(fā)生率，

16、分析原因可能是因?yàn)檫h(yuǎn)端腸管運(yùn)用閉合器離斷，再次應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合時(shí)，部分吻合釘將與閉合釘重疊，影響局部組織愈合；另一方面，經(jīng)閉合器離斷的遠(yuǎn)端直腸的兩個(gè)角無法參與吻合，此兩角因?yàn)檠\(yùn)差，是吻合口漏的易發(fā)部位，對(duì)此在吻合完成后，應(yīng)縫合包埋兩個(gè)外角并加固縫合吻合口。 3.3 吻合口漏的治療 正確選擇吻合口漏的處理方法對(duì)患者的恢復(fù)效果至關(guān)重要。我們認(rèn)為吻合口漏出現(xiàn)的時(shí)間以及患者的全身癥狀的輕重是決定是否進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵因素。因?yàn)樵俅问中g(shù)不僅創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，而且患者還將遭受手術(shù)前所不愿接受的結(jié)腸造瘺術(shù)。傳統(tǒng)吻合口漏的手術(shù)方式主要有轉(zhuǎn)流性結(jié)腸或回腸造瘺術(shù)6。本組采取手術(shù)治療的3例患者出現(xiàn)吻合口漏的時(shí)間均在手

17、術(shù)后3 d內(nèi)，并且患者全身的感染癥狀非常嚴(yán)重，我們均采用hartman手術(shù)?；颊呤中g(shù)后均順利恢復(fù)。與其他報(bào)道一樣，大部分吻合漏的患者均能夠通過保守的治療而治愈。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的保守方法主要為骶前引流管負(fù)壓吸引7 。而我們采用了肛管引流加骶前雙腔管沖洗引流治療方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)是：及時(shí)引流出腸腔內(nèi)的積氣和積液以減低腸腔內(nèi)壓力；通過骶前雙腔管沖洗漏口周圍，及時(shí)地將漏出的污物稀釋并引流出體外，以減輕局部的感染狀況。經(jīng)過該方法治療，患者全身的感染癥狀迅速改善，8例患者均在治療后15 d之內(nèi)痊愈出院。 隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，患者的生存質(zhì)量也會(huì)大大地提高。與此同時(shí)，防治吻

18、合口漏的任務(wù)也越顯艱巨。分析吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素并有針對(duì)性地采取措施是今后的努力方向。我們正在進(jìn)行對(duì)較晚期的直腸癌患者先實(shí)施新輔助放化療，待瘤體縮小、腫瘤降期后再手術(shù)的方案。這樣不但可以提高患者保肛率，同時(shí)還有望減少吻合口漏的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1carlson e, schlichting e, guldvog i,et a1.effect of introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancerj.br j surg,1998,85(4):526. 2machado m, hallbook o, goldman s, et a1.defunctioning stoma in low anterior resection with