珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院年終檢查評(píng)分表

1、附件12009年度珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院年終檢查評(píng)分表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：檢查日期：年月日檢查項(xiàng)目及內(nèi)容分值檢查方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況及扣分記錄得分一、醫(yī)保管理組織、管理制度建設(shè)情況，醫(yī)保服務(wù)公開的情況10查看書面資料及有關(guān)設(shè)置：無醫(yī)保管理組織扣2分；無管理制度扣2分；年度計(jì)劃及總結(jié)對(duì)醫(yī)保工作無提及的扣2分（有提及但無醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制等情況分析的扣1分）；未在顯著位置懸掛定點(diǎn)標(biāo)牌的扣2分；未設(shè)置“醫(yī)保政策宣傳欄”的扣2分。二、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保政策情況10三級(jí)醫(yī)院抽10人，二級(jí)醫(yī)院抽6人，一級(jí)醫(yī)院抽3人回答問題，題目由答題人現(xiàn)場(chǎng)從醫(yī)保知識(shí)題庫中隨機(jī)抽取，每人1套，每套5題，每題分值按抽題總量平均分配

2、。三、執(zhí)行國(guó)家基本藥物價(jià)格情況5現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查10種國(guó)家基本藥物，發(fā)現(xiàn)有零售價(jià)格高于最高零售限價(jià)的，每發(fā)現(xiàn)一種藥品扣1分。四、處方管理情況有下列情形之一的視為處方違規(guī)：前記缺項(xiàng)(門診號(hào)除外)單張?zhí)幏匠?種藥品普通門診處方量超過7日用量（或急診處方超過3日用量）、慢性病處方超過1個(gè)月用量處方書寫使用代碼后記缺醫(yī)師或藥技人員簽名20按三、二、一級(jí)醫(yī)院分別抽1000、500、200張醫(yī)保處方及收費(fèi)憑據(jù)，檢查以下項(xiàng)目： 任缺一天扣5分（當(dāng)天無刷卡記錄的不扣分）； 處方未分開保管扣5分； 資料（處方、pos機(jī)小票或收費(fèi)憑據(jù)等）保管不全每例扣0.1分；發(fā)現(xiàn)用ic卡支付保健品、化妝品、食品或其它物品的，每例

3、扣5分；要求處方違規(guī)率為0，違規(guī)率每上升1%扣1分（不足1%的按1%算，單張?zhí)幏蕉囗?xiàng)違規(guī)的按一張計(jì)算）。五、住院醫(yī)療服務(wù)情況出現(xiàn)下列情形之一的視為住院違規(guī)：不符合出、入院標(biāo)準(zhǔn)冒名住院分解住院掛床住院存在用藥適應(yīng)癥不明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素不合理、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素不正確等情形不合理檢查出院帶藥超過1周用量（慢性病人超過1個(gè)月用量）住院參保人未加醫(yī)保標(biāo)識(shí)（查看住院病人一覽表）35按三、二、一級(jí)醫(yī)院分別核查50、30、20份出院醫(yī)保病歷（2009年8、9、10、11月份的不核查，其他月份已處理過的不重復(fù)扣分，少于20份的按實(shí)際數(shù)），現(xiàn)場(chǎng)核查住院參保人10名（少于10人的按實(shí)際數(shù)）。發(fā)現(xiàn)項(xiàng)的每例扣5分（界定

4、違規(guī)有爭(zhēng)議的，邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療專家35名集體確定）；發(fā)現(xiàn)的每例扣0.5分（與不重復(fù)扣分）六、費(fèi)用控制情況15定額結(jié)算每超1%扣0.5分（不足1%的按1%算）七、員工參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況5現(xiàn)場(chǎng)核查2009年度11月份在冊(cè)人員參保資料，要求應(yīng)參保人員參保率95%以上，每低1%扣1分（不足1%的按1%算）；發(fā)現(xiàn)掛靠參保的，每發(fā)現(xiàn)一例扣2.5分。注：總分為100分，各項(xiàng)分值扣完為止；現(xiàn)場(chǎng)不能提供檢查所需資料的項(xiàng)目不得分；有檢查內(nèi)容外違規(guī)的，請(qǐng)記錄，由考核工作組研究處理；所檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)計(jì)分（需核對(duì)的請(qǐng)注明），總得分折算后計(jì)入年度考核評(píng)分（年終檢查占年度考核成績(jī)50%）。檢查人員簽名： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名附件2

5、2009年度珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院日常檢查評(píng)分表 2009年度住院人次1000的，適用此表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：評(píng)分日期：年月日檢查項(xiàng)目及內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況及扣分記錄得分住院分解住院、輕病掛床住院、冒名頂替住院（要求：違規(guī)率為0）30違規(guī)率每上升0.1%扣3分（不足0.1%按0.1算）不合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)（要求：違規(guī)率為0）20違規(guī)率每上升0.2%扣1分（不足0.2%按0.2算）未按醫(yī)保協(xié)議結(jié)算（要求：違規(guī)率為0）20違規(guī)率每上升0.2%扣1分（不足0.2%按0.2算）門診處方及社會(huì)保障卡使用情況10每例大處方扣1分；用社?？ㄖЦ侗＝∑访坷?分投訴、報(bào)銷發(fā)現(xiàn)的違規(guī)及其它違規(guī)行為10核實(shí)

6、每例扣1分配合醫(yī)保工作1、是否按時(shí)報(bào)送資料、準(zhǔn)備病歷；2、是否準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議；3、是否對(duì)投訴或檢查問題及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理。10每例違規(guī)扣1分總得分：備注：總分為100分，各項(xiàng)分值扣完為止；總得分折算后計(jì)入年度考核評(píng)分（日常檢查占年度考核成績(jī)50%）。2009年度珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院日常檢查評(píng)分表 2009年度住院人次1000的，適用此表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：評(píng)分日期：年月 日檢查項(xiàng)目及內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況及扣分記錄得分住院分解住院、輕病掛床住院、冒名頂替住院（要求：違規(guī)率為0）30每例違規(guī)扣2分不合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)（要求：違規(guī)率為0）20每例違規(guī)扣1分未按醫(yī)保協(xié)議結(jié)算（要求：違規(guī)率為0）

7、20每例違規(guī)扣1分門診處方及社會(huì)保障卡使用情況10每例大處方扣1分；用社?？ㄖЦ侗＝∑访坷?分投訴、報(bào)銷發(fā)現(xiàn)的違規(guī)及其它違規(guī)行為10核實(shí)每例扣1分配合醫(yī)保工作1、是否按時(shí)報(bào)送資料、準(zhǔn)備病歷；2、是否準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議；3、是否對(duì)投訴或檢查問題及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理。10每例違規(guī)扣1分總得分：備注：總分為100分，各項(xiàng)分值扣完為止；總得分折算后計(jì)入年度考核評(píng)分（日常檢查占年度考核成績(jī)50%）。附件3珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)題庫1、我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪些制度？答：包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、哪些人屬于門診統(tǒng)籌的保障對(duì)象？答：本市社會(huì)基本醫(yī)療

8、保險(xiǎn)參保人。具體有：（1）職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。（2）外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。（3）未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。（4）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。3、本市離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、保健對(duì)象屬于門診統(tǒng)籌的保障對(duì)象嗎？答：不屬于。4、門診統(tǒng)籌可以單獨(dú)參加嗎？答：不可以。只有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后才納入門診統(tǒng)籌。5、門診統(tǒng)籌基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：每人每年100元。6、參保人在選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有沒有設(shè)置起付線和封頂線？答：沒有。參保人因病情需要在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線和封頂線。7、參保人急診或經(jīng)同意轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌辦

9、法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例和支付限額是多少？答：門診統(tǒng)籌基金支付30%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元（含自付部分）。8、參保人可以選定幾家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)機(jī)構(gòu)？答：1家。9、門診統(tǒng)籌參保人辦理了常住異地就醫(yī)的，其普通門診費(fèi)用如何解決？答：參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個(gè)人使用。10、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可否用于支付參保人配偶、父母或子女所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的就醫(yī)費(fèi)用？答：可以。11、參保人可不可以用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付醫(yī)療性的自費(fèi)項(xiàng)目？答：可以。12、參加了本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、所發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)及核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分，能否由其本人或家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出？答：可以。13、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人配偶、父母或子女所發(fā)生的哪些費(fèi)用？答：一是門診、急診醫(yī)療費(fèi)用；二是到定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用；三是住院和門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分；四是住院和門診醫(yī)療費(fèi)用中超出“三個(gè)目錄”規(guī)定的自費(fèi)部分。14、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可否支付健康體檢的費(fèi)用？答：可以。15、磁療及精神病人的心理治療、音樂療法、工娛治療是否屬于本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的診療項(xiàng)目范圍？答：屬于。16、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可否支付預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用？答：可以。17、根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人每次就診取

11、藥種類應(yīng)不超過多少種？急診處方用藥一般為多少天？普通處方不超過多少天？慢性病用藥以多少天為限？答：5種；3天；7天；30天。18、參保人在15日內(nèi)因同一疾?。ǚ羌痹\或惡性腫瘤化療）再次住院的，按幾次定額結(jié)算住院費(fèi)用？答：按一次定額結(jié)算住院費(fèi)用。19、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，非精神病病人連續(xù)住院時(shí)間超過多長(zhǎng)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)書面通知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)？答：超過5個(gè)月的。20、精神病病人住院超過多長(zhǎng)時(shí)間的，其床位費(fèi)需要自費(fèi)30%？答：1年以上。21、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人自費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行什么程序？答：告之并征得參保人或其家屬簽字

12、同意。22、參保人在商場(chǎng)、餐廳、公交車等公共場(chǎng)所受傷，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，責(zé)任人無法確定或經(jīng)司法強(qiáng)制執(zhí)行程序未能得到賠償?shù)?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付？答：支付。23、連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，一個(gè)社保年度內(nèi)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額是多少？答：30萬元（含自付部分）。24、門診特定病種認(rèn)定程序是怎樣的？答：應(yīng)經(jīng)本市市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院（精神類疾病患者可到市慢性病防治站、紅旗醫(yī)院、平沙醫(yī)院）醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師確認(rèn)符合相應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加具意見，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。25、享受門診特定病種待遇的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)

13、單位中選擇幾家作為其門診特定病種的費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)？答：1至3家。26、門診特定病種的參保人因探親、訪友或旅游等原因離開本市不超過12個(gè)月的，需辦理什么手續(xù)才可報(bào)銷在市外發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用？答：事先書面告知市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。27、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享受門診特定病種待遇時(shí),是否需先用完其年度醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金額?答:不需要。直接按門診病種有關(guān)待遇規(guī)定支付。28、“潰瘍性結(jié)腸炎”屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍嗎？答：屬于。29、職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人同時(shí)患有冠心病和糖尿病病種的，其門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例及限額分別是多少？答：支付比例為50%，支付限額為7000元（含自付部分）。30

14、、職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有多少種門診特定病種？糖尿病、骨髓炎、腦血管病、高血壓、胃潰瘍及精神類疾病中，哪幾種疾病不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種？答：共有32種。骨髓炎和胃潰瘍不屬于門診特定病種。31、職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人患慢性腎功能衰竭（失代償期），其門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例及限額分別是多少？答：80%。15000元。32、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社保年度內(nèi)多次骨折，其該病種醫(yī)療費(fèi)用支付限額如何確定？答：按次數(shù)累計(jì)其病種支付限額。33、享受門診特定病種待遇的參保人每年需要進(jìn)行審核嗎？答：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要對(duì)享受門診特定病種待遇的參保人按社保年度進(jìn)行審核，不符合條件的參保人將不再享受待遇。34、社保

15、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪，發(fā)現(xiàn)處方量超過衛(wèi)生行政部門處方管理規(guī)定的最大劑量的，按超劑量費(fèi)用的多少比例追回？答：2倍。35、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的多少？對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用如何處理？答：抽查比例不低于處方總量的5%，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后追回。36、珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為了騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金，出現(xiàn)欺詐行為的，可由行政主管部門按騙取金額多少比例予以罰款？答：1倍以上3倍以下。37、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪，發(fā)現(xiàn)屬用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付非醫(yī)療性項(xiàng)目的，按發(fā)生

16、費(fèi)用的多少比例追回？答：8倍。38、珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員向參保人提供虛假疾病證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等資料騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的，會(huì)被如何處理？答：應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并可由行政主管部門按騙取金額1倍以上3倍以下對(duì)其單位予以罰款；違規(guī)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。39、廣州市區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院是我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？答：是。40、職工醫(yī)療保險(xiǎn)和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了常駐異地就醫(yī)未經(jīng)核準(zhǔn)回本市就醫(yī)的，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按多少比例支付？答

17、：其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按50%支付。41、參保人同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付？答：不論商業(yè)保險(xiǎn)是否支付，其醫(yī)療費(fèi)用均按所參險(xiǎn)種規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付(交通事故賠付的除外)。42、職工醫(yī)療保險(xiǎn)和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)再向省外轉(zhuǎn)診的，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用可不可以報(bào)銷？怎么報(bào)銷？答：可以。按正常轉(zhuǎn)診規(guī)定報(bào)銷。43、參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其轉(zhuǎn)診手續(xù)如何辦理？答：本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或相當(dāng)?shù)氖屑?jí)?？漆t(yī)院副主任以上醫(yī)師提出申請(qǐng)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，院長(zhǎng)同意。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。44、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)（含門診統(tǒng)籌）是多少？其中個(gè)人和財(cái)政分

18、別多少？ 答：每人每年170元，其中個(gè)人85元，財(cái)政85元。45、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人住院醫(yī)療費(fèi)用是否設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)？答：沒有。46、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人發(fā)生5000元以下（含自付部分）的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例各為多少？答：一、二級(jí)醫(yī)院支付70%，三級(jí)醫(yī)院支付60%。47、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間2年以上的，一個(gè)社保年度內(nèi)，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額是多少？答：20萬元（含自付部分）。48、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，享受門診特定病種待遇的參保人可選擇幾家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診特定

19、病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：1-2家。49、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，參保人腎移植術(shù)后，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的限額為多少？答：5萬元（含自付部分）。50、癲癇是否屬于未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種？答：屬于。51、居民醫(yī)保一般參保人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)（含門診統(tǒng)籌）是多少？其中個(gè)人和財(cái)政如何分擔(dān)？答：每人每年450元，其中個(gè)人275元，財(cái)政175元。52、參保人選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，社保年度內(nèi)可否變更？答：不可以變更。但因工作調(diào)動(dòng)或地址變動(dòng)的除外。53、居民醫(yī)保參保人如何繳費(fèi)？答：參保人在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行開設(shè)繳費(fèi)賬戶，按要求存入足額款項(xiàng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行扣取。54、

20、居民醫(yī)保參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，怎樣結(jié)算？答：屬居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬參保人個(gè)人自付（包括自費(fèi)）的部分，由參保人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。55、居民醫(yī)保基金支付參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元，市外轉(zhuǎn)診800元。56、居民醫(yī)保參保人在港澳臺(tái)地區(qū)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金是否支付？答：不支付。57、居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，一個(gè)社保年度內(nèi)，基金支付參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額是多少？答：5000元（含自付部分）。58、居民醫(yī)保一般參

21、保人，發(fā)生1萬元以下（含自付部分）的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌?？答：一級(jí)醫(yī)院支付80%，二級(jí)醫(yī)院支付65%，三級(jí)醫(yī)院支付50%。59、居民醫(yī)保一般參保人連續(xù)繳費(fèi)2年以上，一個(gè)社保年度內(nèi)，住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額是多少？答：10萬元（含自付部分）。60、居民醫(yī)保參保人發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育費(fèi)用的，按什么標(biāo)準(zhǔn)支付待遇？答：由居民醫(yī)?；鸢疵看巫≡悍置?00元標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。61、居民醫(yī)保辦法規(guī)定，享受門診特定病種待遇的參保人可選擇幾家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特定病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：1-2家。62、居民醫(yī)保一般參保人發(fā)生15萬元住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的，居民醫(yī)?；鸬闹Ц?/p>

22、比例是多少？答：50%。63、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，社保年度內(nèi)門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用是否需達(dá)到上年度在崗職工年平均工資4%以上方可享受相應(yīng)待遇？答：不需要。64、職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？答：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元，市外轉(zhuǎn)診800元。65、職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，參保人連續(xù)繳費(fèi)1年以上，發(fā)生4.5萬元以上、30萬元以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例是多少？答：90%。66、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以內(nèi)的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的比例是多少？答：90%。67、參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的符

23、合門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例是多少？答：30%。68、離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人和享受門診特定病種待遇的公務(wù)員，門診費(fèi)用結(jié)算每個(gè)月達(dá)到多少時(shí)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？答：3000元（公務(wù)員屬腎移植術(shù)后的6000元）。69、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例是多少？答：住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例在市內(nèi)住院自付比例的基礎(chǔ)上增加2個(gè)百分點(diǎn)。70、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，在職職工和退休職工普通床位費(fèi)最高結(jié)算限額是多少？答：43元/天。71、參保人因病情需要住監(jiān)護(hù)病房或特殊防護(hù)病房的，住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：70元/天。72、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享受中額費(fèi)用病

24、種的報(bào)銷比例是多少？答：在職參保人50%、退休參保人60%。73、參保人在門診做震波碎石所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用能否報(bào)銷？答：可以。74、“慢性阻塞性肺疾病”屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特定病種范圍嗎？答：屬于。75、居民醫(yī)保一般參保人和選擇25元/年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保人享受中額費(fèi)用病種的報(bào)銷比例分別是多少？答：一般參保人50%;選擇25元/年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保人40%。76、非精神病病人連續(xù)住院時(shí)間超過5個(gè)月的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？答：應(yīng)及時(shí)書面通知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。77、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)，到省內(nèi)其它非本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位治療或購藥的，所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷？答：所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由其所參險(xiǎn)種的統(tǒng)籌基金支付50%。78、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，參保人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間2年以上，一個(gè)社保年度內(nèi)發(fā)生5 20萬元的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)