我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究doc

1、摘 要作為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序運(yùn)行。其中，決定整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的關(guān)鍵部分就是如何選擇支付方式、如何制定支付標(biāo)準(zhǔn)，才能充分有效的發(fā)揮醫(yī)保制度的優(yōu)勢(shì)。作為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的支付方式與整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效有關(guān)。 因此，合理全面的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程的中心，越來(lái)越多的國(guó)家將醫(yī)保方式的改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的主要手段。本文重點(diǎn)對(duì)理論分析和實(shí)證分析，分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀以及現(xiàn)階段存在的問(wèn)題，并綜合國(guó)外改革的成功和失敗案例對(duì)我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革提出相關(guān)的幾點(diǎn)建議及策略。本文分為五章。第一章是緒論，主要介

2、紹本文的研究背景和意義，國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，研究?jī)?nèi)容和研究方法。第二章是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的基本理論，主要闡述了我國(guó)目前使用的幾種支付方式得基本內(nèi)容,第三章是主要分析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。第四章則是針對(duì)上一章存在的問(wèn)題分析其形成的原因。第五章作為最后一章，主要是根據(jù)上述內(nèi)容，提出關(guān)于解決我國(guó)醫(yī)保支付方式缺點(diǎn)的解決方法和意見，并作出對(duì)于全文的總結(jié)。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；基本醫(yī)療制度；醫(yī)保支付方式燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）abstractas an important part of chinas medical insurance system, the medical

3、 insurance payment system is directly related to the healthy and orderly operation of the entire medical insurance system. among them, the key part of determining the entire medical insurance payment system is how to choose the payment method and how to formulate the payment standard so that the adv

4、antages of the medical insurance system can be fully and effectively utilized. the payment method as an economic incentive is related to the performance of the entire medical service system. therefore, the establishment of reasonable and perfect payment methods for medical insurance has become the c

5、enterandfocusofthereformprocessofmedicalinsurancesystem.moreandmorecountries regard the reform of medical insurance as the main means to control the rapid rise of medical expenses.this paper focuses on theoretical analysis and empirical analysis, analyzes the current status of medical insurance paym

6、ent methods in china and existing problems at the current stage, and proposes several suggestions and strategies concerning the reform of chinas health insurance payment system in light of the success and failure of foreignreforms.thepaperisdividedintofivechapters.thefirstchapteristheintroduction, w

7、hich mainly introduces the research background and significance of this article, domestic and foreign research trends, research content and research methods. the second chapter is the basic theory of chinas medical insurance payment methods, mainly expounding the basic content of several payment met

8、hods currently being used in china. the third chapter mainly analyzes the current status and existing problems of chinas medical insurance payment methods. the fourth chapter analyzes the reasons for the formation of the previous chapter. chapter 5, as the last chapter, is mainly based on the above

9、content, proposes solutions and opinions on solving the shortcomings of chinas medical insurance payment methods, and makes a summary of the full text.keyword:medical insurance; payment method; basic medical system; medicare payment method燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）目 錄摘 要 iabstract ii目 錄 iii第1章 緒論 - 1 -1.1研究背景

10、- 1 -1.2研究意義 - 1 -1.3國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀 - 2 -1.3.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 - 2 -1.3.2國(guó)外研究現(xiàn)狀 - 2 -1.4研究?jī)?nèi)容 - 3 -1.5研究方法 - 3 -1.5.1文獻(xiàn)研究法 - 3 -1.5.2歸納綜合法 - 3 -第2章 我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論 - 3 -2.1醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述 - 3 -2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn) - 3 -2.1.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 - 4 -2.1.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付 - 4 -2.1.4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 - 4 -2.2理論基礎(chǔ) - 7 -2.2.1博弈論 - 7 -2.2.2供求理論 - 7 -第3章 我國(guó)醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀及問(wèn)題

11、 - 8 -3.1醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀 - 8 -3.2存在的主要問(wèn)題 - 8 -3.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題，支付路徑混亂 - 8 -3.2.2簡(jiǎn)單支付方式致使醫(yī)療費(fèi)用提升 - 9 -3.2.3 改革偏重于費(fèi)用控制，服務(wù)質(zhì)量較差 - 10 -第4章 我國(guó)醫(yī)保支付方式存在問(wèn)題的原因 - 10 -4.1支付方式監(jiān)管制度不健全 - 10 -4.2 難以判斷費(fèi)用是否合理 - 11 -第5章 針對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付方式存在問(wèn)題的對(duì)策 - 11 -5.1 優(yōu)化監(jiān)管制度，提高服務(wù)質(zhì)量 - 12 -5.2 完善支付標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制，增強(qiáng)支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性 - 12 -5.3優(yōu)化簡(jiǎn)單制度方式，貫徹以總額預(yù)付為主的

12、綜合制支付方法 - 13 -5.3.1 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額管控。 - 14 -5.3.2根據(jù)病情進(jìn)行支付。 - 14 -5.3.3根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付。 - 14 -5.4 建立配套方法，體現(xiàn)系統(tǒng)作用 - 15 -第6章 結(jié)論 - 16 -參考文獻(xiàn) - 18 -燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）第1章 緒論第1章 緒論醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療改革中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化過(guò)程中具有舉足輕重的作用，其將影響到中國(guó)新一輪醫(yī)改能否成功，同時(shí)也牽涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各大醫(yī)院及全民的利益。尋求高效、合理、快速的醫(yī)保支付方式是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次

13、、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康需求為主要功能，是具有相互競(jìng)爭(zhēng)，又相互協(xié)作的利益共同體。在長(zhǎng)期探索過(guò)程中，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系和醫(yī)療服務(wù)體系取得了一定的成績(jī)，但同時(shí)還存在著醫(yī)療費(fèi)用不合理、醫(yī)療資源配置不均、多科目分工不明等問(wèn)題。美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的醫(yī)保支付模式和醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不斷探索的發(fā)展演變，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且各具特色。因此，本文考察了國(guó)內(nèi)外最新的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)美國(guó)，英國(guó)，德國(guó)和日本的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系的研究，結(jié)合中國(guó)目前的醫(yī)療狀況，提出了適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療改革建議和戰(zhàn)略，對(duì)縮短我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系具

14、有重要的指導(dǎo)意義。燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）第2章 我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論相對(duì)于人類面臨的諸多風(fēng)險(xiǎn)，疾病最為普遍，幾乎涉及到每個(gè)人，同時(shí)危害性較大、情況復(fù)雜多樣。特別是想要抵抗重大疾病,只憑個(gè)人的力量是十分有限的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是運(yùn)用大數(shù)法則在全社會(huì)范圍內(nèi)建立分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制的一種機(jī)制，近代以來(lái)，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)體系獲得了很好的效果。但是，醫(yī)療費(fèi)用的迅速，不正常的漲幅造成了“看病難，看病貴”的問(wèn)題，引起了廣大人民群眾的重點(diǎn)關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)成本管控主要是為了保證我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額的平衡，增加有效資金使用效率，保護(hù)保險(xiǎn)人員的基本權(quán)益。因此，在如今全民參保的大局勢(shì)下，控制醫(yī)療保險(xiǎn)支出必須通

15、過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用總額來(lái)實(shí)現(xiàn)，而支付方式的改革在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)程中起著舉足輕重的作用。本文的主題是探索更有效的支付方式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度、持續(xù)和不合理增長(zhǎng)，通過(guò)支付方式的改革，可以實(shí)現(xiàn)基于效率保證的醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制。2002年，我國(guó)的勞動(dòng)部與我國(guó)的社會(huì)保障部門共同達(dá)成了了我國(guó)重點(diǎn)科技攻堅(jiān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算研究”的工作任務(wù)。 本研究重點(diǎn)研究了我國(guó)各種類型城市的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的情況，展示了當(dāng)下我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的進(jìn)展趨向，結(jié)合各種支付方式在結(jié)算管理中的優(yōu)缺點(diǎn)并展現(xiàn)了不同地區(qū)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，對(duì)各種方式的內(nèi)涵與利弊進(jìn)行了新的概括。再有，由嚴(yán)雪峰、王海陽(yáng)撰寫的無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)支付探討認(rèn)為我

16、國(guó)醫(yī)保支付方式新方向應(yīng)該朝向多層次、混合型支付體系轉(zhuǎn)變，利用科學(xué)方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理支付費(fèi)用、控制費(fèi)用，避免違規(guī)行為。以及由孔元撰寫的新醫(yī)改背景下我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策提出加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，繼續(xù)完善基本藥物零差率銷售制度，強(qiáng)化對(duì)外作用。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的理論與實(shí)踐研究較早特別是在醫(yī)療費(fèi)用上漲原因的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)大量的數(shù)據(jù)收集和模型論證，在支付方式的研究和應(yīng)用正處于完善的過(guò)程中。中國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)建立的時(shí)間較短，支付方式改革剛剛開始進(jìn)入初級(jí)階段。隨著西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展，完備的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商體系在各個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中起著十分關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商機(jī)制在目前

17、比較突出的代表國(guó)家有美國(guó)和德國(guó)。近代以來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要繳費(fèi)方法的創(chuàng)新離不開醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商機(jī)制，經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)組織根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范疇和繳費(fèi)方式的協(xié)商達(dá)成契約，占據(jù)主導(dǎo)部分的是住院醫(yī)療服務(wù)。德國(guó)是一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家，談判機(jī)制主要基于集體層面，醫(yī)療服務(wù)的原始價(jià)格首先由市場(chǎng)形成，實(shí)際付款價(jià)格由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定。在加拿大，醫(yī)療保障領(lǐng)域的談判也很普遍。在亞洲日本也學(xué)習(xí)了了一種協(xié)商體制，轉(zhuǎn)變了日本的醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式，協(xié)商更加合理，維護(hù)了參與者的合法權(quán)益。日本的繳費(fèi)方式最開始以一種服務(wù)組合引入的，以響應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，而韓國(guó)是一種混合付款方式，通過(guò)基本成本補(bǔ)償和預(yù)付款的結(jié)合，支付更有效率。作為經(jīng)濟(jì)

18、激勵(lì)方法的付款方法涉及我國(guó)所有的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的績(jī)效。 自全國(guó)各個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，針對(duì)當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐情況，摸索和變革了一系列繳費(fèi)付款方式。 在總結(jié)和探討各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之后，提出了政策建議，為進(jìn)一步改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供參考。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，圖書館等方式收集國(guó)內(nèi)外研究成果，收集文獻(xiàn)資料并進(jìn)行匯總。在收集的數(shù)據(jù)中，國(guó)內(nèi)學(xué)者的論文和相關(guān)調(diào)查報(bào)告主要以過(guò)去十年為主，其中還包括國(guó)外學(xué)者的前沿研究成果。通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀的綜合分析，總結(jié)存在的問(wèn)題，并結(jié)合相關(guān)理論，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，提出解決方案。第2章我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論醫(yī)療保險(xiǎn)通常是指基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，

19、是為工人因患病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損耗而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是通過(guò)雇主和個(gè)人的捐助建立起來(lái)的。1基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和施行，匯聚了全體單位和所有社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量。在政府的財(cái)政支持下，有病的社會(huì)成員可以得到必要的社會(huì)物質(zhì)援助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止有病的社會(huì)成員。由于疾病而變得“貧窮”。從內(nèi)容上來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是廣泛而狹窄的。廣義上講，是指被保人患病后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和。狹義的是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因被保險(xiǎn)人患疾病后獲得的費(fèi)用，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所造成的經(jīng)濟(jì)損失的總和。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際做法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)基金的支出保障被保險(xiǎn)人。醫(yī)

20、療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為主要支付方，并為被保險(xiǎn)人獲得利益，根據(jù)保險(xiǎn)合同或條例的范圍，向醫(yī)療保險(xiǎn)部門提供醫(yī)療服務(wù)后的醫(yī)療費(fèi)用或全部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅作為主要付款人，因此被保險(xiǎn)人還需要分擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指將資金從政府，保險(xiǎn)公司和其他基金持有人轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式。根據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間不同，可以分為提前給付方式和后付費(fèi)方式，按照支付醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)劃分，可分為總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組支付、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單位付費(fèi)等。作為一種激勵(lì)工具，適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞娇梢约?lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并最大限度的降低他們的機(jī)會(huì)主義行為。3醫(yī)療

21、保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式可以分為兩部分，一是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方（參保者）的，二是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的，針對(duì)需求方的支付方式主要有起付線法、按比例分擔(dān)法等。針對(duì)供方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式國(guó)際上分為這幾種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制和以按人頭、按病種，總額預(yù)算等的預(yù)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式有很多種，不同的方式帶來(lái)不同的效果。以下介紹最有代表性的幾種支付方式：第一，后付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（freeforservice，ffs）按服務(wù)項(xiàng)目支付意味著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是基于被保險(xiǎn)患者享有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)提供方首先制定每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患者享有的實(shí)

22、際服務(wù)金額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)費(fèi)用。這種支付方式是最早采用和使用的結(jié)算方式。這種支付方式的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)方結(jié)算更容易，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系簡(jiǎn)單；但是其缺點(diǎn)是很難為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定合理的價(jià)格，由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是患者在接受完醫(yī)療服務(wù)后再付款。因此，醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)過(guò)度提供服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而使得醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室的考核工作量增加，投入管理成本增加。第二，預(yù)付制。1.按人頭付費(fèi)（capitation）：按人頭付費(fèi)是依照病患數(shù)量的給付模式就是醫(yī)保單位依從事先認(rèn)定的一個(gè)病患的收費(fèi)基準(zhǔn)，及其醫(yī)院在診療過(guò)程參與服務(wù)的職員數(shù)量，向醫(yī)院給付花費(fèi)，之后

23、無(wú)需考量診療過(guò)程中的醫(yī)務(wù)工作量。根據(jù)患者人數(shù)的支付模式通常用于門診費(fèi)用，但這種支付模式也可用于住院過(guò)程，優(yōu)勢(shì)在于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更加重視預(yù)防工作減少疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用；缺點(diǎn)是對(duì)患者選擇避重就輕，推諉較重病人，為節(jié)約成本，服務(wù)質(zhì)量大打折扣。第2章 我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論2.總額預(yù)付制（globalbudget）：總額預(yù)付制是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商談判預(yù)先確定和支付的年度預(yù)算金額。這種結(jié)算方式的計(jì)劃性很強(qiáng)。當(dāng)醫(yī)院的預(yù)算額度確定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自負(fù)盈虧，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加金額來(lái)支付虧損，醫(yī)院的收入也不與服務(wù)量呈正相關(guān)關(guān)系。保證總額預(yù)付制實(shí)施效果明顯最要的因素在于合理確定預(yù)算。這種支付方

24、式的優(yōu)點(diǎn)在于，由于需要提前指定總費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)提供者不僅要有效地控制成本，還要積極提高服務(wù)質(zhì)量，從而提高經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)療服務(wù)提供商更積極主動(dòng)的控制醫(yī)療費(fèi)用。該支付方式的優(yōu)點(diǎn)在于由于要需要預(yù)先規(guī)定費(fèi)用總額，使醫(yī)療供方不僅要有效控制成本，而且要主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，從而增加經(jīng)濟(jì)收益，使得醫(yī)療服務(wù)方更加積極主動(dòng)地控制醫(yī)療消費(fèi)，達(dá)到衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的合理使用。同時(shí)還降低了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付工作主要集中在預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行情況的審查上，提高了監(jiān)督的有效性。 缺點(diǎn)是難以衡量預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)高或過(guò)低都會(huì)帶來(lái)不好的影響，例如較高的預(yù)算線會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，較低的預(yù)算線會(huì)使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

25、下降從而損害參?；颊叩睦妗ｎA(yù)算方法會(huì)影響市場(chǎng)發(fā)揮作用，導(dǎo)致排隊(duì)候醫(yī)、住院等醫(yī)療資源得不到合理利用的情況。3.按病種付費(fèi)方式（case-basedpayment）有廣義和狹義之分。廣義的按病種付費(fèi)是以疾病類型作為結(jié)算付費(fèi)單位的一種醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)，通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于各種疾病的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并合理劃分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和個(gè)人付費(fèi)的責(zé)任。狹義的按病種付費(fèi)指按疾病診斷分組付費(fèi)（diagnosisrelatedgroups，簡(jiǎn)稱drgs）是由美國(guó)發(fā)展起來(lái)的。我國(guó)普遍實(shí)行的是與美國(guó)drgs不同的一般個(gè)案支付方式，是初級(jí)的drgs。4優(yōu)勢(shì)是有效控制疾病診療費(fèi)用和不合理增加的醫(yī)

26、療費(fèi)用;防止醫(yī)院推諉危重病人，改善疾病的診斷和治療。 缺陷是會(huì)增加門診費(fèi)用，確定各類疾病的費(fèi)用，過(guò)程復(fù)雜，控制成本過(guò)高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)革新與全面發(fā)展就會(huì)存在桎梏。博奕論作為一種決策理論，它描述和研究者行為相互之間的策略選擇，主要分為合作博弈論和非合作博弈論。為了保持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的平衡，我們就要建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)不斷的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金的平衡都能得到保證。在醫(yī)療支付過(guò)程中患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)就存在著博弈，如果說(shuō)參保人員不承擔(dān)任何費(fèi)用,那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就成為主要的支付制度的博弈方了，因?yàn)殡p方的最終目標(biāo)的背離，就導(dǎo)致了雙方的博弈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的想

27、從參保人員那里獲得最大利益，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是保障參保人員應(yīng)得的利益,并實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶?。為實(shí)現(xiàn)雙方各自的目標(biāo)，既要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得較大的利益，又要使參保人員的利益得到保障，還要保證醫(yī)?；鸬玫狡胶?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間如果簽訂了服務(wù)協(xié)議,雙方共同遵守,就會(huì)形成合一種作博弈關(guān)系,醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和參保人員的利益都將得到保證。假若沒(méi)有簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療服務(wù)供給方為了獲取更多的利潤(rùn)而過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，大處方、大檢查等現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)，使得醫(yī)患之間關(guān)系更加僵化，并導(dǎo)致基金結(jié)余率下降，最終醫(yī)保制度就會(huì)破滅。在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，主要參與者包括醫(yī)療服務(wù)提供者，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療保險(xiǎn)提供者，三

28、者構(gòu)成三角關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)提供者為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);被保險(xiǎn)方必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在規(guī)定的醫(yī)院免費(fèi)或按相應(yīng)費(fèi)率繳納相關(guān)費(fèi)用并獲得各種醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院以優(yōu)惠的價(jià)格向健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出售各種相關(guān)服務(wù)，同時(shí)向參與保險(xiǎn)的人提供此類服務(wù)。在過(guò)去的醫(yī)患關(guān)系中，存在直接的資金流動(dòng)，這種做法完全不同。而作為二者的媒介，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供保險(xiǎn)服務(wù)，并為醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。 但被保險(xiǎn)方需要購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)才能獲得醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中存在兩種供求關(guān)系。 首先是醫(yī)院服務(wù)的需求者和提供者，分別是被保險(xiǎn)人和醫(yī)院;二是醫(yī)療保險(xiǎn)的需求者和攻擊者，每個(gè)人都是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在兩種供求關(guān)系中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)

29、構(gòu)可以在媒體中發(fā)揮作用，需求方和事實(shí)供給方是雙方的保險(xiǎn)人員和醫(yī)院，這兩方是醫(yī)療市場(chǎng)供需關(guān)系的核心。我國(guó)醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀及問(wèn)題從國(guó)家擔(dān)保到單位擔(dān)保到現(xiàn)在的社會(huì)保障體系，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)方式產(chǎn)生各種各樣的變化?；谖覈?guó)特有的國(guó)情，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)的支付方式仍然是簡(jiǎn)單的按次數(shù)進(jìn)行付費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目的記錄和接受服務(wù)的患者的費(fèi)用或患者的進(jìn)展情況直接支付醫(yī)療單位，然后從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到部分或全額賠償。然而，目前我國(guó)現(xiàn)有的支付服務(wù)項(xiàng)目的固有缺陷很容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)?！翱床‰y，看病貴”這個(gè)越來(lái)越尖銳的問(wèn)題促使全國(guó)各地的試點(diǎn)項(xiàng)目探索最合適的支付方式。從1995年開始“兩江試點(diǎn)”到

30、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革至今，各地對(duì)支付系統(tǒng)進(jìn)行了廣泛的探索和實(shí)踐。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)付款方式體系進(jìn)行了全面研究。統(tǒng)籌預(yù)算下的大部分地區(qū)按每個(gè)服務(wù)單位或每項(xiàng)服務(wù)支付，其他地區(qū)正在逐步探索按病種支付，典型的有江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算，彈性決算與部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”模式，云南省祿豐縣的“總額預(yù)付與按床日付費(fèi)相結(jié)合”模式以及廣東省東莞市的“總額預(yù)付與按人頭付費(fèi)相結(jié)合”模式等。53.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題，支付路徑混亂現(xiàn)階段我國(guó)相關(guān)制度正處于轉(zhuǎn)變期間，各區(qū)域的支付方式標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有相應(yīng)的明確，其統(tǒng)一性也相對(duì)缺失，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在對(duì)同一種疾病進(jìn)行診斷時(shí)，不同的人群有著不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)

31、時(shí)，服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量較多，不能較好地對(duì)其價(jià)格進(jìn)行確定；在根據(jù)人頭支付、根據(jù)病種進(jìn)行支付等方法中，制度標(biāo)準(zhǔn)的確定也沒(méi)能較好地進(jìn)行計(jì)算。燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）第3章 我國(guó)醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀及問(wèn)題從制定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的角度來(lái)看，以初期的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)制定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的方法存在不合理之處。目前很多地區(qū)的人次定額標(biāo)準(zhǔn)、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的制定都是基于參保患者兩到三年發(fā)生的費(fèi)用為基礎(chǔ)，并考慮相關(guān)調(diào)整因素（通常是成本削弱）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種基于成本制定支付標(biāo)準(zhǔn)的方法基本認(rèn)識(shí)到過(guò)去的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是合理的，但是根據(jù)多年按項(xiàng)目付費(fèi)的實(shí)踐和相關(guān)研究表明，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)部門和項(xiàng)目中存在不合

32、理的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格不可能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)成本。因此，基于成本計(jì)算的支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)偏離實(shí)際成本。學(xué)者鄧小虹在2011年第7屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上指出，德國(guó)醫(yī)院的勞動(dòng)力成本占60%，藥品和耗材僅占5%；而北京市2011年的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品和耗材占到63%，醫(yī)務(wù)人員的收入中護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)僅占到8%;此外，根據(jù)2014年10月6日廣東省價(jià)格信息網(wǎng)公布的廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)明顯偏低，如重癥監(jiān)護(hù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為9元/小時(shí)，這些服務(wù)內(nèi)容包括專業(yè)護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)專業(yè)監(jiān)護(hù)等6這充分證明了中國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)極不合理，部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低的問(wèn)題。然而，醫(yī)療費(fèi)用是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)前價(jià)

33、格為基礎(chǔ)的，因此醫(yī)療費(fèi)用不能真實(shí)反映成本消耗。另一方面，在支付路徑中仍存在著較強(qiáng)的分散支付、多頭支付現(xiàn)象。 現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系主要是根據(jù)工作人員、城鄉(xiāng)居民進(jìn)行規(guī)劃管控，參保人群具有較強(qiáng)的分散性，致使其支付方式也存在相應(yīng)的碎片化，導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上經(jīng)常有多個(gè)定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。首先，道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度進(jìn)行服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各種因素的影響下對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)于重視，進(jìn)一步致使道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的發(fā)生。在通過(guò)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將服務(wù)數(shù)量與經(jīng)濟(jì)之間分聯(lián)系逐漸加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中，過(guò)度進(jìn)行服務(wù)等現(xiàn)象提高了服務(wù)費(fèi)用。其次，醫(yī)療單位發(fā)展方向存在錯(cuò)誤致使費(fèi)用提升。在各種經(jīng)濟(jì)因素的作用下，

34、根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)費(fèi)用導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸性發(fā)展，對(duì)各種先進(jìn)、精湛的醫(yī)療技術(shù)過(guò)于重視，而對(duì)于各種常見疾病的預(yù)防與質(zhì)量則相對(duì)輕視。最后，評(píng)估難度的提升提高了管控成本。根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定收費(fèi)的方式在一定程度上為后付體系，不能較好的對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算管理。屬于被動(dòng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)單位為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)這一問(wèn)題進(jìn)行解決，則需要在事后對(duì)服務(wù)以及費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)估，并需要投入較大的人力與物力。進(jìn)一步提高了管控的成本。3.2.3 改革偏重于費(fèi)用控制，服務(wù)質(zhì)量較差通常情況下在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施等層面有著較強(qiáng)的壟斷性，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)性較為缺失，提高了患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量較高費(fèi)用實(shí)惠衛(wèi)生

35、服務(wù)的抉擇成本，在道德風(fēng)險(xiǎn)的影響下也提升了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管力度相對(duì)較差，對(duì)分解住院、違規(guī)用藥等情況處罰較弱等因素進(jìn)一步縱容了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要發(fā)展方向，輕視患者的需求，使得其服務(wù)質(zhì)量直線下降。在全國(guó)的范疇內(nèi)大力推廣按人頭繳費(fèi)、總額提前給付等支付方式的施行，不管是在操控理論上還是在具體的實(shí)踐中，在繳費(fèi)付款方式變革方面，我國(guó)的各種醫(yī)療保險(xiǎn)部門主要關(guān)注點(diǎn)在醫(yī)療費(fèi)用的使用額管理上，而忽視了關(guān)注對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的刺激與獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用的成本就算受到調(diào)控，但是醫(yī)療護(hù)理的品質(zhì)任然無(wú)法保障。例如鎮(zhèn)江市在醫(yī)保支付方式探索過(guò)程中就實(shí)行過(guò)“總量控制、超支不補(bǔ)”的政策，這種剛性約

36、束的措施具有一定的成本控制效果，但由于這種支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不能隨服務(wù)量的增加而增加，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總預(yù)算的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要自己承擔(dān)著這一負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了減少服務(wù)內(nèi)容，降低服務(wù)質(zhì)量，推諉患者等損害患者健康利益的現(xiàn)象。12我國(guó)醫(yī)保支付方式存在問(wèn)題的原因我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方法仍處于慢慢摸索的進(jìn)程，提前給付制的施行時(shí)間不久，大量的各種付款方式還在進(jìn)行階段性嘗試。因?yàn)閯傞_發(fā)事物在最初時(shí)段擁有強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以帶來(lái)良好的成果，與此同時(shí)還是會(huì)發(fā)現(xiàn)各種隱藏的問(wèn)題。對(duì)此，我們亟需把不良后果扼殺在搖籃中。當(dāng)下，我們首先要認(rèn)真自考的不是我國(guó)目前已有的支付模式自身構(gòu)成的問(wèn)題，而是需要針對(duì)整體施行

37、進(jìn)程中不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)缺少整體監(jiān)督監(jiān)察職能所導(dǎo)致的一系列問(wèn)題。不管付費(fèi)方式是否導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)患者的交付，服務(wù)質(zhì)量的降低，還是醫(yī)療服務(wù)的供給者的治療費(fèi)用的轉(zhuǎn)移，以上的問(wèn)題都可以是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式監(jiān)管力度不足所致。7對(duì)于醫(yī)院的散養(yǎng)是管控是不正確的，創(chuàng)新型的繳費(fèi)方式的施行主要是為了達(dá)到控制資金浪費(fèi)，避免不合理的檢查、過(guò)分治療以及非法收費(fèi)等一系列資源浪費(fèi)問(wèn)題，更要重點(diǎn)關(guān)注我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)品質(zhì)、數(shù)目以及是否有違反道德和法律的行為，而針對(duì)后者就亟需建設(shè)完善的監(jiān)督監(jiān)察機(jī)制來(lái)進(jìn)行合法有序的監(jiān)管治理。當(dāng)下我國(guó)在社會(huì)醫(yī)療的保險(xiǎn)費(fèi)用方面建設(shè)的各種各樣的管理以及監(jiān)督監(jiān)察機(jī)構(gòu)較少。因此，在缺乏相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)察的現(xiàn)

38、狀下就爆發(fā)出各種各樣問(wèn)題。4.2 難以判斷費(fèi)用是否合理因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算總額是依據(jù)其在上一個(gè)年度具體產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用作為今年的整體預(yù)算的借鑒標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)事實(shí)上的資金現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)的操控。根據(jù)實(shí)時(shí)的測(cè)算，其優(yōu)勢(shì)是能夠具體反照出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往的整體醫(yī)療費(fèi)用水平，具體的計(jì)算辦法比較容易。缺點(diǎn)是不能具體得出曾經(jīng)該機(jī)構(gòu)發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用是否客觀合理，在具體排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往費(fèi)用中的不合理因素方面仍具有操作上的問(wèn)題。合理的費(fèi)用一般針對(duì)新型藥物的研究，新型醫(yī)療技術(shù)的鉆研，以及各種流行性疾病發(fā)生等突發(fā)情況的反應(yīng)，以上都是較為具體的合理的醫(yī)療費(fèi)用。不合理的醫(yī)療費(fèi)用有非法診斷，整體的治療項(xiàng)目的小分解等。提前給付的醫(yī)療費(fèi)

39、用規(guī)法的總額預(yù)算參照的是往年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際產(chǎn)生的各種的醫(yī)療費(fèi)用，這就出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，如果上一年發(fā)生了流行性的疾病，那么今年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的各種醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有一定程度的上漲，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用依舊使用爆發(fā)流行性疾病的年份進(jìn)行預(yù)算，那么該年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用將高于以往的正常年份，預(yù)算就會(huì)出現(xiàn)差額，因此在預(yù)算的過(guò)程中也不好消除合理因素造成的醫(yī)療費(fèi)用。8同樣，如果去年未爆發(fā)流行性疾病，但是在下一年中，客觀因素產(chǎn)生未知變化，例如流行性疾病的突然爆發(fā)，那么繼續(xù)參照正常年所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金上彌補(bǔ)，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金匱乏的情況，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金短缺會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益造成很大的損失。影響

40、醫(yī)療費(fèi)用的外在因素有很多，其中有合理的也有不合理，所以簡(jiǎn)單的根據(jù)上一年產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算是不準(zhǔn)確的。9第5章針對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付方式存在問(wèn)題的對(duì)策探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式實(shí)踐中存在的突出問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)的有效性影響較大。為解決上述問(wèn)題，有關(guān)部門可以從完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式制定機(jī)制，建立提高服務(wù)質(zhì)量激勵(lì)機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)體系分工等方面入手。10這將開啟支付方式改革的突破口，改革可以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。5.1 優(yōu)化監(jiān)管制度，提高服務(wù)質(zhì)量想要在降低醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)程中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，則應(yīng)該通過(guò)多元化、層次化方面對(duì)其進(jìn)行管控。首先對(duì)各種支付方式的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，降低道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的出現(xiàn)。利用根據(jù)人頭數(shù)

41、支付方法，對(duì)服務(wù)內(nèi)容較少、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)較低等問(wèn)題進(jìn)行防范，利用根據(jù)病情支付方法，對(duì)服務(wù)供應(yīng)缺失、推諉重癥病人等現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管。其次，對(duì)服務(wù)質(zhì)量審核制度進(jìn)行制定，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)制度的完善提供條件。審核組織人員應(yīng)有行業(yè)專業(yè)人員、患者、患者家屬代表、醫(yī)療保險(xiǎn)單位工作人員所組成，并定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的審核。審核內(nèi)容主要有服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療管控等組合而成，同時(shí)以審核的分?jǐn)?shù)制定獎(jiǎng)勵(lì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)單位并根據(jù)審核分?jǐn)?shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用進(jìn)行改變，進(jìn)一步提高激勵(lì)效果。5.2 完善支付標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制，提高支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性科學(xué)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)非常關(guān)鍵，這影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠良好運(yùn)

42、行。如果仍采用歷史成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療用品的成本，現(xiàn)有疾病譜，以及項(xiàng)目?jī)r(jià)格上漲等關(guān)鍵因素。還要注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取疾病臨床路徑管理后的費(fèi)用情況。同時(shí)，還要充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人特征等技術(shù)特點(diǎn)的變化，及時(shí)調(diào)整各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在有發(fā)展較好的狀況下，應(yīng)采用醫(yī)療成本制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的方法，主要是這種方式能夠準(zhǔn)確地反映醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)。但是，這種方法需要健全的醫(yī)療服務(wù)成本會(huì)計(jì)制度。針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)成本核算體系建設(shè)不完善的局面，建議政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)成本核算的進(jìn)程，為合理制定醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。在明確制度標(biāo)準(zhǔn)的

43、同時(shí)，利用支付方式和談判制度的差異作出共同決定，在不斷分析研究的條件下，轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況制定支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)制度優(yōu)化和促進(jìn)雙方根據(jù)實(shí)際情況確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性。在對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的同時(shí)用根據(jù)支付方式的差別，與談判制度相融合共同進(jìn)行確定，在不斷分析研究的條件下向著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化方向轉(zhuǎn)變。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)制度進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)雙方根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的穩(wěn)定性。5.3優(yōu)化簡(jiǎn)單制度方式，貫徹以總額預(yù)付為主的綜合制支付方法在簡(jiǎn)單根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用產(chǎn)生各種問(wèn)題這一條件下，在對(duì)支付方法進(jìn)行優(yōu)化過(guò)程中應(yīng)該對(duì)多樣化支付方法進(jìn)行研究與探索

44、，促進(jìn)符合國(guó)情、社會(huì)等需求的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的形成。5.3.1 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額管控?？傤~預(yù)付制在支付結(jié)算過(guò)程中有著較強(qiáng)的簡(jiǎn)便化，在對(duì)醫(yī)療行業(yè)對(duì)社會(huì)公益性進(jìn)行滿足的同時(shí)，也可以較好地對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控與醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力需求進(jìn)行滿足，在宏觀層面可較好地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，在微觀層面中對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響也相對(duì)較少，將其與后付制中的相關(guān)支付方法進(jìn)行融合，可進(jìn)一步取得較好的成果。5.3.2根據(jù)病情進(jìn)行支付。在對(duì)病情較輕、診斷明確、制度費(fèi)用分散性較小，發(fā)生次數(shù)較多，在總費(fèi)用中占有較大比例的外科手術(shù)種類，通過(guò)項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)使用的費(fèi)用進(jìn)行確定，其中對(duì)物價(jià)等因素進(jìn)行考慮，對(duì)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，并根據(jù)該

45、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）第5章 針對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付方式存在問(wèn)題的對(duì)策5.3.3根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可以根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付這一方法，相關(guān)政府部門以社區(qū)的人數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行采購(gòu)，使社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向服務(wù)體系進(jìn)行轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療資源向著預(yù)防服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，以患者為基礎(chǔ)，提高服務(wù)質(zhì)量。5.3.4根據(jù)床日進(jìn)行支付。對(duì)于以痊愈為主要重心，勞務(wù)費(fèi)用較高、住院時(shí)間長(zhǎng)、床日費(fèi)用主動(dòng)比較強(qiáng)的老年服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院治療，通過(guò)項(xiàng)目費(fèi)用對(duì)床日的平均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床數(shù)明確定額的標(biāo)準(zhǔn)。5.4 建立配套方法，體現(xiàn)系統(tǒng)作用支付體系在一定程度上具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，提高其配套方法的建立

46、，制定出良好的環(huán)境促進(jìn)支付方式革新的快速發(fā)展。付費(fèi)制度是個(gè)系統(tǒng)工程，加快配套措施建設(shè)，創(chuàng)造有利條件，確保支付方式改革順利實(shí)施。先在各醫(yī)療服務(wù)審核制度、診斷規(guī)范制度、病情分類制度革新進(jìn)行。對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家革新過(guò)程進(jìn)行分析，通過(guò)臨床路徑對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行確定有著較強(qiáng)的合理性。臨床路徑是根據(jù)對(duì)相關(guān)病患樹立的具有較強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量方式，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化與完善可以較好地提高醫(yī)護(hù)人員的共組質(zhì)量與積極性，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率得以提升，同時(shí)對(duì)規(guī)劃服務(wù)成本進(jìn)行較好的管控。臨床路徑是根據(jù)某種特定的疾病建設(shè)的一套具體的規(guī)范化的醫(yī)療形態(tài)和治療過(guò)程。 臨床路徑的創(chuàng)立和完備將降低醫(yī)務(wù)人員的無(wú)序性和無(wú)目的性，以達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的效率，控制和減少服務(wù)成本的目的。其中對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管控制度、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)制度、公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管控制度等也應(yīng)該進(jìn)行配套方法優(yōu)化。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)雙方的利益進(jìn)行更好的處理。尤其要處理好醫(yī)療和保險(xiǎn)雙方的利益平衡問(wèn)題，促進(jìn)兩者合作博弈關(guān)系的形成，實(shí)現(xiàn)雙贏目標(biāo)，相互協(xié)作，共同發(fā)展。第6章 結(jié)論隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人口老齡化，疾病的多樣化和醫(yī)療服務(wù)的壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷