最新從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)PPT文檔

1、 臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn)臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn) ？麻醉專(zhuān)業(yè)的發(fā)展麻醉專(zhuān)業(yè)的發(fā)展 麻醉設(shè)備進(jìn)步麻醉設(shè)備進(jìn)步+ +實(shí)施和管理水平提高實(shí)施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！臨床麻醉從手術(shù)室臨床麻醉從手術(shù)室病人病人門(mén)診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉門(mén)診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù)缺乏人員和技術(shù))心梗心梗腦梗并后遺癥腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人歲以上高壽老年人 新生兒手術(shù)新生兒手術(shù)門(mén)診門(mén)診介入治療室介入治療室手術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展手術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展 醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+ +手術(shù)技能的提高手術(shù)技能的提高既往既往 不能手術(shù)不能手術(shù)手術(shù)！手術(shù)！老年病人手術(shù)和麻醉老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加逐年

2、增加, ,8080歲歲的老年病人增加更顯著的老年病人增加更顯著！ 顯微鏡顯微鏡腔鏡腔鏡腦干等禁區(qū)腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤部分晚期腫瘤xxxx總醫(yī)院老年人麻醉手術(shù)概況總醫(yī)院老年人麻醉手術(shù)概況(2003、2006、2008、2011.8) 時(shí)間時(shí)間 老年病人老年病人麻醉總數(shù)麻醉總數(shù)6069歲歲7079歲歲80歲歲 200335681763150729820067884 4321294162220088992479233518492011.18786741982869800xxxx醫(yī)院醫(yī)院1999、2003、2007、2011年年9月月29日日手術(shù)和麻醉摘錄手術(shù)和麻醉摘錄

3、時(shí)間時(shí)間 麻醉手術(shù)麻醉手術(shù)總數(shù)總數(shù)60歲歲老年人老年人80歲歲高齡期高齡期人數(shù)人數(shù)手術(shù)種類(lèi)手術(shù)種類(lèi)麻醉方式麻醉方式1999.9.295451泌外泌外硬膜外阻滯硬膜外阻滯2003.9.2960102骨科骨科硬膜外阻滯硬膜外阻滯 2007.9.2979145泌外、骨科、胸外泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻硬膜外、全麻 2012.4.261482511泌外、骨科、婦科泌外、骨科、婦科心胸和腦外心胸和腦外神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯硬膜外、全麻硬膜外、全麻 老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術(shù)人數(shù)明顯增加！老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術(shù)人數(shù)明顯增加！老年人手術(shù)從小老年人手術(shù)從小大大! !麻醉方式適應(yīng)性改變！麻醉

4、方式適應(yīng)性改變！ 我們能保障我們能保障手術(shù)病人安全？手術(shù)病人安全？誤區(qū)！誤區(qū)！病人及家屬風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：病人及家屬風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：“有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒(méi)有想到有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒(méi)有想到！” 手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：“我手術(shù)能做我手術(shù)能做, ,麻醉醫(yī)師告之風(fēng)險(xiǎn)麻醉醫(yī)師告之風(fēng)險(xiǎn)！”麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：指望相關(guān)專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估和準(zhǔn)備！麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：指望相關(guān)專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估和準(zhǔn)備！ 心內(nèi)科醫(yī)生：心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)

5、生：呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！只要避免術(shù)中缺氧！困境困境: :忽視或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重忽視或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)” 困境困境: :一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛, ,陷入家屬和陷入家屬和“相關(guān)專(zhuān)家相關(guān)專(zhuān)家”的質(zhì)疑之中？的質(zhì)疑之中？靜臥狀態(tài)下的靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定穩(wěn)定” 麻醉手術(shù)過(guò)程中的麻醉手術(shù)過(guò)程中的“非穩(wěn)定非穩(wěn)定”困境！困境！病例病例:一一78歲男性胃腸疾病患者歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術(shù)后既往腦梗死患者術(shù)后2h腦梗復(fù)發(fā)腦梗復(fù)發(fā)? 專(zhuān)家質(zhì)疑專(zhuān)家質(zhì)疑: :術(shù)前術(shù)前bp150/95mmhg,普外科理

6、應(yīng)再調(diào)整！普外科理應(yīng)再調(diào)整！ 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:可耐受麻醉和手術(shù)可耐受麻醉和手術(shù) 與血壓波動(dòng)有關(guān)即與血壓波動(dòng)有關(guān)即麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)后高血壓麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)后高血壓(常見(jiàn)現(xiàn)象常見(jiàn)現(xiàn)象)！ 術(shù)畢術(shù)畢hb8g/dl,存在血液性缺氧存在血液性缺氧 (家屬拒絕輸血！家屬拒絕輸血！)病例病例:一一61歲女性腎結(jié)石患者歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救復(fù)蘇術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救復(fù)蘇-? 專(zhuān)家質(zhì)疑專(zhuān)家質(zhì)疑: :術(shù)前存在代謝綜合征術(shù)前存在代謝綜合征,理應(yīng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知理應(yīng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知? 心內(nèi)科會(huì)診心內(nèi)科會(huì)診:可耐受麻醉和手術(shù)可耐受麻醉和手術(shù) 與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！與椎

7、管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！ 你同意嗎？你同意嗎？ 我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術(shù)前把關(guān)嗎？我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術(shù)前把關(guān)嗎？從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“手術(shù)時(shí)機(jī)和準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)機(jī)和準(zhǔn)備” 對(duì)高危擇期手術(shù)病人的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以麻醉和手術(shù)自己為主？對(duì)高危擇期手術(shù)病人的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以麻醉和手術(shù)自己為主？ 對(duì)高危擇期手術(shù)病人術(shù)前和麻醉前對(duì)高危擇期手術(shù)病人術(shù)前和麻醉前必要的檢查、合理調(diào)整和準(zhǔn)備！必要的檢查、合理調(diào)整和準(zhǔn)備！ 臨床糾紛啟示臨床糾紛啟示:最好的反面教材最好的反面教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)既往腦梗死擇期手術(shù)病例既往腦梗死擇期手術(shù)病例男性男

8、性,77歲歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3w前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療, ,現(xiàn)現(xiàn)偶感頭昏、頭痛偶感頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.既往史既往史: :2年前年前腦梗死腦梗死,無(wú)后遺癥無(wú)后遺癥;約約10年前腰椎壓縮性骨折年前腰椎壓縮性骨折;高血壓高血壓2020余余年年 麻醉會(huì)診麻醉會(huì)診: :肥胖肥胖;bp160/110mmhg、ecg示心肌缺血示心肌缺血;hb150g/l+hct48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治療川弓嗪治療建議調(diào)整血壓建議調(diào)整血壓1w,神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診!神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診: :目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和

9、手術(shù)！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！麻醉麻醉: :常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)和維持常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)和維持 體征體征: :誘導(dǎo)前誘導(dǎo)前bp160/106mmhg插管前插管前bp100/50mmhg插管時(shí)插管時(shí)bp170/110mmhg 切皮前血壓切皮前血壓90100/6075mmhg, ,持續(xù)持續(xù)30min;p變化顯著變化顯著: :52104次次/min蘇醒期蘇醒期: :術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)術(shù)畢自主呼吸恢復(fù), ,保護(hù)性反射恢復(fù)保護(hù)性反射恢復(fù),30min,30min轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入icuicu:3h后未蘇醒后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等雙側(cè)瞳孔不等急行急行mri: :右側(cè)大面積腦梗死右側(cè)大面積腦

10、梗死急救急救72h后死亡！后死亡！糾紛糾紛: : 醫(yī)療事故？醫(yī)療事故？( (病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定+ +專(zhuān)科醫(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！專(zhuān)科醫(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！) ) 外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！icu說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！ 鑒定鑒定: :問(wèn)題問(wèn)題: :術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前準(zhǔn)備不充分; ;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)！麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)！必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)! ! 如何評(píng)估和準(zhǔn)備如何評(píng)估和準(zhǔn)備?圍術(shù)期腦梗死的再認(rèn)識(shí)圍術(shù)期腦梗死的再認(rèn)識(shí)20102010年湖北省和某省圍麻

11、醉期間腦梗死病例資料年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料麻醉前麻醉前( (訪視后入室前訪視后入室前): ):2例腦梗死例腦梗死, ,2例死亡例死亡麻醉期間麻醉期間: :8例腦梗死例腦梗死, ,其中其中6例復(fù)發(fā)腦梗死例復(fù)發(fā)腦梗死, ,均存在麻醉相關(guān)因素均存在麻醉相關(guān)因素 麻醉后麻醉后24h:9例腦梗死例腦梗死, ,5例死亡例死亡 腦梗死是嚴(yán)重且并不罕見(jiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥！腦梗死是嚴(yán)重且并不罕見(jiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥！ 近年近年, ,圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率明顯增加圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率明顯增加, ,主要原因：主要原因：高危因素一高危因素一: :隨著人們生活水平的提高隨著人們生活水平的提高, ,肥胖、高血壓和糖尿病顯

12、著肥胖、高血壓和糖尿病顯著 高危因素二高危因素二: :進(jìn)入老齡化社會(huì)進(jìn)入老齡化社會(huì): :老年尤其是高齡期老年人比例老年尤其是高齡期老年人比例近年近年, ,麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加, ,主要原因：主要原因： 老年病人麻醉手術(shù)逐年增加老年病人麻醉手術(shù)逐年增加: :80歲的高齡期老年人增加更顯著歲的高齡期老年人增加更顯著 隨著檢查隨著檢查(mri)的廣泛應(yīng)用的廣泛應(yīng)用, ,麻醉前發(fā)現(xiàn)麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死已存在腦梗死的比例增加的比例增加 青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加 同心血管疾病相比同心血管疾病相比, ,腦梗死的麻醉前的防治腦梗死的麻醉前的

13、防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究！目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀: :主要風(fēng)險(xiǎn)主要風(fēng)險(xiǎn)(1) 分類(lèi)分類(lèi): : 缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即tiatia、腦血栓和腦栓塞）、腦血栓和腦栓塞）出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 高血壓腦病和血管性癡呆高血壓腦病和血管性癡呆分布分布 缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:16:1 腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱(chēng)為腦梗死腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱(chēng)為腦梗死 腦卒中腦卒中: :是腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦血管病是腦部血液供應(yīng)

14、障礙引起的腦血管病 腦卒中是腦卒中是急性腦血管病的總稱(chēng)急性腦血管病的總稱(chēng)腦梗死是腦梗死是病理生理性診斷病理生理性診斷腦栓塞是腦栓塞是病因性診斷病因性診斷腦梗死腦梗死 又名缺血性腦血管病又名缺血性腦血管病, ,是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)且环N由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е轮?腦供血不足而引起的疾病腦供血不足而引起的疾病( (麻醉期間最常見(jiàn)麻醉期間最常見(jiàn)!) !)分類(lèi)分類(lèi): : 一類(lèi)是腦灌流量減少造成的腦梗死一類(lèi)是腦灌流量減少造成的腦梗死 腦缺氧腦缺氧: :腦灌流量并不減少腦灌流量并不減少, ,含氧量不足導(dǎo)致低氧血癥性腦梗死含氧量不足導(dǎo)致低氧血癥性腦梗死 常見(jiàn)類(lèi)型常見(jiàn)類(lèi)

15、型大面積腦梗大面積腦梗: :指梗死灶面積指梗死灶面積20cm2或累及兩個(gè)腦葉、癥狀重、預(yù)后差或累及兩個(gè)腦葉、癥狀重、預(yù)后差 特點(diǎn)特點(diǎn):a-:a-麻醉期間發(fā)生率最高麻醉期間發(fā)生率最高 b- b-主要是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致主要是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致 c- c-ct呈現(xiàn)大片狀低密度影呈現(xiàn)大片狀低密度影, ,多為跨腦葉分布多為跨腦葉分布, ,腦損害范圍大腦損害范圍大 d- d-臨床上常出現(xiàn)伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高臨床上常出現(xiàn)伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高 腔梗腔梗: :指位于腦深部的小梗死灶指位于腦深部的小梗死灶( (約約2-20mm), ),多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等麻醉期間

16、發(fā)生率僅次于麻醉期間發(fā)生率僅次于大面積腦梗死大面積腦梗死, ,常導(dǎo)致蘇醒延遲常導(dǎo)致蘇醒延遲 圍術(shù)期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡圍術(shù)期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡, ,病人及家屬對(duì)此病人及家屬對(duì)此不理解和不接受不理解和不接受腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而并不少見(jiàn)的并發(fā)癥腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而并不少見(jiàn)的并發(fā)癥, ,而外科醫(yī)生對(duì)此而外科醫(yī)生對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)！ 術(shù)前常無(wú)準(zhǔn)備術(shù)前常無(wú)準(zhǔn)備: :神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診時(shí)常寫(xiě)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診時(shí)常寫(xiě): :可以耐受麻醉和手術(shù)可以耐受麻醉和手術(shù) ( (輕視輕視) )麻醉醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期發(fā)生腦梗死莫衷一是麻醉醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期發(fā)生腦梗死莫衷一是: :常常缺乏準(zhǔn)備和有效防治！常常缺乏準(zhǔn)備

17、和有效防治！ 目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀: :圍術(shù)期主要問(wèn)題圍術(shù)期主要問(wèn)題(2)(2) 國(guó)內(nèi)發(fā)生情況國(guó)內(nèi)發(fā)生情況:( :(某省某省)2007)2007年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率5/120004/15000 其中其中80歲的高齡期老年人占?xì)q的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術(shù)期管理有關(guān)的腦梗死與麻醉和圍術(shù)期管理有關(guān)國(guó)外發(fā)生情況國(guó)外發(fā)生情況:( :(美歐美歐) )2006年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率14/5000015/65000 其中其中80歲的老年人占?xì)q的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術(shù)相關(guān)的腦梗死與麻醉和手術(shù)相關(guān) 腦卒中發(fā)病率、病死率腦卒中發(fā)病率、病死

18、率居第二位居第二位, ,其中腦梗死占其中腦梗死占70%80%全世界有全世界有1500萬(wàn)人腦卒中發(fā)作萬(wàn)人腦卒中發(fā)作(中國(guó)中國(guó)180200萬(wàn)萬(wàn)).發(fā)病率高達(dá)發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)萬(wàn).其中其中: : 500萬(wàn)人死亡萬(wàn)人死亡( (中國(guó)中國(guó)120萬(wàn)萬(wàn)), ),死亡率死亡率30% 累積致殘率高達(dá)累積致殘率高達(dá)75%;喪失勞動(dòng)力和生活自理力喪失勞動(dòng)力和生活自理力 腦卒中患者腦卒中患者易復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā), ,復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率40%,且每復(fù)發(fā)一次且每復(fù)發(fā)一次, ,加重一次加重一次更需要防治更需要防治! ! 腦卒中發(fā)病率逐年上升腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢(shì)而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢(shì)! ! 腦卒中腦卒中(腦

19、溢血、腦血栓、腦梗死腦溢血、腦血栓、腦梗死)國(guó)外內(nèi)流行病學(xué)國(guó)外內(nèi)流行病學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué): :腦卒中三高現(xiàn)象腦卒中三高現(xiàn)象: :發(fā)病率高、致殘率高、死亡率發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高高循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué): :腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病! !必須提高對(duì)腦梗死的認(rèn)識(shí)必須提高對(duì)腦梗死的認(rèn)識(shí)! !該類(lèi)擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)該類(lèi)擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)新發(fā)或復(fù)發(fā)腦梗死患者新發(fā)或復(fù)發(fā)腦梗死患者: :原則上病程原則上病程1m內(nèi)不實(shí)施擇期麻醉和手術(shù)內(nèi)不實(shí)施擇期麻醉和手術(shù)腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力( (舒縮反應(yīng)性舒縮反應(yīng)性) )降低需降低

20、需34w恢復(fù)恢復(fù)“正常正常” . .研究表明研究表明: :腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)腦血管對(duì)低氧的反應(yīng)性降低腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)腦血管對(duì)低氧的反應(yīng)性降低( (不能使腦血流量增加不能使腦血流量增加) )臨床顯示臨床顯示: :腦梗病程越短腦梗病程越短, ,圍術(shù)期病理生理因素對(duì)其病理進(jìn)程影響越大！圍術(shù)期病理生理因素對(duì)其病理進(jìn)程影響越大！ 腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備重點(diǎn)腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備重點(diǎn)腦梗死史腦梗死史患者的評(píng)估和準(zhǔn)備患者的評(píng)估和準(zhǔn)備 腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不

21、理想！麻醉前低血容量麻醉前低血容量、低血壓低血壓、低灌注低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài)、脫水血液高濃縮狀態(tài)長(zhǎng)期臥床：肺部感染長(zhǎng)期臥床：肺部感染！發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！推遲擇期手術(shù)！研究表明研究表明: :未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：病程大于病程大于20年年( (血管病理改變！血管病理改變！) )舒張壓長(zhǎng)期高于舒張壓長(zhǎng)期高于100mmhg沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者

22、沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者臨床研究臨床研究: :不論年齡、性別和類(lèi)型不論年齡、性別和類(lèi)型, ,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)! !新近研究表明新近研究表明: :圍術(shù)期較長(zhǎng)時(shí)間低血壓圍術(shù)期較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降下降30%)則腦梗死發(fā)生率則腦梗死發(fā)生率50%多國(guó)家多中心研究表明多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素! 糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高齡期高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥糖尿病人加重高血壓、高脂血癥, ,增加血液黏度和血栓形成機(jī)率

23、！增加血液黏度和血栓形成機(jī)率！ 圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：810mmo/l 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖圍術(shù)期血糖810mmo/l重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程, ,促使血管內(nèi)凝血及血栓形促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成成 研究表明研究表明: :高齡期老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染高齡期老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死圍術(shù)期腦梗死 吸煙吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起可引起bp,plt聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱證研究表明偱證研究表明:

24、成為圍術(shù)期腦梗死的成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加34倍倍戒煙至少戒煙至少2w2w以上！以上！強(qiáng)調(diào)高齡期強(qiáng)調(diào)高齡期老人常見(jiàn)疾病老人常見(jiàn)疾病的控制的控制! !重視重視多疾病多疾病、多因素多因素的倍加風(fēng)險(xiǎn)的倍加風(fēng)險(xiǎn)! !偱證研究表明偱證研究表明合并合并2 2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素個(gè)以上的危險(xiǎn)因素, ,腦梗死發(fā)生率明顯增加腦梗死發(fā)生率明顯增加 而多因素的聯(lián)合作用而多因素的聯(lián)合作用, ,腦梗死的危險(xiǎn)性呈腦梗死的危險(xiǎn)性呈倍數(shù)增加倍數(shù)增加 研究表明研究表明: :同時(shí)有高血壓、糖尿病、吸煙及同時(shí)有高血壓、糖尿病、吸煙及ecg左室肥大者左室肥大者2

25、0%發(fā)生腦梗死發(fā)生腦梗死腦梗死史患者的腦梗死史患者的“持續(xù)治療持續(xù)治療”調(diào)整好調(diào)整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎(chǔ)基礎(chǔ))！“擴(kuò)容法擴(kuò)容法”和和“降粘度法降粘度法” 補(bǔ)充有效循環(huán)血量補(bǔ)充有效循環(huán)血量腦灌流量腦灌流量,常用常用lr和右旋醣酐和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用心、腎疾患者慎用） “抗血小板聚集法抗血小板聚集法”：有一定預(yù)防效果的常用的方法：有一定預(yù)防效果的常用的方法 口服小劑量阿司匹林口服小劑量阿司匹林50mg波立維波立維75mg,q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用出血傾向或潰瘍病患者禁用“選擇性擴(kuò)張腦血管選擇性擴(kuò)張腦血管”-鈣拮抗劑鈣拮抗劑 地莫地平

26、地莫地平:口服口服20mg/次次,b.i.d,連續(xù)連續(xù)7-14d為一療程為一療程 中成藥法中成藥法 川芎嗪注射液川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖葡萄糖500ml中靜滴中靜滴,q.d,7-14次次,為一療程為一療程男性男性,68歲歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :1w前膽囊炎發(fā)作住院治療前膽囊炎發(fā)作住院治療, ,近幾天感頭昏、手發(fā)麻近幾天感頭昏、手發(fā)麻. .禁食禁食5d, ,睡眠差睡眠差! !既往史既往史: :高血壓高血壓20余年余年, ,間斷治療間斷治療麻醉訪視麻醉訪視: :神情、訴頭昏神情、訴頭昏;肥胖肥胖;bp100/60mm

27、hg;p96次次/min;心肺聽(tīng)診無(wú)異常！心肺聽(tīng)診無(wú)異常！神內(nèi)會(huì)診神內(nèi)會(huì)診: :可以耐受麻醉和手術(shù)！可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部建議術(shù)后頸部超聲和腦超聲和腦mr！ 高危腦梗死擇期手術(shù)病例高危腦梗死擇期手術(shù)病例手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)第第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)!但術(shù)畢病人但術(shù)畢病人2h意識(shí)為恢復(fù)意識(shí)為恢復(fù)蘇醒延遲？蘇醒延遲？icu(mri+ +全院會(huì)診全院會(huì)診) )：腦梗死?。耗X梗死！ 糾紛糾紛: : 家屬家屬: :全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！ 醫(yī)院醫(yī)院: :圍術(shù)期應(yīng)激病理過(guò)程圍術(shù)期應(yīng)激病理過(guò)程

28、( (mri:腦梗死腦梗死;b b超超: :頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄)鑒定：鑒定：主要問(wèn)題主要問(wèn)題未告圍術(shù)期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)未告圍術(shù)期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)手術(shù)和麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足手術(shù)和麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足該類(lèi)擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)該類(lèi)擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)有有“腦缺血腦缺血”發(fā)作者發(fā)作者原則上原則上應(yīng)推遲手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù), ,實(shí)施防治措施實(shí)施防治措施, ,再實(shí)施麻醉手術(shù)再實(shí)施麻醉手術(shù) 進(jìn)行必要的相關(guān)檢查進(jìn)行必要的相關(guān)檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：hb、hct、血小板、血小板; 血液流變學(xué)：血液流變學(xué)：血黏滯度血黏滯度 血生化中的血生化中的血糖、

29、血脂血糖、血脂 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈超聲、超聲、腦腦mirmir、腦血管造影或成像、腦血管造影或成像 糾正術(shù)前存在的明顯病理因素糾正術(shù)前存在的明顯病理因素原則上應(yīng)抓緊時(shí)間調(diào)整原則上應(yīng)抓緊時(shí)間調(diào)整: :糾正低血容量糾正低血容量、低血壓和低灌注低血壓和低灌注 有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄70%先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)其他手術(shù)其他手術(shù)歐洲研究歐洲研究: :頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法有效方法風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低2/3 無(wú)癥狀的頸或椎動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀的頸或椎動(dòng)脈狹窄: :可以實(shí)施非血管手術(shù)可以實(shí)施非血管手術(shù)同時(shí)有

30、癥狀的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄者同時(shí)有癥狀的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄者聯(lián)合手術(shù)聯(lián)合手術(shù): :頸動(dòng)脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù)頸動(dòng)脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù) 腦梗死前兆腦梗死前兆: :“短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作”(tia)腦梗塞患者在發(fā)病前腦梗塞患者在發(fā)病前, ,都會(huì)有一些癥狀都會(huì)有一些癥狀, ,這些癥狀被稱(chēng)為這些癥狀被稱(chēng)為“腦缺血發(fā)作腦缺血發(fā)作”主要包括主要包括: :頭昏、突然無(wú)原因的劇烈頭痛或共濟(jì)失調(diào)頭昏、突然無(wú)原因的劇烈頭痛或共濟(jì)失調(diào) 突然的言語(yǔ)或理解障礙突然的言語(yǔ)或理解障礙 單側(cè)或雙側(cè)視物模糊單側(cè)或雙側(cè)視物模糊;面部、一側(cè)肢體突然麻木和無(wú)力面部、一側(cè)肢體突然麻木和無(wú)力 其特點(diǎn)為其特點(diǎn)為: :“一過(guò)性一

31、過(guò)性” 是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn)是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn) 癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視 研究表明研究表明: :tia是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素 tia后后腦梗死發(fā)病率為腦梗死發(fā)病率為10%腦梗死誘發(fā)病理因素與對(duì)策腦梗死誘發(fā)病理因素與對(duì)策術(shù)前術(shù)前和麻醉前病理生理因素：和麻醉前病理生理因素：術(shù)前無(wú)法進(jìn)食術(shù)前無(wú)法進(jìn)食;長(zhǎng)時(shí)間的禁食及禁飲長(zhǎng)時(shí)間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓低血容量、低血壓)連續(xù)灌腸連續(xù)灌腸低血容量和血液濃縮低血容量和血液濃縮長(zhǎng)期利尿或大量利尿劑長(zhǎng)期利尿或大量利尿劑低血容量低

32、血容量疼痛導(dǎo)致疼痛導(dǎo)致異常高血壓異常高血壓和和異常過(guò)度通氣異常過(guò)度通氣 腦低灌注量腦低灌注量 腦低灌注壓腦低灌注壓 高度血液濃縮高度血液濃縮內(nèi)科疾病因素內(nèi)科疾病因素房顫房顫: :合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術(shù)期間腦梗死高合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術(shù)期間腦梗死高2.4倍倍二尖瓣狹窄和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜二尖瓣狹窄和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈狹窄麻醉管理相關(guān)因素麻醉管理相關(guān)因素 非適度腦灌注壓：非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓低血容量和低血壓 非適度腦灌注量：非適度腦灌注量：低血容量和低血壓低血容量和低血壓;過(guò)度通氣致腦血管痙攣過(guò)度通氣致腦血管痙攣( (petc

33、o2) ) 非適度血液稀釋度非適度血液稀釋度( (hct和和hb監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)) )過(guò)度通氣的利弊？過(guò)度通氣的利弊？ 目前認(rèn)為：過(guò)度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓目前認(rèn)為：過(guò)度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓(一般一般11.5h) 但不適度過(guò)度通氣：但不適度過(guò)度通氣：paco225mmhg時(shí)存在以下問(wèn)題時(shí)存在以下問(wèn)題 增加了冠狀血管收縮的敏感性增加了冠狀血管收縮的敏感性誘發(fā)心肌缺血！誘發(fā)心肌缺血！ 增加了腦血管收縮的強(qiáng)度增加了腦血管收縮的強(qiáng)度降低腦灌注壓和灌流量降低腦灌注壓和灌流量誘發(fā)腦梗死誘發(fā)腦梗死！手術(shù)種類(lèi)、血管病變與腦梗死發(fā)生手術(shù)種類(lèi)、血管病變與腦梗死發(fā)生手術(shù)種類(lèi)手術(shù)種類(lèi)腦梗死危險(xiǎn)性腦梗死危險(xiǎn)性(%)既往有既往

34、有tia行行caba手術(shù)手術(shù)7.8單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%行行caba手術(shù)手術(shù)2.5-5.0頸動(dòng)脈阻塞者頸動(dòng)脈阻塞者行行caba手術(shù)手術(shù)6.9頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù)頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù)6.8有癥狀的椎有癥狀的椎- -基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)5.9既往既往tia者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高有癥狀的椎有癥狀的椎- -基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高有關(guān)術(shù)后腦卒中流行病學(xué)的啟示有關(guān)術(shù)后腦卒中流行病學(xué)的啟示 術(shù)后卒中術(shù)后卒中(腦梗死、腦血

35、栓腦梗死、腦血栓)的流行病學(xué)的流行病學(xué) 無(wú)癥狀間歇期，并非術(shù)后即刻無(wú)癥狀間歇期，并非術(shù)后即刻 兩個(gè)高峰期：兩個(gè)高峰期：術(shù)后第一天術(shù)后第一天:45% 術(shù)后第二天術(shù)后第二天:55% 高危因素高危因素高齡、腦卒中史、高齡、腦卒中史、tia和房顫和房顫手術(shù)種類(lèi)手術(shù)種類(lèi):普外普外:0.08%0.7%;頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)2%3%;頭頸手術(shù)頭頸手術(shù):4.8%; 主動(dòng)脈手術(shù)主動(dòng)脈手術(shù)8.7%;心臟手術(shù)心臟手術(shù)1.4%9.7% 帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例男性男性,62歲歲,因因“腰椎管狹窄、椎間盤(pán)突出腰椎管狹窄、椎間盤(pán)突出”下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療

36、. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤(pán)突出年前腰腿痛診斷椎間盤(pán)突出,牽引治療牽引治療;近近2周腳發(fā)麻周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可飲食和睡眠可 既往史既往史:帕金森氏綜合征帕金森氏綜合征4年年(美多巴美多巴+安坦安坦;療效好療效好);高血壓高血壓12余年余年,藥物治療藥物治療 麻醉前會(huì)診麻醉前會(huì)診:神情神情;行動(dòng)緩慢、無(wú)震顫行動(dòng)緩慢、無(wú)震顫;ecg:頻發(fā)室早頻發(fā)室早.建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診 心內(nèi)科會(huì)診心內(nèi)科會(huì)診:因心律失常建議因心律失常建議術(shù)前停用左旋多巴術(shù)前停用左旋多巴. 麻醉和手術(shù)麻醉和手術(shù): :常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征

37、穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間2h2h. .術(shù)畢異常術(shù)畢異常: : 術(shù)畢清醒術(shù)畢清醒, ,但反應(yīng)差但反應(yīng)差; ;拔管后輕度吞咽困難拔管后輕度吞咽困難, ,2min后出現(xiàn)喉痙攣后出現(xiàn)喉痙攣, ,即清除分泌物即清除分泌物+ + 加壓給氧加壓給氧+ +肌松藥肌松藥, ,30min后患者清醒后患者清醒無(wú)異常無(wú)異常送入送入icu 患者患者30min后出現(xiàn)缺氧和后出現(xiàn)缺氧和co2 蓄積蓄積拔管過(guò)早拔管過(guò)早面罩加壓給氧面罩加壓給氧隨后患者隨后患者 出現(xiàn)顯著出現(xiàn)顯著震顫震顫, ,肌強(qiáng)直、高熱、血壓升高、心律失常、意識(shí)消失肌強(qiáng)直、高熱、血壓升高、心律失常、意識(shí)消失惡性高熱？惡性高熱？ 搶救搶救: :對(duì)癥性搶救措施對(duì)癥性搶救措施

38、, ,48h后穩(wěn)定后穩(wěn)定但患者家屬在搶救期間拒絕交錢(qián)但患者家屬在搶救期間拒絕交錢(qián)糾紛糾紛: 家屬家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和icu有何差錯(cuò)？有何差錯(cuò)？ 醫(yī)院醫(yī)院: :因心律失常停用因心律失常停用左旋多巴左旋多巴沒(méi)錯(cuò)！沒(méi)錯(cuò)！ 停用停用左旋多巴左旋多巴出現(xiàn)出現(xiàn)nms是并發(fā)癥！是并發(fā)癥！ 診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(nms) 麻醉前使用麻醉前使用左旋多巴左旋多巴+ +安坦史安坦史(4 (4年年) ) 術(shù)前停用術(shù)前停用左旋多巴左旋多巴+ +安坦安坦( (術(shù)前兩天停藥術(shù)前兩天停藥) ) 術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣

39、量不足( (吞咽肌和呼吸肌吞咽肌和呼吸肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙！強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙！) ) 停藥停藥48h48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直高熱、心律失常高熱、心律失常+ +cpk升高升高1515倍等倍等 搶救治療有效??？搶救治療有效??？鑒定：鑒定：次要責(zé)任次要責(zé)任: :心內(nèi)科停用美多巴是導(dǎo)致心內(nèi)科停用美多巴是導(dǎo)致nms直接原因！直接原因！ 麻醉科未告知停用美多巴導(dǎo)致麻醉科未告知停用美多巴導(dǎo)致nms的風(fēng)險(xiǎn)！的風(fēng)險(xiǎn)！該類(lèi)擇期手術(shù)的術(shù)前和麻醉思考該類(lèi)擇期手術(shù)的術(shù)前和麻醉思考原則上原則上繼續(xù)繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥帕金森氏綜合征治療用藥( (不停用！不停用！) ) 保持穩(wěn)定的血藥濃

40、度保持穩(wěn)定的血藥濃度防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙( (震顫和強(qiáng)直！震顫和強(qiáng)直！) ) 防止防止nms的發(fā)生！的發(fā)生！建議術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴建議術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴 左旋多巴左旋多巴t1/2/的半衰期極短的半衰期極短( (一般一般2 23h)3h)可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和強(qiáng)直可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和強(qiáng)直 術(shù)中和術(shù)畢每術(shù)中和術(shù)畢每34h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦神經(jīng)安定藥惡性綜合征神經(jīng)安定藥惡性綜合征(nms)一種藥物特異質(zhì)反應(yīng)一種藥物特異質(zhì)反應(yīng) 誘發(fā)藥物誘發(fā)藥物:抗精神病藥物抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶中樞多

41、巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中樞多巴胺激動(dòng)或補(bǔ)充藥停用中樞多巴胺激動(dòng)或補(bǔ)充藥( (左旋多巴、安坦左旋多巴、安坦) )機(jī)制：機(jī)制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動(dòng)通路之間的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動(dòng)通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 椎體外系癥狀椎體外系癥狀(震顫和肌強(qiáng)直加重！震顫和肌強(qiáng)直加重！) 高熱、高熱、意識(shí)障礙意識(shí)障礙 心血管系統(tǒng)：高血壓或心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常和心律失常 cpk顯著升高顯著升高19841984年報(bào)道年報(bào)道: :死亡率于為死亡率于為10%19891989年報(bào)道年報(bào)道: :同時(shí)并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭同時(shí)并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭死亡率

42、更高！死亡率更高！ 暈厥暈厥男性男性,41歲歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史:3d前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近近5年來(lái)勞累后偶感胸年來(lái)勞累后偶感胸悶、悶、 氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進(jìn)食差進(jìn)食差,睡眠無(wú)異常睡眠無(wú)異常.既往史既往史:無(wú)心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.麻醉前麻醉前訪視訪視: :神情神情,消瘦消瘦;bp100/70mmhg;p82次次/min,心臟聽(tīng)診心尖部收縮期雜心臟聽(tīng)診心尖部收縮期雜 音音, ecg顯示左室高電壓、顯示左室高電壓、t波地平

43、波地平(請(qǐng)結(jié)合臨床！請(qǐng)結(jié)合臨床！),余無(wú)異常余無(wú)異常硬膜外麻醉硬膜外麻醉: :常規(guī)穿刺和麻醉平面常規(guī)穿刺和麻醉平面t8s5異常異常: :追加劑量追加劑量2%lido10ml5min后后,bp70/50mmhg,p110次次/min,病人訴心慌病人訴心慌加快輸加快輸 液液+eph10mg靜注靜注dapa2mg+cedi0.2mg胸悶、呼吸急促胸悶、呼吸急促 ecg示示室性心動(dòng)室性心動(dòng) 過(guò)速？過(guò)速？(150次次/min)bp60/40mmhg+意識(shí)消失意識(shí)消失緊急插管緊急插管心臟驟停心臟驟停搶救搶救:心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇1.5h后放棄搶救后放棄搶救.嚴(yán)重糾紛嚴(yán)重糾紛: : 家屬家屬: :麻醉事故！

44、麻醉事故！(病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)好好的病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)好好的+手術(shù)未做手術(shù)未做) 醫(yī)院醫(yī)院: : 麻醉意外！麻醉意外！( (猝死！猝死！) ) （麻醉選擇和實(shí)施無(wú)差錯(cuò)?。樽磉x擇和實(shí)施無(wú)差錯(cuò)?。?尸檢尸檢: :肥厚性心肌病！肥厚性心肌病！鑒定鑒定: :主要責(zé)任主要責(zé)任:麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足:暈厥的原因是什么？暈厥的原因是什么？ 麻醉處理和搶救多處錯(cuò)誤麻醉處理和搶救多處錯(cuò)誤導(dǎo)致病人死亡！導(dǎo)致病人死亡！術(shù)前為何不實(shí)施心臟術(shù)前為何不實(shí)施心臟超聲心動(dòng)圖及超聲心動(dòng)圖及holter檢查檢查麻醉選擇和處理存在差錯(cuò)麻醉選擇和處理存在差錯(cuò) 麻醉選擇：麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

45、原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 緊張、疼痛和心動(dòng)過(guò)速可加重左心室流出道梗阻！緊張、疼痛和心動(dòng)過(guò)速可加重左心室流出道梗阻！ 椎椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！麻醉處理：麻醉處理： 激動(dòng)劑激動(dòng)劑+ +強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣！誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 血容量的補(bǔ)充血容量的補(bǔ)充+ +心率和心律的控制存在不足！心率和心律的控制存在不足！心肌活動(dòng)度、心肌病變心肌活動(dòng)度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤特別是梗死后室壁瘤)心肌病：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病心肌?。簲U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病 超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值：心肌病變超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值：心肌病變擴(kuò)張型心肌病

46、：中年以上患者多見(jiàn)擴(kuò)張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁?jiàn)病理生理病理生理: :射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)、心肌擴(kuò)張伴外周血管阻力、心肌擴(kuò)張伴外周血管阻力、外周血管血栓形成、外周血管血栓形成圍術(shù)期最常見(jiàn)并發(fā)癥：急性心功能衰竭圍術(shù)期最常見(jiàn)并發(fā)癥：急性心功能衰竭圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：拮抗劑、擴(kuò)管藥和糾正低鉀、低鎂拮抗劑、擴(kuò)管藥和糾正低鉀、低鎂ef%30mm 家族親屬年輕猝死的家族史家族親屬年輕猝死的家族史 無(wú)法解釋的暈厥史無(wú)法解釋的暈厥史手術(shù)和麻醉關(guān)注手術(shù)和麻醉關(guān)注：避免左室流出道痙攣避免左室流出道痙攣 緊張、疼痛所致的心動(dòng)過(guò)

47、速緊張、疼痛所致的心動(dòng)過(guò)速 強(qiáng)心藥和強(qiáng)心藥和 激動(dòng)劑激動(dòng)劑( (洋地黃和多巴胺洋地黃和多巴胺) ) 失血和擴(kuò)血管藥失血和擴(kuò)血管藥( (硝酸甘油硝酸甘油) )所致低血壓所致低血壓 術(shù)前準(zhǔn)備：猝死的防治術(shù)前準(zhǔn)備：猝死的防治 預(yù)防性使用預(yù)防性使用拮抗劑拮抗劑(倍他洛克倍他洛克)+ +鈣拮抗劑鈣拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮異搏定、硫氮卓酮) icd安置安置 圍術(shù)期圍術(shù)期重點(diǎn)：重點(diǎn)： 麻醉首選全身麻醉麻醉首選全身麻醉 避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全 低血壓的防治：擴(kuò)容治療低血壓的防治：擴(kuò)容治療+ +選用選用受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 激動(dòng)劑激動(dòng)劑+強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣

48、！誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 暈厥暈厥突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒, ,并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù). .原因原因: : 心源性暈厥心源性暈厥:sss綜合征、心動(dòng)過(guò)緩綜合征、心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征過(guò)速綜合征; f4和肥厚性心肌病和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作缺氧發(fā)作; ; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 腦源性暈厥腦源性暈厥:tia、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等 反射性暈厥反射性暈厥: :頸動(dòng)脈竇性暈厥、體位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥、體

49、位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥 其它其它: :過(guò)度換氣綜合征過(guò)度換氣綜合征( (哭泣性暈厥哭泣性暈厥) )、低血糖，嚴(yán)重貧血等、低血糖，嚴(yán)重貧血等該類(lèi)擇期手術(shù)的麻醉思考該類(lèi)擇期手術(shù)的麻醉思考麻醉評(píng)估：分析暈厥的原因！麻醉評(píng)估：分析暈厥的原因！+ +提出防治措施！提出防治措施！麻醉對(duì)策麻醉對(duì)策: :明確暈厥原因明確暈厥原因( (排除致命性的原發(fā)疾病排除致命性的原發(fā)疾病) ) 相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！ 麻醉前告知風(fēng)險(xiǎn)！麻醉前告知風(fēng)險(xiǎn)！ 采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯(cuò)誤！采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯(cuò)誤！心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)既往心梗擇期手術(shù)病例既往心梗

50、擇期手術(shù)病例女女性性,69歲歲,冠脈支架術(shù)后因膽囊炎反復(fù)發(fā)作冠脈支架術(shù)后因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療周擬行手術(shù)治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史:2年來(lái)勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感年來(lái)勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療藥物治療;cta檢查右冠和左前檢查右冠和左前降支重度降支重度 狹窄狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù)周前入院行冠狀血管支架術(shù),效果較好效果較好; 1周前膽囊炎發(fā)作周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時(shí)轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療藥物治療同時(shí)轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療.既往史既往史:高血壓病史高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年年. 麻醉會(huì)診麻醉會(huì)診: 肥

51、胖肥胖;bp140/96mmhg;ecgt波低平波低平;心臟彩超心臟彩超:左室活動(dòng)幅度低左室活動(dòng)幅度低+ef45% 麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉;停用停用拜阿司匹林和波立維！拜阿司匹林和波立維！心內(nèi)科會(huì)診心內(nèi)科會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ 麻醉前用藥為麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g 麻醉麻醉:2%prop2mg/kgbp70/40mmhg,p100次次/min,給予給予eph10mgmethoxa2mg bp升至升至170/110mmhg,p54次次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早并出現(xiàn)頻發(fā)室早

52、lido70mg+prop100mg 室速室速bp逐漸下降逐漸下降,p進(jìn)行性減慢進(jìn)行性減慢緊急插管緊急插管+dapa心臟驟停心臟驟停 搶救搶救:心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇心臟無(wú)法復(fù)跳！心臟無(wú)法復(fù)跳！家屬家屬: :心內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診可以耐受麻醉！心內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故！肯定是麻醉事故！醫(yī)院醫(yī)院: :麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！麻醉意外！麻醉意外！專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家意見(jiàn): :擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤！擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤！主要責(zé)任主要責(zé)任: :圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和注備不足！圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和注備不足！ 麻醉處理和搶救過(guò)程中用

53、藥原則性錯(cuò)誤！麻醉處理和搶救過(guò)程中用藥原則性錯(cuò)誤！心梗史擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考心梗史擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考心?；颊叻切呐K手術(shù)麻醉時(shí)機(jī)心?；颊叻切呐K手術(shù)麻醉時(shí)機(jī): : 擇期麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)原則上：擇期麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)原則上：4 4w后！后！ 現(xiàn)在不把心?，F(xiàn)在不把心梗36m作為麻醉手術(shù)禁忌窗作為麻醉手術(shù)禁忌窗 但心梗后需但心梗后需4w恢復(fù)心功能恢復(fù)心功能 心肌應(yīng)激性在心肌應(yīng)激性在14w內(nèi)最高內(nèi)最高(避免心律失常！避免心律失常！) 對(duì)對(duì)cta或冠脈造影的再認(rèn)識(shí)或冠脈造影的再認(rèn)識(shí)cta或冠脈造影提示冠心病極高?；蚬诿}造影提示冠心病極高危: :延期且充分準(zhǔn)備延期且充分準(zhǔn)備! ! 左主干左主干90%以上以上( (

54、全閉！全閉！) ) 右主干同時(shí)左冠前降支或回旋支右主干同時(shí)左冠前降支或回旋支70%以上以上( (多支病變！多支病變！) ) 心功能不全或循環(huán)功能不全心功能不全或循環(huán)功能不全(sbp90mmhg!) 缺血性心律失常缺血性心律失常( (未控制未控制) ) 冠脈狹窄冠脈狹窄70%：實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù)實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù) 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)藥物治療：藥物治療：拜阿司匹林拜阿司匹林50mg+波立維波立維75mg+ +冠脈支架術(shù)后冠脈支架術(shù)后擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考手術(shù)和麻醉時(shí)機(jī)：支架手術(shù)后手術(shù)和麻醉時(shí)機(jī)：支架手術(shù)后1m內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！ 支架術(shù)后心肌再灌

55、注損傷支架術(shù)后心肌再灌注損傷, ,且心功能恢復(fù)需且心功能恢復(fù)需34w! ! 24w內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等( (非安全期非安全期) ) ! ! 繼續(xù)使用繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維拜阿司匹林和波立維！麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問(wèn)題！支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問(wèn)題！ 原則上降低氧耗原則上降低氧耗+ +增加氧供！增加氧供！圍術(shù)期圍術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注: :防治急性冠脈綜合癥防治急性冠脈綜合癥 冠脈狹窄冠脈狹窄50%：不實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù)不實(shí)施

56、冠脈內(nèi)支架術(shù), ,藥物治療藥物治療 急性急性高危高危冠脈綜合征冠脈綜合征 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛, ,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征高危高危冠脈綜合征高危人群冠脈綜合征高危人群: :既往心絞痛病史患者既往心絞痛病史患者 近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！視的新的疾病或綜合征！x綜合征綜合征: :有勞累型心絞痛癥狀有勞累型心絞痛癥狀 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(st段缺血型下移段缺血型下移0.1mm) 冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造

57、影正常；多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女 代謝綜合征代謝綜合征: 腹部肥胖或超重腹部肥胖或超重 致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常(高高tg及及hdl-c低低) 高血壓高血壓 胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常 該類(lèi)擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和合理準(zhǔn)備該類(lèi)擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和合理準(zhǔn)備麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲手術(shù)！麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲手術(shù)！行行holter監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)、cta或冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈造影! !預(yù)防性內(nèi)科藥物：預(yù)防性內(nèi)科藥物： 受體阻斷劑受體阻斷劑+ +鈣拮抗劑：倍他洛克鈣拮抗劑：倍他洛克+ +硝苯地平硝苯地平 使用使用拜阿司匹林和波立維拜阿司匹林和波立維！ 極高危猝

58、死病例極高危猝死病例現(xiàn)病史現(xiàn)病史:一一42歲男性患者歲男性患者,因膽囊炎擬行手術(shù)因膽囊炎擬行手術(shù).術(shù)前反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無(wú)痛纖術(shù)前反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無(wú)痛纖 維支氣管鏡檢查維支氣管鏡檢查. 既往史既往史:5年因勞累時(shí)心慌年因勞累時(shí)心慌ecg檢查示頻發(fā)室性早搏檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！年前心臟彩超示右心室肥厚！體檢體檢:體形正常體形正常,bp120/98mmhg,p88次次/min,r20次次/min,心臟聽(tīng)診無(wú)異常心臟聽(tīng)診無(wú)異常.肺濕啰音肺濕啰音麻醉麻醉:入呼吸功能室后開(kāi)放靜脈入呼吸功能室后開(kāi)放靜脈,ecg顯示偶發(fā)室性早搏顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推麻醉前靜推a

59、tr0.1mg； lid 表面麻醉表面麻醉+靜注靜注pro,患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查- 異常異常:當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者嗆咳當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者嗆咳,即追加即追加pro1mg/kg患者平靜患者平靜推進(jìn)推進(jìn) 至擬取活檢的部位至擬取活檢的部位,患者患者spo2逐漸下降至逐漸下降至90%出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏退鏡退鏡面面 罩給氧罩給氧+靜推靜推lid1mg/kg室速室速mgso40.5g室顫室顫- 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸:緊急心肺腦復(fù)蘇，搶救緊急心肺腦復(fù)蘇，搶救1.5h后放棄救治后放棄救治- 尸檢尸檢: :致心律失常性右室心肌??！致心律失常性右室心肌?。?/p>

60、 專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家意見(jiàn): :主要責(zé)任！主要責(zé)任！ 普外科檢查前未診斷出致命性疾病普外科檢查前未診斷出致命性疾病+ +未預(yù)防性用藥或安置自動(dòng)除顫儀！未預(yù)防性用藥或安置自動(dòng)除顫儀！ 麻醉科本次麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足，未告知其風(fēng)險(xiǎn)！麻醉科本次麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足，未告知其風(fēng)險(xiǎn)！醫(yī)院醫(yī)院: :心源性猝死！心源性猝死！家屬家屬: :尸檢！尸檢！青年青年高危高危心源性猝死心源性猝死: :ecg多異常！多異常！(易忽視的而本應(yīng)重視的易忽視的而本應(yīng)重視的ecgecg異常者異常者) 心肌?。盒募〔。河绕涫翘匕l(fā)性心肌病尤其是特發(fā)性心肌病 重癥病毒性心肌炎：重癥病毒性心肌炎：病毒感染病毒感染+ +多發(fā)生心律失常！多發(fā)生心律失常！