庫欣綜合征CushingSyndrome(1)匯編

1、 XXX, 男孩，15歲，因進行性 肥胖、血壓升高 2年入院，經(jīng)過一 系列檢查，最終診斷為“ Cushing 綜合征， 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 ” 那么 Cushing 綜合征究竟是一 種什么疾病？ 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 (Cushing Syndrome) 同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 雷雷 濤濤 腎上腺腎上腺 位于左右位于左右 腎上極內(nèi)上方，腎上極內(nèi)上方， 相當于第一腰相當于第一腰 椎水平，屬腹椎水平，屬腹 膜后器官膜后器官 每一腎上每一腎上 腺長腺長4-6cm,4-6cm,寬寬 2-3cm2-3cm，厚，厚 0.3-0.6cm0.3-0.6cm， 重重4-6g4-6g 述述 1、 腎腎

2、上上 腺腺 皮皮 質(zhì)質(zhì) 球狀帶球狀帶 束狀帶束狀帶 網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 性激素性激素 Cushing syndrome ? 下丘腦-垂體-腎上腺 CRH-ACTH-cortisolcortisol 促腎上腺皮質(zhì) 促腎上腺皮質(zhì)激素 皮質(zhì)醇 激素釋放激素 各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖 皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥 的總稱。的總稱。 病因病因 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 病癥病癥 內(nèi)源性內(nèi)源性Cushing 綜合征綜合征 外源性外源性Cushing 綜合征綜合征 ACTH ACTH依賴性依賴性Cu

3、shingCushing綜合征綜合征 （1 1）CushingCushing?。褐复贵w病：指垂體ACTHACTH分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生 （2 2）異位）異位ACTHACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTHACTH，伴，伴 腎上腺皮質(zhì)增生腎上腺皮質(zhì)增生 （3 3）異位）異位CRHCRH分泌綜合征：罕見分泌綜合征：罕見 假性假性CushingCushing綜合征綜合征 機理未明機理未明 長時間應激長時間應激 下丘腦下丘腦CRH CRH 垂體垂體ACTHACTH 間歇性和輕中度皮質(zhì)增多癥間歇性和輕中度皮質(zhì)增多癥 臨床長期使用過量的皮質(zhì)醇、臨床

4、長期使用過量的皮質(zhì)醇、ACTHACTH制劑制劑 Cushing Cushing 綜合征表現(xiàn)綜合征表現(xiàn) 類類Cushing Cushing 綜合征綜合征 動員脂肪，使甘油三脂分解為甘油和脂肪動員脂肪，使甘油三脂分解為甘油和脂肪 酸，同時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞合成脂酸，同時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞合成脂 肪肪 促進糖異生，興奮胰島素分泌而合成脂肪，促進糖異生，興奮胰島素分泌而合成脂肪， 脂肪的合成和動員都受促進，使脂肪重新脂肪的合成和動員都受促進，使脂肪重新 分布，從而形成向心性肥胖分布，從而形成向心性肥胖 u脂代謝障礙脂代謝障礙 脂肪動員和合成均脂肪動員和合成均 被促進被促進 向心性肥胖向心性肥胖

5、 滿月臉、水牛背滿月臉、水牛背 u蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 合成合成 紫紋、淤斑紫紋、淤斑 肌肉萎縮無力肌肉萎縮無力 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 生長發(fā)育受阻生長發(fā)育受阻 一方面是皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮等增多，血一方面是皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮等增多，血 漿腎素濃度增高，血管緊張素漿腎素濃度增高，血管緊張素增多，使增多，使 血壓增高血壓增高 另一方面往往有鹽皮質(zhì)激素的增多，導致另一方面往往有鹽皮質(zhì)激素的增多，導致 鈉潴留，使細胞外液及循環(huán)血容量增加鈉潴留，使細胞外液及循環(huán)血容量增加 患者常有動脈硬化和腎小動脈硬化，因而患者常有動脈硬化和腎小動脈硬化，因而 在治療后部分患者血壓仍不能降至正

6、常在治療后部分患者血壓仍不能降至正常 免疫功能減弱，到達炎癥區(qū)病灶的單核細胞減少，免疫功能減弱，到達炎癥區(qū)病灶的單核細胞減少， 巨噬細胞對抗原的吞噬和殺傷能力減弱巨噬細胞對抗原的吞噬和殺傷能力減弱 中性粒細胞向血管外炎癥區(qū)域的移行減少，其運中性粒細胞向血管外炎癥區(qū)域的移行減少，其運 動能力、吞噬作用減弱動能力、吞噬作用減弱 抗體的形成受到阻抑抗體的形成受到阻抑 對感染抵抗力減弱：對感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染皮膚真菌感染多見，多見， 且較嚴重；且較嚴重；化膿性細菌感染化膿性細菌感染不容易局限化，不容易局限化， 可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥 感染后，感染后，炎

7、癥反應往往不顯著，發(fā)熱不高炎癥反應往往不顯著，發(fā)熱不高， 易于漏診而造成嚴重后果易于漏診而造成嚴重后果 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量偏高紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量偏高 l 皮膚變薄皮膚變薄 l 面容呈多血質(zhì)面容呈多血質(zhì) l 淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少 l 中性粒細胞增多中性粒細胞增多 最常見，約占最常見，約占CuhsingCuhsing綜合征的綜合征的70%70% 多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可 患病患病 ACTHACTH微腺瘤，約見于微腺瘤，約見于80%Cushing80%Cushing病患者。病

8、患者。ACTHACTH微微 腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮 質(zhì)激素抑制，也可受質(zhì)激素抑制，也可受CRHCRH興奮興奮 ACTHACTH大腺瘤大腺瘤, ,約約10%,10%,可出現(xiàn)垂體瘤占位的癥狀和視可出現(xiàn)垂體瘤占位的癥狀和視 交叉壓迫的表現(xiàn)，其中一部分為侵襲性，侵犯臨交叉壓迫的表現(xiàn)，其中一部分為侵襲性，侵犯臨 近組織，少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠處轉(zhuǎn)移近組織，少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠處轉(zhuǎn)移 少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈ACTHACTH細胞增生，可能細胞增生，可能 原因為下丘腦功能紊亂或其他部位腫瘤分泌原因為下丘腦功能紊亂或其他部位腫

9、瘤分泌CRHCRH 少數(shù)腫瘤可能起源于垂體殘存的中葉細胞，常伴少數(shù)腫瘤可能起源于垂體殘存的中葉細胞，常伴 血催乳素升高，溴隱亭治療有一定效果血催乳素升高，溴隱亭治療有一定效果 過量過量ACTHACTH刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，一刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，一 部分患者大劑量地塞米松試驗不能得到滿意抑制；部分患者大劑量地塞米松試驗不能得到滿意抑制； 而對外源性而對外源性ACTHACTH，大多數(shù)患者有反應，大多數(shù)患者有反應 在長期在長期ACTHACTH興奮下腎上腺皮質(zhì)可由彌散性增生轉(zhuǎn)興奮下腎上腺皮質(zhì)可由彌散性增生轉(zhuǎn) 為大結(jié)節(jié)性增生、后者逐漸變?yōu)樽灾餍?，不依賴為大結(jié)節(jié)性增生、后者逐漸變?yōu)樽?/p>

10、主性，不依賴 ACTHACTH 垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTHACTH，刺激腎上，刺激腎上 腺皮質(zhì)增生腺皮質(zhì)增生 發(fā)病率順序為：發(fā)病率順序為：肺癌肺癌（小細胞性或燕麥細（小細胞性或燕麥細 胞性）、胞性）、支氣管類癌支氣管類癌、胸腺癌胸腺癌、胰腺癌胰腺癌、 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞 瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見腫瘤瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見腫瘤（卵（卵 巢、睪丸、前列腺等）巢、睪丸、前列腺等） 約占約占CushingCushing綜合征的綜合征的15152020 多見于成人，男性相對較多見多見于成人，男性相對較多見 腺瘤呈圓形

11、或橢圓形，直徑大多腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3 34cm4cm， 包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明 細胞和顆粒細胞細胞和顆粒細胞 起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增 多者較少見多者較少見 占占Cushing綜合征綜合征5以下以下 病情重，進展快病情重，進展快 瘤體積大，多在瘤體積大，多在100g以上，直徑以上，直徑56 cm或更大，瘤浸潤或更大，瘤浸潤 可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝肺等處可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝肺等處 臨床上有重度臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與綜合征表現(xiàn)，血

12、壓高、血鉀低（與 去氧皮質(zhì)酮增多有關），可同時產(chǎn)生雄激索，女性是多毛去氧皮質(zhì)酮增多有關），可同時產(chǎn)生雄激索，女性是多毛 痤瘡陰蒂肥大痤瘡陰蒂肥大 體檢有時可觸及包塊，左側(cè)者可使腎臟向下移位，轉(zhuǎn)移至體檢有時可觸及包塊，左側(cè)者可使腎臟向下移位，轉(zhuǎn)移至 肝者伴肝大肝者伴肝大 患者多為兒童或青年患者多為兒童或青年 部分患者的臨床表現(xiàn)同一般部分患者的臨床表現(xiàn)同一般CushingCushing綜合征綜合征 部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀 干皮膚及口唇、結(jié)膜鞏膜著色斑及藍痣，還可干皮膚及口唇、結(jié)膜鞏膜著色斑及藍痣，還可 伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤

13、、垂體生伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤、垂體生 長激素瘤等，稱為長激素瘤等，稱為CarneyCarney綜合征綜合征 患者患者ACTHACTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制 腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)，小者腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)，小者 僅顯微鏡下可見，大者直徑可達僅顯微鏡下可見，大者直徑可達5mm5mm，多為棕色或，多為棕色或 黑色黑色 腎上腺明顯增大，含有多個直徑在腎上腺明顯增大，含有多個直徑在5mm5mm以上以上 的良性結(jié)節(jié)，非色素性的良性結(jié)節(jié)，非色素性 病因尚不明確，并非由于病因尚不明確，并非由于ACTHACTH分泌過多，

14、分泌過多， 垂體垂體CTCT或或MRI無異常發(fā)現(xiàn)無異常發(fā)現(xiàn) 部分病例可由部分病例可由CushingCushing病轉(zhuǎn)變而成。此型表病轉(zhuǎn)變而成。此型表 現(xiàn)為現(xiàn)為CushingCushing綜合征，血漿綜合征，血漿ACTHACTH低，大劑量低，大劑量 地塞米松試驗抑制作用不明顯，腎上腺地塞米松試驗抑制作用不明顯，腎上腺CTCT 或或MRI示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié)示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié) 小劑量地塞米松抑制試驗小劑量地塞米松抑制試驗 大劑量地塞米松抑制試驗大劑量地塞米松抑制試驗 血漿皮質(zhì)醇節(jié)律血漿皮質(zhì)醇節(jié)律 CRH興奮試驗興奮試驗 用于病因診斷，鑒別垂體依賴性與 異位ACTH分泌 腎上腺性或垂體性Cushing綜合

15、征 無反應 異位或自主性皮質(zhì)腫瘤無反應 鑒別垂體或腎上腺鑒別垂體或腎上腺 口服后口服后17-OHCS高，提示腎上腺性高，提示腎上腺性 口服后口服后17-OHCS不高不高, 提示垂體存在提示垂體存在 分泌分泌ACTH的腺瘤、異位的腺瘤、異位ACTH分泌或分泌或 腎上腺非腎上腺非ACTH依賴性腫瘤依賴性腫瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血皮質(zhì)醇測定血皮質(zhì)醇測定 24h尿尿UFC測定測定 尿尿17-OHCS 小劑量地塞米松抑制試驗小劑量地塞米松抑制試驗 ACTH測定測定 大劑量地塞米松抑制試驗大劑量地塞米松抑制試驗 美替拉酮試驗美替拉酮試驗 CRH興奮試驗興奮試驗 影像學檢查：影像學檢查：B超、超、CT或或M

16、RI等，懷等，懷 疑異位應檢查胸部等疑異位應檢查胸部等 部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多的一些表現(xiàn)，部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多的一些表現(xiàn)， 如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部可如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部可 有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質(zhì)醇、尿有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質(zhì)醇、尿17-17-羥排羥排 量可高于正常量可高于正常 早期、較輕的早期、較輕的CushingCushing綜合征患者，可不呈現(xiàn)典型綜合征患者，可不呈現(xiàn)典型 的表現(xiàn)兩者有時不易鑒別。的表現(xiàn)兩者有時不易鑒別。 在多數(shù)肥胖患者，尿皮質(zhì)醇、尿在多數(shù)肥胖患者，尿皮質(zhì)醇、尿17-17-羥雖較高，羥雖較高，大大 多

17、可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié) 律保持正常律保持正常，可助鑒別，可助鑒別 2 2型糖尿病型糖尿病：常見高血壓、肥胖、糖耐量減低、尿：常見高血壓、肥胖、糖耐量減低、尿 17-17-羥偏高等羥偏高等 酗酒兼有肝損害者酗酒兼有肝損害者：可出現(xiàn)假性：可出現(xiàn)假性CushingCushing綜合征，包綜合征，包 括臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑括臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑 量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失 抑郁癥抑郁癥：尿游離皮質(zhì)醇、：尿游離皮質(zhì)醇、1717一羥、一羥、1

18、717一酮可增高，一酮可增高， 也不能被地塞米松抑制，但無也不能被地塞米松抑制，但無CushingCushing綜合征的臨床綜合征的臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 病病 因因 治治 療療 目標目標 腎上腺腎上腺 及其激素及其激素 米托坦米托坦 側(cè)鏈裂解側(cè)鏈裂解 羥化酶羥化酶 類固醇脫氫酶類固醇脫氫酶 溶解溶解 腎上腺組織腎上腺組織 曲洛司坦曲洛司坦 激素合成 抑制劑 米替拉酮米替拉酮 11-羥化酶羥化酶 酮康唑酮康唑 P450酶酶 抑制劑抑制劑 （側(cè)鏈裂解、側(cè)鏈裂解、 羥化酶羥化酶 ） 手術切除手術切除 術后皮質(zhì)醇補充治療或術后皮質(zhì)醇補充治療或ACTH ACTH 激發(fā)治療激發(fā)治療 大多數(shù)患能于大多數(shù)患能于6 6個月至個月至1 1年內(nèi)逐漸停用年內(nèi)逐漸停用 替代治療替代治療 應早手術治療應早手術治療 已有轉(zhuǎn)移者加用放療或化療已有轉(zhuǎn)移者加用放療或化療 血皮質(zhì)醇增高者需藥物治療，以減少血皮質(zhì)醇增高者需藥物治療，以減少 腎上腺皮質(zhì)