急性左心衰、高血壓危象的觀察及護理

1、 專業(yè)導師專業(yè)導師 制度執(zhí)行監(jiān)督者制度執(zhí)行監(jiān)督者 急救急救護理護理助手助手 評估評估 指導指導 協(xié)助協(xié)助 監(jiān)督監(jiān)督 問問 觀察觀察 分析分析 提出指導意見和建議提出指導意見和建議 患者，男，70歲，診斷：急性心肌梗死。 因胸前區(qū)壓榨樣疼痛2h步行入院，入院后 因辦理住院手續(xù)與兒子意見不一雙方大吵， 10分鐘突發(fā)呼吸困難、面色灰白、發(fā)紺、 大汗淋漓、四肢冰冷、咳嗽、咳粉紅色泡 沫痰，煩躁。 體查：RR 36次/分，BP 90/50mmHg，HR 118次/分， 心電圖顯示：寬而深的Q波，ST段弓背向上， T波倒置。 acute heart failure(AHF) 短時間內(nèi)快速大量輸液短時間內(nèi)快

2、速大量輸液 不恰當停降壓藥或利尿藥不恰當停降壓藥或利尿藥 感染：感染：呼吸道感染呼吸道感染 心律失常心律失常 過度體力勞累或情緒激動過度體力勞累或情緒激動 原有疾病加重原有疾病加重 肺淤血表現(xiàn) 意識改變 端坐呼吸，煩躁 面色灰白、發(fā)紺，大汗淋漓 四肢冰冷 突發(fā)嚴重呼吸困難，RR3040次/分 咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 疲乏，頭暈 少尿 BNP100pg/ml。 鈉尿肽（鈉尿肽（NPNP）包括）包括A A、B B、C C、D D四種四種 激素，在心衰中起反調(diào)節(jié)作用，利尿、激素，在心衰中起反調(diào)節(jié)作用，利尿、 利鈉、舒張血管。利鈉、舒張血管。 B B型鈉尿肽（型鈉尿肽（BNPBNP），由左室分泌，心），

3、由左室分泌，心 室壓力、心室容積、心臟負荷是其釋室壓力、心室容積、心臟負荷是其釋 放的主要刺激因素。放的主要刺激因素。 患者，男，患者，男，4545歲，醫(yī)藥代表，診斷：高血歲，醫(yī)藥代表，診斷：高血 壓。壓。 有高血壓病史并堅持服藥治療有高血壓病史并堅持服藥治療5 5年，因頭暈、年，因頭暈、 頭痛頭痛3 3天入院，入院時主訴因工作繁忙停服天入院，入院時主訴因工作繁忙停服 藥藥1 1周。周。20:0020:00突發(fā)心悸、頭痛、眩暈，煩躁突發(fā)心悸、頭痛、眩暈，煩躁 不安，嘔吐胃內(nèi)容物不安，嘔吐胃內(nèi)容物500ml500ml，訴視物模糊。，訴視物模糊。 體查：體查：BP 206/110mmHgBP 20

4、6/110mmHg，HR 118HR 118次次/ /分，分， RR 26RR 26次次/ /分。分。 緊張緊張 疲勞疲勞 寒冷寒冷 嗜絡(luò)細胞瘤發(fā)作嗜絡(luò)細胞瘤發(fā)作 突然停服降壓藥突然停服降壓藥 頭痛頭痛 煩躁煩躁 眩暈眩暈 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 心悸、氣急心悸、氣急 視力模糊視力模糊 血壓急劇上升血壓急劇上升 體位體位 吸氧吸氧 通知醫(yī)生通知醫(yī)生 建立建立2 2條以上靜脈通道條以上靜脈通道 備物：藥品，物品，儀器備物：藥品，物品，儀器 環(huán)境環(huán)境 體位：端坐位，雙腿下垂體位：端坐位，雙腿下垂 吸氧：吸氧：2030%2030%酒精濕化吸入（調(diào)配、酒精濕化吸入（調(diào)配、 時間時間-高流量吸氧，呼吸機持

5、續(xù)加壓高流量吸氧，呼吸機持續(xù)加壓 CPAPCPAP或雙水平氣道正壓或雙水平氣道正壓BiPAPBiPAP） 給藥：給藥：利尿利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜、強心、擴血管、鎮(zhèn)靜、強心 利尿利尿劑：速尿劑：速尿-利尿，擴張靜脈（減利尿，擴張靜脈（減 輕肺水腫）輕肺水腫） 擴血管擴血管：硝普鈉：硝普鈉-25min-25min起效起效 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜：嗎啡：嗎啡-緩解躁動，避免加重心緩解躁動，避免加重心 肌耗氧量；舒張小血管，減輕心臟負肌耗氧量；舒張小血管，減輕心臟負 荷。荷。 強心：西地蘭強心：西地蘭 利尿劑：速尿利尿劑：速尿2040mg2min2040mg2min內(nèi)推完，內(nèi)推完，10min10min內(nèi)起效內(nèi)起效 硝普

6、鈉：起，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)劑量硝普鈉：起，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)劑量 西地蘭：稀釋后緩慢推注，西地蘭：稀釋后緩慢推注，510min510min推完，推完，2h2h后后 可重復使用可重復使用 多巴胺、多巴酚丁胺：多巴胺、多巴酚丁胺： 23ug/kg/min 23ug/kg/min，根據(jù)尿量，根據(jù)尿量 和血壓調(diào)節(jié)和血壓調(diào)節(jié) 嗎啡：嗎啡：35mg35mg皮下皮下 注射，必要時注射，必要時15min15min一次，一次，2323 次次 用藥順序：用藥順序：利尿利尿、擴血管、鎮(zhèn)、擴血管、鎮(zhèn) 靜、強心靜、強心 配伍禁忌：速尿配伍禁忌：速尿 協(xié)同作用：西地蘭與鈣劑協(xié)同作用：西地蘭與鈣劑 西地蘭與血鉀西地蘭與血鉀 利

7、尿與補鉀利尿與補鉀 IABP 病情觀察：療效、藥物副作用 癥狀改善癥狀改善 濕羅音減少濕羅音減少 尿量增加尿量增加 出汗減少出汗減少 口唇紅潤口唇紅潤 肢端溫暖肢端溫暖 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 低血壓（泵）低血壓（泵） 毒性作用：氰化物，洋地黃毒性作用：氰化物，洋地黃 眼、咽及上呼吸道刺激癥狀眼、咽及上呼吸道刺激癥狀 口腔麻木、灼熱感、流涎、惡心、嘔吐等口腔麻木、灼熱感、流涎、惡心、嘔吐等 頭暈、頭痛、頭暈、頭痛、 乏力、胸悶、耳鳴、大便急迫感乏力、胸悶、耳鳴、大便急迫感 呼出氣中帶有杏仁味呼出氣中帶有杏仁味 血壓升高、心律失常、意識障礙、皮膚粘膜呈鮮紅血壓升高、心律失常、意識障礙、皮膚粘膜呈鮮紅 色色 全身肌肉松馳，感覺和反射消失，最后呼吸、心跳全身肌肉松馳，感覺和反射消失，最后呼吸、心跳 停止。停止。 體位：絕對臥床休息體位：絕對臥床休息 給藥：硝普鈉、硝酸甘油給藥：硝普鈉、硝酸甘油 病情觀察：癥狀、血壓病情觀察：癥狀、血壓 原則原則 實施血壓監(jiān)控與管理實施血壓監(jiān)控與管理 不實施降壓治療不實施降壓治療 例外例外 血壓血壓200/130mmHg200/130mmHg 但血壓控制但血壓控制 160/100mmHg160/100mmHg 限速限速 避光避光 逐漸改變劑量逐漸改變劑量 嚴密監(jiān)測血壓變化（嚴密監(jiān)測血壓