風(fēng)濕免疫病相關(guān)骨質(zhì)疏松

1、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科陶怡陶怡風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫病與與骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨密度骨密度(70%)(70%)骨質(zhì)量骨質(zhì)量(30%)(30%)+骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥的定義以以受損，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼受損，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主

2、要反映了疾病。骨強(qiáng)度主要反映了兩個(gè)方面兩個(gè)方面的綜合特征。的綜合特征。=Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密骨密度的丟失度的丟失10% 骨密骨密度的丟失度的丟失縱向骨小梁變細(xì)縱向骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失水平骨小梁的喪失 20% 強(qiáng)度降低強(qiáng)度降低 70% 強(qiáng)度降低強(qiáng)度降低結(jié)構(gòu)的完整性與強(qiáng)度結(jié)構(gòu)的完整性與強(qiáng)度正常的骨小梁正常的骨小梁骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde骨質(zhì)疏松的危害骨質(zhì)疏松的危害什么是什么是骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥？ -骨吸收骨吸收 骨形成骨形成骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的

3、特點(diǎn)1.1.無(wú)聲無(wú)息：等到無(wú)聲無(wú)息：等到嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折才被發(fā)現(xiàn)折才被發(fā)現(xiàn)2.2.女性比男性多女性比男性多3.3.隨著年齡增加，隨著年齡增加，患病率增加患病率增加香港中文大學(xué)骨質(zhì)疏松癥研究組香港中文大學(xué)骨質(zhì)疏松癥研究組骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥（骨質(zhì)疏松癥（OPOP）分類）分類原發(fā)性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥I I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥松癥一般發(fā)生于婦女一般發(fā)生于婦女絕經(jīng)后絕經(jīng)后5-105-10年內(nèi)年內(nèi)型：老年性骨質(zhì)型：老年性骨質(zhì)疏松癥疏松癥老年人老年人7070歲后發(fā)歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少

4、主要發(fā)生在青少年，病因未明年，病因未明繼發(fā)性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥由于疾病或藥物等原因所致的骨由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病增加和易于骨折的代謝性疾病風(fēng)濕病相關(guān)的骨質(zhì)疏松風(fēng)濕病相關(guān)的骨質(zhì)疏松v引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，包括：引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，包括：風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫病內(nèi)分泌代謝疾病內(nèi)分泌代謝疾病腎臟疾病腎臟疾病消化道疾病消化道疾病藥物（糖皮質(zhì)激素等）藥物（糖皮質(zhì)激素等）v風(fēng)濕病繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏風(fēng)濕病繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種松癥的一種繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)風(fēng)濕免疫

5、病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)風(fēng)濕免疫病v類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎v系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡v干燥綜合征干燥綜合征v皮肌炎皮肌炎v混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病20052005年，中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南年，中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率疾病疾病OPOP發(fā)病率發(fā)病率類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性23.2-55.7%絕經(jīng)前女性絕經(jīng)前女性18.5-50.55%男性男性5.3-18%強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎25-50%系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡15-23%中國(guó)人口普查中國(guó)人口普查7.01%（9000萬(wàn)人口）8.27%（1075萬(wàn)人口

6、）風(fēng)濕性疾病引風(fēng)濕性疾病引起骨質(zhì)疏松的起骨質(zhì)疏松的機(jī)制機(jī)制年齡年齡體重體重吸煙吸煙酒精酒精制動(dòng)制動(dòng)骨量峰值骨量峰值既往骨折史既往骨折史骨折家族史骨折家族史傳統(tǒng)因素傳統(tǒng)因素CRPTNFIL-1IL-6氧化的低密度脂蛋白氧化的低密度脂蛋白R(shí)ANKL炎癥因素炎癥因素Vit D缺乏缺乏/腎功能損害腎功能損害甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥閉經(jīng)閉經(jīng)過(guò)早絕經(jīng)過(guò)早絕經(jīng)雄激素水平低下雄激素水平低下高催乳素血癥高催乳素血癥代謝因素代謝因素避免日曬的因素避免日曬的因素 長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素羥氯喹羥氯喹硫坐嘌呤硫坐嘌呤環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素甲氨蝶呤甲氨蝶呤長(zhǎng)

7、期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療藥物因素藥物因素vT T細(xì)胞和細(xì)胞和RANKLRANKL是聯(lián)系骨骼系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間是聯(lián)系骨骼系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間 最重要的兩個(gè)因素最重要的兩個(gè)因素v免疫細(xì)胞、骨髓微環(huán)境和骨細(xì)胞存在緊密的聯(lián)系免疫細(xì)胞、骨髓微環(huán)境和骨細(xì)胞存在緊密的聯(lián)系v免疫細(xì)胞活性影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞對(duì)骨礦化免疫細(xì)胞活性影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞對(duì)骨礦化和吸收的調(diào)控和吸收的調(diào)控v樹(shù)突細(xì)胞和破骨細(xì)胞，來(lái)源于共同骨髓前體細(xì)胞，樹(shù)突細(xì)胞和破骨細(xì)胞，來(lái)源于共同骨髓前體細(xì)胞，均由一系列炎癥因子、轉(zhuǎn)錄因子等調(diào)控均由一系列炎癥因子、轉(zhuǎn)錄因子等調(diào)控破骨破骨: IL-1: IL-1、 IL-6IL-6、 TNF-aTNF-a破

8、骨前體細(xì)胞增生破骨前體細(xì)胞增生促進(jìn)已分化破骨細(xì)胞活化促進(jìn)已分化破骨細(xì)胞活化IL-1IL-1：RARA關(guān)節(jié)炎癥和破壞關(guān)節(jié)炎癥和破壞v骨保護(hù)素骨保護(hù)素(OPG(OPG) )：抑制破骨細(xì)胞抑制破骨細(xì)胞（OCOC）分化和增加骨密度分化和增加骨密度。vNF-NF-BB受體活化因子配體受體活化因子配體(RANKL(RANKL) )：被：被OCOC識(shí)別并通過(guò)該分子識(shí)別并通過(guò)該分子 與成骨與成骨/ /基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生作用，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生作用，促進(jìn)OCOC分化成熟，活化分化成熟，活化OCOC，增，增 強(qiáng)強(qiáng)OCOC功能，促進(jìn)骨吸收。功能，促進(jìn)骨吸收。vNF-NF-BB 受體活化因子受體活化因子(RANK(RANK)

9、 )：與：與RANKLRANKL結(jié)合，介導(dǎo)結(jié)合，介導(dǎo)OCOC的分的分 化成熟?；墒臁在穩(wěn)態(tài)下，在穩(wěn)態(tài)下，RANKLRANKL與與OPG OPG 是平衡的，保持著活性破骨細(xì)胞數(shù)是平衡的，保持著活性破骨細(xì)胞數(shù) 量的穩(wěn)定。量的穩(wěn)定。目前認(rèn)為許多細(xì)胞因子和激素都是通過(guò)對(duì)目前認(rèn)為許多細(xì)胞因子和激素都是通過(guò)對(duì)OPG/RANK/RANKLOPG/RANK/RANKL的調(diào)控而影響的調(diào)控而影響 活性活性O(shè)COC的數(shù)量。在穩(wěn)態(tài)下，的數(shù)量。在穩(wěn)態(tài)下，RANKLRANKL與與OPGOPG與平衡保持著活性與平衡保持著活性O(shè)COC數(shù)量的穩(wěn)定數(shù)量的穩(wěn)定一個(gè)或多個(gè)上游因子的變化，將導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)上游因子的變化，將導(dǎo)致RA

10、NKLRANKL與與OPGOPG平衡破壞，導(dǎo)致活化平衡破壞，導(dǎo)致活化OCOC 數(shù)量增多或減少數(shù)量增多或減少促進(jìn)促進(jìn)RANKLRANKL表達(dá)的細(xì)胞因子有：表達(dá)的細(xì)胞因子有：IL-1IL-1， IL-6IL-6、 IL-11IL-11，IL-17IL-17， TNF-TNF-促進(jìn)促進(jìn)OPGOPG表達(dá)抑制表達(dá)抑制RANKLRANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-12IL-12， IL-18IL-18， TGF-TGF-、 BMP-2 BMP-2、雌激素、雌激素風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致骨密度下降風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217風(fēng)濕免疫病人骨形成標(biāo)志物風(fēng)

11、濕免疫病人骨形成標(biāo)志物 血清骨鈣素下降血清骨鈣素下降Clin Rheumatol (2003) 22:213-217用或不用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕免疫病患者用或不用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕免疫病患者同樣出現(xiàn)骨密度下降同樣出現(xiàn)骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217RARA和和SLESLE通過(guò)多個(gè)途徑引起骨量的流失通過(guò)多個(gè)途徑引起骨量的流失Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：聚集破骨細(xì)胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 Oxidized LDLOxidized LDL明顯增高明顯增高骨

12、量骨量丟失丟失SLERAIL-17 IL-17 升高升高OPGOPG下降下降 對(duì)對(duì)RANKLRANKL的活化的活化TNF-TNF-、 IL-1IL-1對(duì)破骨細(xì)胞的直接作用對(duì)破骨細(xì)胞的直接作用破骨細(xì)胞成熟破骨細(xì)胞成熟 成骨細(xì)胞成熟活化成骨細(xì)胞成熟活化 RARA與與SLESLE骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松1 1、性別、性別2 2、年齡、年齡3 3、女性絕經(jīng)、女性絕經(jīng)1 1、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)2 2、活動(dòng)減少、活動(dòng)減少3 3、疾病活動(dòng)、疾病活動(dòng)藥物：激素藥物：激素避光（避光（SLE）v未使用激素治療的未使用激素治療的RARA患者其患者其骨形成減少骨形成減少是引起全身是引起全身骨量減少的主要原因骨量減少的主要原因v疾病活

13、動(dòng)和長(zhǎng)期使用激素引起全身骨量減少的原因疾病活動(dòng)和長(zhǎng)期使用激素引起全身骨量減少的原因是由于是由于骨吸收增加骨吸收增加v早期活動(dòng)性早期活動(dòng)性RARA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后可以緩解骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后可以緩解Ragnhild E et al.Arch Intern Med. 2004;164:420-425骨密度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)比例骨密度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)比例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨吸收標(biāo)志物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨吸收標(biāo)志物水平的升高水平的升高骨代謝標(biāo)志物骨代謝標(biāo)志物類風(fēng)濕性關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎節(jié)炎N=184N=184健康對(duì)照健康對(duì)照組組N=118N=118P P值值吡啶諾林吡啶諾林5252434

14、30.0020.002脫氧吡啶諾林脫氧吡啶諾林161613130.0010.001N-N-端肽端肽 444437370.0090.009C-C-端肽端肽I I型膠原型膠原 1901901511510.024 2000g/ 2000g/天，若干天，若干 年后同樣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重年后同樣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重OPOPl 隔日隔日1 1次給藥同樣也會(huì)導(dǎo)致次給藥同樣也會(huì)導(dǎo)致OPOP，隔日給藥并無(wú)益處，隔日給藥并無(wú)益處l 短期大劑量沖擊治療似乎比持續(xù)性口服激素治療更短期大劑量沖擊治療似乎比持續(xù)性口服激素治療更 易于發(fā)生。易于發(fā)生。改變給藥途徑與方法也會(huì)導(dǎo)致改變給藥途徑與方法也會(huì)導(dǎo)致OPOP Frediani B, et

15、al. J Rheumatol,2004, 31:10831087.Gourlay M，et alClin Rheumatol,2007,26:144-153GIOPGIOP面臨的現(xiàn)狀面臨的現(xiàn)狀vGIOPGIOP診斷率低：糖皮質(zhì)激素治療患者診斷率低：糖皮質(zhì)激素治療患者BMDBMD檢查率檢查率不足不足10%10%vGIOPGIOP治療率低：糖皮質(zhì)激素治療患者應(yīng)用抗骨質(zhì)治療率低：糖皮質(zhì)激素治療患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療的比例為疏松治療的比例為38%38%vGIOPGIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)，研究顯示：長(zhǎng)引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)，研究顯示：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無(wú)癥狀性椎骨骨期應(yīng)用糖皮質(zhì)激

16、素的絕經(jīng)后婦女無(wú)癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達(dá)折發(fā)生率高達(dá)3737vGIOPGIOP引起骨折的引起骨折的BMDBMD閾值更低：閾值更低：基線BMD是椎體骨折的決定因素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者在任一BMD水平的椎體骨折危險(xiǎn)均明顯高于不使用糖皮質(zhì)激素者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)v與原發(fā)骨質(zhì)疏松相似，早期無(wú)明顯臨與原發(fā)骨質(zhì)疏松相似，早期無(wú)明顯臨床癥狀，后期可出現(xiàn)床癥狀，后期可出現(xiàn)乏力、骨痛、乏力、骨痛、骨骨骼變形、身高縮短、骼變形、身高縮短、骨折骨折v部分患者可出現(xiàn)無(wú)菌性骨壞死部分患者可出現(xiàn)無(wú)菌性骨壞死、與骨與骨丟失有關(guān)的丟失有關(guān)的疾疾病病v皮質(zhì)醇增多癥特有的體征在皮質(zhì)醇增多癥特有的體征在GIO

17、PGIOP患者患者多不明顯多不明顯骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-Score（T T值值）骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥正常骨量正常骨量低骨量低骨量( (骨量減少骨量減少) )1 1、世界衛(wèi)生組織（、世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）工作組：基于）工作組：基于DXADXA（雙能（雙能X X線吸收）測(cè)定，骨線吸收）測(cè)定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量比較，低于峰值骨量2.52.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多

18、個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多2 2、分析結(jié)果時(shí)更應(yīng)注重、分析結(jié)果時(shí)更應(yīng)注重Z Z值（值（ Z Z值即為與同年齡、同性別正常人相比值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）較的差值）骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHOWHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMDBMD、DXADXA目前男性也采用該標(biāo)目前男性也采用該標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD 33個(gè)月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即可診斷為個(gè)月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即可診斷為GIOPGIOP 有風(fēng)濕病史即可診斷為風(fēng)濕病相關(guān)的繼發(fā)性骨松有風(fēng)濕病史即可診斷為風(fēng)濕病相關(guān)的繼發(fā)性骨松骨

19、折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估v4254242542名名GIOPGIOP患者患者M(jìn)etaMeta分析，分析，GIOPGIOP骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性與骨密度無(wú)骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性與骨密度無(wú)明顯相關(guān)性。該研究動(dòng)搖了明顯相關(guān)性。該研究動(dòng)搖了BMDBMD作為評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。作為評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。* *v骨密度（骨密度（BMDBMD）不再被認(rèn)為是唯一可以依賴判斷骨折風(fēng)險(xiǎn)的指）不再被認(rèn)為是唯一可以依賴判斷骨折風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。標(biāo)。v20082008年，年，F(xiàn)RAXFRAX工具推出，通過(guò)工具推出，通過(guò)1212項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算骨折相項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。* * Kanis JA. A meta-anal

20、ysis of prior Kanis JA. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res,2004, 19:893-899Bone Miner Res,2004, 19:893-899FRAXFRAX中明確的骨折危險(xiǎn)因素中明確的骨折危險(xiǎn)因素v年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加v性別性別v低骨密度低骨密度v低體重指數(shù)：低體重指數(shù)：19kg/m19kg/m2 2v既往脆性骨折史

21、既往脆性骨折史v父母髖部骨折父母髖部骨折v接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3 3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間v抽煙抽煙v過(guò)量飲酒過(guò)量飲酒v是否絕經(jīng)是否絕經(jīng)v合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病v類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)v使用使用FRAX FRAX ，計(jì)算得出，計(jì)算得出1010年內(nèi)骨質(zhì)疏松骨折年內(nèi)骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：計(jì)算值低風(fēng)險(xiǎn)：計(jì)算值10%20%20%或者或者 T-2.5 T22次）次）C C營(yíng)養(yǎng)建議每日補(bǔ)充鈣和維生素營(yíng)養(yǎng)建議每日補(bǔ)充鈣和維生素D DC C跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)C CDEXADEXA（

22、雙能（雙能X X線檢測(cè)）線檢測(cè)）C C血中血中2525羥基維生素羥基維生素D D水平水平C C基線期身高測(cè)點(diǎn)基線期身高測(cè)點(diǎn)C C普遍的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)普遍的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)C C對(duì)于開(kāi)始或計(jì)劃對(duì)于開(kāi)始或計(jì)劃5mg/5mg/日日潑尼松潑尼松治療的治療的患者，通過(guò)椎體患者，通過(guò)椎體X X線影像進(jìn)行骨折風(fēng)線影像進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估險(xiǎn)評(píng)估C C鈣鈣 1200-1500mg/1200-1500mg/日日A A維生素維生素D D 補(bǔ)充補(bǔ)充A A建議建議論據(jù)水平論據(jù)水平考慮連續(xù)的考慮連續(xù)的BMDBMD檢查檢查C C考慮每年檢查血中考慮每年檢查血中25-OH-25-OH-維生素維生素D D水平水平C C每年測(cè)量身高每年測(cè)

23、量身高C C事件的脆弱性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)事件的脆弱性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)C C骨質(zhì)疏松藥物依從性評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松藥物依從性評(píng)價(jià)C C生活方式的建議生活方式的建議-已經(jīng)開(kāi)始接受已經(jīng)開(kāi)始接受GCGC治療治療3 3個(gè)月個(gè)月背部鍛煉：背部鍛煉：增加背部肌肉力量增加背部肌肉力量上肢和軀干的鍛煉：上肢和軀干的鍛煉：增加靈活性增加靈活性對(duì)于對(duì)于GCGC治療的低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)的治療的低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)的“絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女”和和“5050歲男性歲男性”的建議的建議（2010年年ACR指南）指南）建議建議論據(jù)水平論據(jù)水平低風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉 每日潑尼松每日潑尼松7.5mg7.5mgA A阿侖膦酸

24、鈉阿侖膦酸鈉 每日潑尼松每日潑尼松7.5mg7.5mgA A唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸 每日潑尼松每日潑尼松7.5mg7.5mgB B中風(fēng)險(xiǎn)患者中風(fēng)險(xiǎn)患者 利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素任何劑量糖皮質(zhì)激素A A 阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素任何劑量糖皮質(zhì)激素A A唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸 每日潑尼松每日潑尼松7.5mg7.5mgB B高風(fēng)險(xiǎn)患者（任何劑量，無(wú)論高風(fēng)險(xiǎn)患者（任何劑量，無(wú)論GCGC治療期長(zhǎng)治療期長(zhǎng)短）短）利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉A A阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 A A唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸 B B特立帕肽特立帕肽B B絕經(jīng)期女性或絕經(jīng)期女性或5050歲的男性歲的男性預(yù)計(jì)開(kāi)始預(yù)計(jì)開(kāi)始GCGC治療

25、治療33個(gè)月，或已經(jīng)進(jìn)行個(gè)月，或已經(jīng)進(jìn)行GCGC治療至少治療至少3 3個(gè)月個(gè)月對(duì)于對(duì)于“絕經(jīng)前婦女絕經(jīng)前婦女”和和“5050歲以下的男性歲以下的男性”的建議的建議（20102010年年ACRACR指南）指南）建議建議推薦級(jí)別推薦級(jí)別糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療1-31-3個(gè)月個(gè)月無(wú)生育計(jì)劃利塞膦酸鈉 每日潑尼松5mgA阿侖膦酸鈉 每日潑尼松5mgA 唑來(lái)膦酸 每日潑尼松7.5mgB有生育計(jì)劃缺少足夠推薦依據(jù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療3 3個(gè)月個(gè)月無(wú)生育計(jì)劃 利塞膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A 阿侖膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A 唑來(lái)膦酸 任何劑量糖皮質(zhì)激素B 特拉帕肽 任何劑量糖皮質(zhì)激素B有生育計(jì)劃利塞膦酸鈉 每日潑尼松7.5mgC阿侖膦酸鈉 每日潑尼松7.5mgA特拉帕肽 每日潑尼松7.5mgC伴有骨折史的絕經(jīng)前期女性或伴有骨折史的絕經(jīng)前期女性或伴有骨折史的伴有骨折史的5050歲的男性歲的男性糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南 - -中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)