機(jī)械通氣的技術(shù)與護(hù)理(上)

1、 機(jī)械通氣的技術(shù)與護(hù)理（上）中日友好醫(yī)院 許春娟 寫(xiě)在課前的話現(xiàn)代呼吸機(jī)可選擇機(jī)械通氣模式，通氣模式可決定呼吸機(jī)如何開(kāi)始吸氣和如何對(duì)患者的自主呼吸作出反應(yīng)，包括呼吸機(jī)的性能、適應(yīng)范圍及其管道系統(tǒng)等。各種通氣模式均有其有利的一面，又有其局限性。通過(guò)此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握機(jī)械通氣的常用模式及功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠針對(duì)不同情況進(jìn)行個(gè)性化的處理。一、機(jī)械通氣的基礎(chǔ)1、呼吸系統(tǒng)的解剖呼吸系統(tǒng)是由氣道、肺與肺泡組成。氣道分為上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道和下呼吸道是由環(huán)狀軟骨分界的。呼吸系統(tǒng)離不開(kāi)輔助呼吸的肌肉，即呼吸肌。在機(jī)械通氣時(shí)，即要避免加重呼吸肌的功耗，同時(shí)還要防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。2、

2、呼吸功能 廣義的呼吸功能分為外呼吸、氣體在血液中的運(yùn)輸和內(nèi)呼吸。平常我們說(shuō)的呼吸功能一般是指外呼吸，也就是肺的呼吸功能，包括肺通氣和肺換氣，肺通氣指外界氣體和肺泡氣體之間的交換，肺換氣指肺泡氣體和血液之間的交換。氣體和血液之間進(jìn)行交換以后，靜脈血變成了富含氧的動(dòng)脈血，經(jīng)過(guò)在血液中的運(yùn)輸，運(yùn)送到全身的組織和器官。組織和器官通過(guò)內(nèi)呼吸來(lái)進(jìn)行吸取氧氣，同時(shí)將代謝產(chǎn)生的二氧化碳排到血液中去，使動(dòng)脈血又變成靜脈血回到心臟，這是廣義的一個(gè)整體的呼吸的功能。 （1）與機(jī)械通氣相關(guān)的概念 在肺通氣過(guò)程中，與機(jī)械通氣最相關(guān)的幾個(gè)概念如下：潮氣量（Tidal Volume, VT）：是指平靜呼吸時(shí)吸入或者呼出的氣

3、量。 功能殘氣量( Functional Residual capacity，F(xiàn)RC )是指平靜呼吸時(shí)每次呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量。肺活量（Vital capacity, VC）是指最大吸氣后能夠呼出的最大氣量。 并不是所有的通氣量都可以進(jìn)行有效的體積交換，終末細(xì)支氣管以上的氣道僅起到氣體傳輸作用而不參與氣體交換，這部分就叫做解剖死腔，一般成人大約是120150ml。并不是所有到達(dá)肺泡的氣體都能夠進(jìn)行氣體交換。肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因不參加氣體交換稱為肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人運(yùn)用機(jī)械通氣，因?yàn)闄C(jī)械通氣是通過(guò)管路和病人的呼吸道連接的，所以說(shuō)呼吸機(jī)管道這一部分也只起到氣

4、體傳輸，并不能達(dá)到氣體交換的目的。所以呼吸機(jī)管道這一部分叫管道死腔。真正的肺泡通氣量也就是能夠起到肺泡交換功能的這一部分的肺泡通氣量，應(yīng)該是：肺泡通氣量=（潮氣量死腔）。 （2）順應(yīng)性（Compliance, C） 就是單位壓力改變時(shí)容積的變化，它的單位是L/cmH2O，受氣管、支氣管的阻力，肺組織的彈性，胸廓彈性阻力的影響。順應(yīng)性在機(jī)械通氣過(guò)程中是一項(xiàng)有價(jià)值的脫機(jī)指標(biāo)，正常值呢是60-100ml/cmH2O，而如果達(dá)到了正常值就說(shuō)明患者可以試著脫機(jī)了。導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因： 肺實(shí)質(zhì)改變：ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 肺纖維化等這些病變都可以引起肺實(shí)質(zhì)的改變，從而導(dǎo)致肺順應(yīng)性的下降

5、。 表面活性物質(zhì)功能障礙：ARDS、肺泡肺水腫、肺不張和誤吸等原因都可能導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)功能障礙。 肺容量減少：氣胸, 膈肌抬高等這些因素都可以擠壓肺，使肺的容量減小。這樣就會(huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性的下降。 （3）肺阻塞性與限制性通氣障礙 阻塞性障礙：指氣道口徑變化引起通氣阻力增高。常見(jiàn)病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD。這樣的患者多采用慢而深的呼吸。 限制性障礙：指肺容積減小，順應(yīng)性下降，呼吸肌病變導(dǎo)致的通氣障礙。引起限制性障礙的病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥。這樣的患者多采用淺而快的呼吸。 混合性型障礙：指的就是阻塞性通氣障礙和限制性通氣障礙都存在，如肺氣腫晚期。 （4）導(dǎo)致氣道阻

6、力增加的因素 分泌物過(guò)多 分泌物潴留 粘膜水腫(哮喘，氣管炎，肺水腫) 肺氣腫(氣道壓迫) 異物 腫瘤所致狹窄 （5）肺內(nèi)氣體交換 肺內(nèi)氣體交換有賴于肺泡各部位通氣與血流比率的均衡，也有賴于肺彌散功能的良好。通氣血流比值和彌散是肺氣體交換的兩項(xiàng)主要的概念。 通氣/血流（V/Q）：正常的氣體交換要求吸入氣體和相應(yīng)的血液循環(huán)均勻地分布到每個(gè)肺泡。靜息狀態(tài)下成人每分鐘通氣量約4L，肺循環(huán)血量約5L，即通氣/血流為0.8。V/Q=0.8，正常肺泡中靜脈血可充分進(jìn)行氣體交換。V/Q0.8，通氣量大于血流量，死腔通氣。V/Q0.8,血流量大于通氣量，右向左分流。V/Q比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧。 彌散：是氧和

7、二氧化碳在肺泡內(nèi)通過(guò)呼吸膜進(jìn)行氣體交換的過(guò)程。 （6）機(jī)械通氣的定義和目的 機(jī)械通氣指的是當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換而發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過(guò)程稱為機(jī)械通氣。 機(jī)械通氣的目的主要為： 維持適當(dāng)?shù)耐饬浚?改善氣體交換功能； 減少呼吸肌作功； 維持胸壁的穩(wěn)定性； 預(yù)防和治療肺不張； 為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障； 實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等。 （7）機(jī)械通氣的適應(yīng)證與禁忌證 機(jī)械通氣的適應(yīng)證： 阻塞性通氣功能障礙：COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等； 限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等； 肺實(shí)質(zhì)病變：急性呼吸窘迫綜合（ARDS）、肺炎、心

8、源性肺水腫 機(jī)械通氣的禁忌證： 無(wú)絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者、肺大泡、誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭 二、機(jī)械通氣的常用模式和功能機(jī)械通氣根據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)是否經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）將其分為有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣。根據(jù)所用通氣機(jī)的類型不同，機(jī)械通氣可分為正壓通氣，負(fù)壓通氣和高頻通氣。通氣模式和功能是兩個(gè)不完全相同的概念。通氣模式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動(dòng)作。如CV、SIMV。功能是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如PEEP,但有時(shí)通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以作為功能與其它通氣模式合用，如P

9、SV。（一）機(jī)械通氣的模式 機(jī)械通氣的模式，從調(diào)節(jié)參數(shù)來(lái)分可分為定壓和定容兩種模式。如果從是不是完全控制病人的呼吸來(lái)分可分為：控制呼吸、控制支持呼吸、支持呼吸、完全支持呼吸四種模式。一般而言，控制通氣條件下呼吸機(jī)作功為主，完全支持通氣條件下則以患者作功為主，部分支持（或部分控制）通氣條件下呼吸機(jī)和患者都完成一部分的呼吸功。但是，從理論上講，在任何一種模式下，患者均可以處于完全休息（或接近完全休息）的狀態(tài)，也可以出現(xiàn)大量的體力消耗。因此，呼吸模式的選擇即需要醫(yī)生根據(jù)患者情況，在呼吸機(jī)作功和患者作功之間進(jìn)行權(quán)衡。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，選擇不同模式的目的在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速患者自主呼

10、吸的恢復(fù)。 1、正壓通氣：分為定容型和定壓型兩大基本類型，以下是定容型和定壓型的特點(diǎn)和區(qū)別。 定容通氣定壓通氣潮氣量恒定潮氣量變量吸氣壓力變量吸氣壓力恒定吸氣流速恒定吸氣流速變量吸氣時(shí)間是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的吸氣時(shí)間是由臨床醫(yī)師設(shè)定2、控制通氣(CV)（1）定義： 是指呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功，也就是完全是由呼吸機(jī)來(lái)控制患者的呼吸。 （2）控制通氣的特點(diǎn)： 是由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣，完全替代了自主呼吸。 如果是容量控制通氣（定容型通氣，VCV），應(yīng)預(yù)設(shè)潮氣量（TV），呼吸頻率（RR），吸氣流速，流速波形吸呼時(shí)比（I：E） 如果是壓力控制通氣（定壓型通氣，PCV），

11、應(yīng)預(yù)定吸氣壓力，吸氣時(shí)間，呼吸頻率（RR）。 患者的呼吸用力應(yīng)是有效抑制的。因?yàn)槭强刂仆?，所以患者沒(méi)有呼吸用力。 （3）CV主要適用于： 嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停，如全麻、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等； 呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下； 為心肺功能儲(chǔ)備差的病人提供最大呼吸支持，以減少呼吸功耗，減低氧耗； 實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等； 進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功、呼氣末CO2濃度等。（4）采用CV模式缺點(diǎn)： 若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗： 如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過(guò)度或不足。 應(yīng)用CV時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼

12、吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴?？刂仆馐且蚧颊邿o(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機(jī)控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時(shí)間。這種通氣模式用于自主呼吸較強(qiáng)的患者有可能發(fā)生什么情況？3、輔助通氣（AV）（1）定義： 是指依靠病人的自主呼吸來(lái)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸。 （2）輔助通氣的特點(diǎn) AV靠患者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，呼吸機(jī)即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。 定容型AV：預(yù)設(shè)TV、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度。 定壓型AV：預(yù)設(shè)吸氣壓力、Ti、觸發(fā)敏感度 若自主呼吸頻率過(guò)快可致通氣過(guò)度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定者。

13、（3）輔助通氣的主要優(yōu)點(diǎn)： 靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步； 有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮； 可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用； 減輕機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響； 有利于撤機(jī)過(guò)程。 （4）輔助通氣的常見(jiàn)模式 壓力支持通氣是定壓通氣模式的一種，患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開(kāi)始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速的25（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開(kāi)始呼氣。壓力支持的特點(diǎn)是患者有完全的自主呼吸。他的呼吸頻率、流速方式和吸呼比是由病人決定的。VT的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié)PS使潮氣量達(dá)6-10ml/kg ，RR15-25次分。

14、壓力支持通氣能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺(jué)舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)。PSV可以作為撤機(jī)技術(shù)或長(zhǎng)期的通氣模式；PSV也可以與其他的呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如SIMV+PSV；同時(shí)PSV也可以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，就是患者在不插管、不氣管切開(kāi)的情況下，用無(wú)創(chuàng)通氣也可以應(yīng)用這個(gè)模式。一般認(rèn)為當(dāng)壓力支持（PS）為5cmH2O的時(shí)候，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開(kāi)放所需要的額外作功；合理的PSV可以最大限度地減少病人自主呼吸作功，減少呼吸肌的疲勞。 持續(xù)氣道正壓(CPAP)CAPA就是在患者自主呼吸的條件，整個(gè)呼吸周期給予一定的氣道正壓，也可以理解為自主呼吸下的PEE

15、P。CPAP的特點(diǎn)： 自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓。 吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺(jué)舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEP的作用。 適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人。 可通過(guò)面罩無(wú)創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來(lái)實(shí)施，CPAP壓力一般在0-15cmH2O調(diào)節(jié)，插管病人可從2-5cmH2O開(kāi)始，未插管者可從2-10cmH2O開(kāi)始。未插管病人使用此方式時(shí)應(yīng)防止胃擴(kuò)張、惡心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 CPAP適用于： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及中樞性睡眠呼吸暫停； 支氣管哮喘：其機(jī)械性擴(kuò)張作用為主要機(jī)制； COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在內(nèi)源性PEE

16、P（auto-peep,peepi）和氣體陷閉（air trapping），加用75PEEPi的CPAP可減少COPD病人的呼吸功耗，同時(shí)有利于萎陷的肺泡作為撤機(jī)技術(shù)：CPAP可作為有創(chuàng)通氣的撤機(jī)技術(shù)，一般認(rèn)為當(dāng)CPAP減至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脫機(jī)。 防治術(shù)后肺不張：有報(bào)導(dǎo)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)性CPAP可有效防治術(shù)后肺不張。 雙水平氣道正壓通氣（雙相氣道正壓通氣，BiPAP） BiPAP指的是在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行CPAP通氣。高壓力水平（Phi）相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力水平（Plo）相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相的時(shí)間（Tphi）和低壓力相的時(shí)間（Tplo）之比為相時(shí)比（PhTR）相當(dāng)

17、于I:E。兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，病人感覺(jué)舒適.有研究表明，應(yīng)用BiPAP模式較應(yīng)用CPAP對(duì)增加氧合具有更明顯作用。 當(dāng)Phi吸氣壓力，Tphi吸氣時(shí)間，Plo0或PEEP值，Tplo呼氣時(shí)間時(shí)，雙向氣道正壓通氣就相當(dāng)于壓力控制通氣。當(dāng)Phi=peep, Tphi=無(wú)窮大，Plo0，Tplo0時(shí)，雙向氣道正壓通氣就相當(dāng)于CPAP。BiPAP模式可進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣，可用于撤機(jī)過(guò)程中及疾病的各個(gè)階段。 4、輔助/控制通氣（A/C） 輔助控制通氣將AV與CV有機(jī)結(jié)合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而CV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的

18、通氣需要。ACV的最低通氣頻率即為呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的頻率。 （1）同步間歇指令通氣（SIMV） 是輔助控制通氣的一種。同步間歇指令通氣，就是指指令呼吸與病人自主呼吸動(dòng)作同步，但又是間歇的，就是說(shuō)在自主呼吸中間，間歇幾次控制通氣。 SIMV的優(yōu)點(diǎn)： 有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮； 與CV比較可降低氣道壓； SIMV時(shí)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加病人的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用； 可提供不同水平的通氣輔助功，利于脫機(jī)過(guò)程； 有自主呼吸調(diào)節(jié)，可較好地維持酸堿平衡； 可改善V/Q比； 可設(shè)定PC-SIMV。 SIMV的缺點(diǎn)： 指令通氣以外的自主呼吸也是通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行，需額外克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)管道回

19、路而作功，可能加重呼吸肌疲勞,不過(guò)這可通過(guò)加用壓力支持（PS）來(lái)克服（一般認(rèn)為5cmH2O的PS可克服額外作功）； 呼吸突然減慢或停止時(shí)有發(fā)生通氣不足的可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報(bào)警下限。 （2）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 通過(guò)面罩、鼻面罩/接口器等非侵襲性連接裝置進(jìn)行的正壓通氣。 優(yōu)點(diǎn)： 非創(chuàng)傷性，方便患者講話、進(jìn)食咳痰； 避免氣管內(nèi)置管，吞咽和咳嗽反射得以保留； 上呼吸道加溫加濕功能保留； 避免人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥。 缺點(diǎn)： 氣道引流不充分，誤吸危險(xiǎn)性增高、面部壓瘡； 較難持續(xù)維持氣路的密閉性； 有些無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)缺少完整的監(jiān)測(cè)設(shè)備，吸入氧濃度的調(diào)節(jié)不精確。 （3）自動(dòng)適應(yīng)性支持通氣（ASV） ASV是

20、一種智能化通氣新模式，它利用微機(jī)處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測(cè)病人的實(shí)際情況，自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)來(lái)適應(yīng)病人的通氣需要。當(dāng)病人無(wú)力呼吸或中樞性呼吸停止時(shí)，ASV自動(dòng)提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)，ASV自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。所以ASV可能會(huì)保持最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率。理論上，ASV能防止氣壓傷、容量傷、頻快呼吸和auto-PEEP的產(chǎn)生。所以說(shuō)ASV是一種理想化的支持通氣模式。 如果病人恢復(fù)了自主呼吸的能力，ASV可自動(dòng)引導(dǎo)病人進(jìn)入撤機(jī)過(guò)程，可避免病人呼吸肌的萎縮和對(duì)呼吸機(jī)的依賴，有利于早期撤機(jī)。ASV需要設(shè)定的參數(shù)為每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（%MV）、氣道壓力報(bào)警上限（cmH2O）、病人體重（kg）。

21、ASV作為一種全新的模式，適用范圍較廣泛，但目前僅見(jiàn)于瑞士夏美頓呼吸機(jī)，其成熟經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步總結(jié)。 （二）機(jī)械通氣的功能 1、吸氣末正壓： 吸氣末正壓為吸氣相的一部分，一般不超過(guò)呼吸周期的15。又稱為吸氣平臺(tái)或吸氣末停頓。吸氣末正壓有利于氣體在肺內(nèi)的分布與彌散，定容通氣時(shí)借此可進(jìn)行氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。但若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能使平均氣道壓增加，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響。 2、呼氣末正壓 呼氣末正壓（PEEP）是指在機(jī)械通氣時(shí)，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平。 應(yīng)用PEEP的好處是： 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量（FRC），有利于氧合； 使萎陷的肺泡復(fù)張，改善V/Q比； 對(duì)血管外肺水

22、的肺內(nèi)分布具有有利影響； 增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。 PEEP的主要負(fù)面作用為： 減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓； 增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用PEEP。 PEEP的選擇： 許多學(xué)者推薦依據(jù)壓力容積（PV）曲線來(lái)選擇ARDS患者的最佳PEEP，一般情況下這一曲線是“S”型，“S”型曲線的上下段各有一曲折點(diǎn)，稱為上下拐點(diǎn)（inflection point, upper and lower），如右圖。 最佳PEEP即較低拐點(diǎn)高2-3cmH2O的壓力水平，這種情況下

23、，可以有效的防止肺泡的萎陷。臨床上PEEP的選擇可以從低值開(kāi)始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最佳PEEP。如果隨PEEP的增加，其增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEP的增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低， 一般10cmH2O以下的PEEP，很少引起氣壓傷；當(dāng)PEEP達(dá)到20cmH2O時(shí)，PEEP的有益的生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEP25cmH2O，其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)。 PEEP可增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。既然PEEP有這樣

24、的缺點(diǎn)，那我們?cè)谂R床上怎么選擇合適的PEEP呢？（三）機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置 1、通氣頻率： 一般成人為12-16次分；限制性通氣障礙者宜選用較高頻率（18-24次/分）；阻塞性通氣功能障礙者呼吸頻率宜適當(dāng)減慢（10-12次/分）。 2、潮氣量（TV） 定容通氣時(shí)可預(yù)設(shè)潮氣量（TV）定壓通氣通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)TV，一般TV選擇在6-12ml/kg。如病人有避免高TV的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低TV水平（6-8ml/kg），如通氣量不足，可提高呼吸頻率。 3、吸氣流速與流速波形 一般只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比。理想的吸氣流速應(yīng)與患者的最大吸氣需要相適應(yīng)。一般應(yīng)為40-100L/min，嬰兒4-10L/min，控制通氣時(shí)，有時(shí)為建立特殊的吸呼比，流速可低于40L/min。 吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時(shí)，氣道峰壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險(xiǎn)性小。定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時(shí)一般均呈減速波。有資料表明：上述三種波形對(duì)呼吸功和氣體交換的影響無(wú)明顯差別。 4、吸/呼比（I:E） 可直接設(shè)置或通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間或通過(guò)調(diào)節(jié)流速來(lái)設(shè)置I：E，多選擇I：E1:1.5-2.0。 阻塞性通氣功能