2015膿毒性休克

1、2021/6/16120152015版兒童膿毒性版兒童膿毒性休克診治專家共識休克診治專家共識2015 - 9 2021/6/162 膿毒癥：存在膿毒癥：存在( (可疑或證實(shí)可疑或證實(shí)) )的感染，并伴有感染的全的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。（身系統(tǒng)表現(xiàn)。（SIRS+SIRS+感染）感染） 感染感染( (可疑或證實(shí)可疑或證實(shí)) )引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（20152015） 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織低低灌注。灌注。 膿毒膿毒癥導(dǎo)致的器官癥導(dǎo)致的器官功能功能障礙或障礙或組織組織低低灌注。灌注。（20152015） 膿

2、毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對液體復(fù)蘇無膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對液體復(fù)蘇無效效。 膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。（膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。（20152015） 定義定義2021/6/1632021/6/164膿毒性休克診斷膿毒性休克診斷 1 低血壓低血壓 血壓血壓該年齡組第該年齡組第5百分位，或收百分位，或收縮壓縮壓5ug/Kg.min)或任何劑量的多巴或任何劑量的多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，腎上腺素。酚丁胺，去甲腎上腺素，腎上腺素。2021/6/1653 具備下列組織低灌注表現(xiàn)中的具備下列組織低灌注表現(xiàn)中的3條條1）心率、脈搏變化，）心率、脈搏變化

3、，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快脈搏增快2 2）皮膚改變，面色蒼白）皮膚改變，面色蒼白或蒼或蒼灰灰、濕冷、大理石樣、濕冷、大理石樣花紋，暖休克花紋，暖休克表現(xiàn)為表現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥四肢溫暖，皮膚干燥。3 3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長延長 3s3s（需除外環(huán)境溫度（需除外環(huán)境溫度的影響），暖休克時(shí)可以正常。的影響），暖休克時(shí)可以正常。4 4）意識改變）意識改變 早期早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）5 5）液體復(fù)蘇后）液體復(fù)蘇后尿量尿量 2

4、mmoL/L2mmoL/L。2021/6/166年齡組 心率（次/分） 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩1周 180 1周 -180 1月 -1歲 180 1 -6歲 140 6 -12歲 130 12 -18歲 110 60 2021/6/167 年齡年齡 收縮壓（收縮壓（mmHg) 1月 1月 -1歲 1-9歲 70+(年齡x2) 10歲 1ml1ml(kgh)(kgh)； 意識意識狀態(tài)狀態(tài)正常。正常。 有條件進(jìn)一步監(jiān)測有條件進(jìn)一步監(jiān)測：CVP(8-12mmHgCVP(8-12mmHg Scv0270Scv0270，心臟指數(shù)在，心臟指數(shù)在3.3-6.0L(min.m2)。2021/6/1

5、611二二 呼吸、循環(huán)支持呼吸、循環(huán)支持 開放氣道（開放氣道（A） 提供氧氣（提供氧氣（B） 改善循環(huán)（改善循環(huán)（C）2021/6/1612呼吸支持呼吸支持 確保氣道通暢（確保氣道通暢（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（氧或面罩氧療（B），若無效，予以無創(chuàng)正），若無效，予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。 插管前，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)液插管前，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以免插管過程體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以免插管過程中加重休克。中加重休克。 如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸如果患兒對液體復(fù)

6、蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早機(jī)械通氣。注無反應(yīng)，應(yīng)盡早機(jī)械通氣。2021/6/1613循環(huán)支持循環(huán)支持 包括液體治療，血管活性藥物。包括液體治療，血管活性藥物。 通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物以增加心肌收縮力，或應(yīng)用血正性肌力藥物以增加心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。2021/6/1614液體治療液體治療最初液體復(fù)蘇以最初液體復(fù)蘇以等滲晶體液等滲晶體液（常用（常用NS)NS)開始，以開始，以20m

7、l/kg20ml/kg（體重超重患（體重超重患兒按理想體重計(jì)算）兒按理想體重計(jì)算）的晶體液的晶體液5-10 min5-10 min內(nèi)快速輸注。內(nèi)快速輸注。評估循環(huán)改善情評估循環(huán)改善情況，若循環(huán)改善不明顯，則給予第況，若循環(huán)改善不明顯，則給予第2 2、3 3次，按次，按10-2010-20ml/kgml/kg，適當(dāng)減慢，適當(dāng)減慢輸注速度，輸注速度，1h1h給予給予4040-60ml/kg-60ml/kg. .如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥科給予等量白血癥科給予等量5%5%白蛋白白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇；晶體液接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇；晶體液50

8、0-1000ML500-1000ML，或或5%5%白蛋白白蛋白300-500ml 30min300-500ml 30min內(nèi)輸入。內(nèi)輸入。 臨床目標(biāo)：臨床目標(biāo)：糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)問和外糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)問和外周血管搏動(dòng)，意識狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音周血管搏動(dòng)，意識狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音（如果出如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強(qiáng)心治療，并暫停液體復(fù)蘇現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強(qiáng)心治療，并暫停液體復(fù)蘇）。不推薦不推薦應(yīng)用應(yīng)用羥乙基淀粉。羥乙基淀粉。有致急性腎損傷和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。有致急性腎損傷和需要腎替代治

9、療的風(fēng)險(xiǎn)。繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段動(dòng)態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體里是否恰當(dāng)，隨時(shí)繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段動(dòng)態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體里是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整液體方案。調(diào)整液體方案。2021/6/1615血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用 多巴胺多巴胺 用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量作用與劑量相關(guān)，中劑量5-9ug/Kg.min增加增加心肌收縮力，用于心輸出量低者。大劑量心肌收縮力，用于心輸出量低者。大劑量10-20ug/Kg.min使血管收縮血壓增加，用于使血管收縮血壓增加，用于休克失代償，

10、根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不易休克失代償，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不易超過超過20ug/Kg.min。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心輸出量正性肌力作用，用于心輸出量降低者，劑量降低者，劑量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺無，多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。效者，可用腎上腺素。2021/6/1616 腎上腺素腎上腺素 小劑量小劑量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌，正性肌力作用，較大輸注劑量力作用，較大輸注劑量0.3-2.0ug/Kg.min用于用于多巴胺抵抗型休克。多巴胺抵抗型休克。 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 暖休克時(shí)首選，劑量劑量暖休克時(shí)首選，劑量劑量0.05-1ug/

11、Kg.min，當(dāng)需要增加劑量以維持血，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。甲腎上腺素。2021/6/1617 米力農(nóng)米力農(nóng) 具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克，負(fù)荷量用于低排高阻型休克，負(fù)荷量25-50ug/Kg,維維持持0-25-1ug/Kg.min。 硝普鈉硝普鈉 心輸出量降低、外周血管阻力增加，心輸出量降低、外周血管阻力增加，血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利

12、于心室射血和心輸出量增加。血和心輸出量增加。0.5-8ug/Kg.min.從小劑從小劑量開始，避光使用。量開始，避光使用。2021/6/1618三三 積極抗感染治療積極抗感染治療 在診斷膿毒性休克后的在診斷膿毒性休克后的1h1h內(nèi)靜脈使用有效抗內(nèi)靜脈使用有效抗菌藥物。菌藥物。 使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)或其他感使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)或其他感染源標(biāo)本染源標(biāo)本2021/6/1619四四 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 對對液體液體復(fù)蘇無效兒茶酚胺（腎上腺素或去復(fù)蘇無效兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，暴發(fā)性紫癜，甲腎上腺素）抵抗型休克，暴發(fā)性紫癜，慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療

13、，垂體或慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療，垂體或腎上腺功能異常膿毒性休克患者應(yīng)用腎上腎上腺功能異常膿毒性休克患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。腺皮質(zhì)激素替代治療。氫化可的松以應(yīng)激氫化可的松以應(yīng)激劑量劑量50mg(m224 h)輸注；維持輸注；維持3-5mg/kgd,最大最大50 mg(kgd)。甲波尼龍。甲波尼龍1-2mg(kgd). 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇+ +升壓藥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者升壓藥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者不用，不存在休克時(shí)不用）。不用，不存在休克時(shí)不用）。2021/6/1620五五 控制血糖控制血糖血糖水平控制在血糖水平控制在180mg/dl 胰島素速度：胰島素速度：0.01-0.05u/k

14、g.h每每12小時(shí)監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注小時(shí)監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量達(dá)到穩(wěn)定后，每劑量達(dá)到穩(wěn)定后，每4 h進(jìn)行監(jiān)測。進(jìn)行監(jiān)測。2021/6/1621六六 連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化 急性腎損傷急性腎損傷2期期 膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全 休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效。無效。2021/6/1622七七 抗凝治療抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞，兒童深靜脈血栓形成常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞，兒童深靜脈血栓形成往

15、往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂成的導(dǎo)管可降低導(dǎo)往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂成的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對高?；純嚎蓱?yīng)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對高危患兒可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。用普通肝素或低分子肝素。 兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療。減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療。2021/6/1623八八 體外模肺體外模肺 建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘迫建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘迫綜合征的休

16、克患兒行體外膜肺治療。綜合征的休克患兒行體外膜肺治療。2021/6/1624九九 其他其他血液制品血液制品 Hb70g/db70g/dl l時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，HbHb達(dá)達(dá)10g/dL10g/dL（穩(wěn)定后（穩(wěn)定后7-9g/dL7-9g/dL）輸注血小板指征：輸注血小板指征： 血小板血小板10505010109 9/L/L丙球丙球鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 降低氧耗，有利于器官功能保降低氧耗，有利于器官功能保護(hù)。護(hù)。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 及早腸內(nèi)營養(yǎng)，若不耐受予腸外及早腸內(nèi)營養(yǎng)，若不耐受予腸外營養(yǎng)營養(yǎng)2021/6/16252021/6/1626 血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的

17、壓力，血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對動(dòng)脈的壓力最高，液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓（稱為收縮壓（systolic blood pressure ，SBP ）。心）。心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。）。2021/6/1627 休克定義休克定義 機(jī)體不

18、能輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征。出現(xiàn)組織灌注不足，乳酸性酸中毒。的一種臨床綜合征。出現(xiàn)組織灌注不足，乳酸性酸中毒。 休克就是人們對休克就是人們對有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。多種神經(jīng)足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。多種神經(jīng)-體液因子體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)參與休克的發(fā)生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴有效循環(huán)血量依賴于

19、：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。2021/6/1628 休克分類休克分類 血容量不足血容量不足 低血容量性休克低血容量性休克 血容量分布異常血容量分布異常 分布性休克分布性休克 心搏異常心搏異常/功能受損功能受損 心源性休克心源性休克 血循環(huán)受阻血循環(huán)受阻 梗阻性休克梗阻性休克2021/6/1629 休克病因休克病因 低血容量性休克低血容量性休克 出血性、非出血性出血性、非出血性 分布性休克分布性休克 膿毒性、過敏性、神經(jīng)源性膿毒性、過敏性、神經(jīng)源性 心源性休克心源性休克 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心肌炎、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心肌炎、 心肌病、先心病、中毒心肌病、先心病、中毒 梗阻性休克梗阻性休克