消化道出血PPT優(yōu)秀課件

1、1消化道出血消化道出血南昌大學(xué)一附院消化科南昌大學(xué)一附院消化科 朱萱朱萱Gastrointestinal bleeding 21. 1. 上消化道出血：上消化道出血：屈氏韌帶以上屈氏韌帶以上 嘔血及嘔血及/ /或黑便或黑便 下消化道出血：下消化道出血：屈氏韌帶以下屈氏韌帶以下 血便血便 2.2. 表現(xiàn)方式：嘔血表現(xiàn)方式：嘔血 HematemesisHematemesis 便血便血 Hematochezia Hematochezia3. 3. 起病緩急：急性起病緩急：急性 Acute bleedingAcute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding Chronic ble

2、eding3嘔血嘔血 (hematemesis)(hematemesis)n 上消化道疾病或全身疾病所致的急性上上消化道疾病或全身疾病所致的急性上 消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出n 純嘔血多位于幽門以上病變純嘔血多位于幽門以上病變n 表明表明胃內(nèi)積血大多超過胃內(nèi)積血大多超過250ml4 嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別 5 嘔血三大主要原因：嘔血三大主要原因：消化性潰瘍消化性潰瘍 49%急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 20%食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 11.2%胃癌胃癌 4.5% 84.7% 北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院714例分析例分析 急癥胃鏡檢查：急癥胃

3、鏡檢查： 48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 診斷率大于診斷率大于90% 6二、病因二、病因 1、 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 （1） 食管疾病食管疾病n 食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂n 食管炎食管炎 食管憩室炎食管憩室炎n 食管癌食管癌 食管異物食管異物n 賁門粘膜撕裂賁門粘膜撕裂n 食道裂孔疝食道裂孔疝 外傷外傷7 食管炎出血8（2） 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病 1）消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍）消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 ） 9 2）急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、 胃動(dòng)脈硬化、十二指腸炎胃動(dòng)脈硬化、十二指腸炎 10 胃角癌胃角癌11噴射性出血噴射性出血 鈦鋏

4、止血鈦鋏止血12 食管靜脈破裂噴血套扎止血食管靜脈破裂噴血套扎止血13（3）肝、膽疾病肝、膽疾病 肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂 肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈破裂出血肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈破裂出血 膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并膿腫急性胰腺炎合并膿腫 胰腺癌胰腺癌 142、血液疾病、血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜血小板減少性紫癜、過敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC、凝血機(jī)制障礙、凝血機(jī)制障礙3、急性傳染病、急性傳染病

5、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎暴發(fā)性肝炎4、其他、其他 尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 血管瘤、抗凝藥過量血管瘤、抗凝藥過量 15 三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （取決于出血量、失血速度、出血前機(jī)體情況）（取決于出血量、失血速度、出血前機(jī)體情況） 惡心惡心嘔血嘔血黑便黑便n 食管、胃食管、胃嘔血嘔血黑便黑便n 十二指腸十二指腸黑便（多無(wú)嘔血）黑便（多無(wú)嘔血） Hb（紅色）（紅色）+HCI酸化正鐵血紅蛋白酸化正鐵血紅蛋白 咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色n 時(shí)間短、量大時(shí)間短、量大鮮紅色、暗紅色鮮紅色、暗紅色n 時(shí)

6、間長(zhǎng)、量小時(shí)間長(zhǎng)、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 16 上消化道出血程度估計(jì)上消化道出血程度估計(jì) 分級(jí)分級(jí) 失血量失血量 血壓血壓 Hb 癥狀癥狀 占循環(huán)血量占循環(huán)血量 脈搏脈搏 輕度輕度 1000ml 收縮壓小于收縮壓小于 30% 80mmHg 少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿 120次次/分分 神志改變神志改變 出血早期（出血早期（3-4小時(shí)內(nèi)）：組織液未滲出前，小時(shí)內(nèi)）：組織液未滲出前，Hb濃縮，濃縮，RBC濃縮。濃縮。不能以不能以Hb、RBC來(lái)判斷出血程度。出血早期來(lái)判斷出血程度。出血早期WBC亦可輕度升高亦可輕度升高,BUN升高升高172、 失血性急性周圍循環(huán)衰竭失血性急性周圍循環(huán)衰竭 出血量

7、大、速度快出血量大、速度快有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血癥狀：失血癥狀：頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、 口渴、口渴、 黑朦、暈厥黑朦、暈厥失血性休克：失血性休克： 脈細(xì)速、心音減弱、血壓下降、脈細(xì)速、心音減弱、血壓下降、 收縮壓收縮壓小于小于80mmHg外周循環(huán)灌注不足：外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、皮膚濕冷、灰白色、 紫灰花斑、靜脈塌陷紫灰花斑、靜脈塌陷18四四、伴隨癥狀、伴隨癥狀 1、上腹痛：上腹痛： 消化潰瘍消化潰瘍 胃癌胃癌 2、肝脾腫大：肝脾腫大：肝硬化、門脈高壓、肝癌肝硬化、門脈高壓、肝癌 3、黃疸：黃疸： 肝

8、膽疾病、急性感染性疾病肝膽疾病、急性感染性疾病 4、皮膚粘膜出血：、皮膚粘膜出血：血液病、凝血機(jī)制障礙、血液病、凝血機(jī)制障礙、 感染性疾病感染性疾病 19 5：其他其他 伴休克、腦血管意外、大面積燒傷、伴休克、腦血管意外、大面積燒傷、 敗血癥、顱腦損傷敗血癥、顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 皮膚粘膜血管擴(kuò)張皮膚粘膜血管擴(kuò)張血管瘤、血管瘤、 遺傳性遺傳性 出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大左鎖骨上淋巴結(jié)腫大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌 劇烈嘔吐后嘔血?jiǎng)×覈I吐后嘔血賁門粘膜撕裂賁門粘膜撕裂 20 五、問診要點(diǎn)五、問診要點(diǎn) 1、 確定是否嘔血確定是否嘔血 2、 嘔血的誘因嘔血的誘

9、因 3、 嘔血的顏色嘔血的顏色 4、 嘔血的量嘔血的量 5、 患者的一般情況患者的一般情況 6、伴隨癥狀和既往史、伴隨癥狀和既往史21便血 血液由肛門排出多呈鮮紅色血液由肛門排出多呈鮮紅色 、暗紅、黑色、暗紅、黑色或柏油樣或柏油樣 黑便：黑便：上消化道出血量上消化道出血量 50ml/日日 隱血便：隱血便：不造成糞便顏色改變，肉眼不能觀不造成糞便顏色改變，肉眼不能觀察，經(jīng)隱血試驗(yàn)才確定者察，經(jīng)隱血試驗(yàn)才確定者 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：出血量大于出血量大于5ml/日日22 病因病因 1、 上消化道疾病上消化道疾病 2、 下消化道疾病下消化道疾病 （1）小腸疾?。盒∧c疾?。盒∧c腫瘤、小腸血管病、

10、腸傷小腸腫瘤、小腸血管病、腸傷 寒、急性出血性壞死性小腸炎、寒、急性出血性壞死性小腸炎、Crohn病、病、 空腸憩室炎、空腸憩室炎、Meckel憩室炎或潰瘍、憩室炎或潰瘍、 腸套疊、淋巴瘤、腸結(jié)核腸套疊、淋巴瘤、腸結(jié)核 （2）結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸疾?。航Y(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、菌痢、阿米結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、菌痢、阿米 巴痢疾、巴痢疾、UC、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸憩室炎 （3） 直腸肛管疾?。褐蹦c肛管疾?。?息肉、癌、痔、損傷、炎癥、肛裂、肛瘺息肉、癌、痔、損傷、炎癥、肛裂、肛瘺23結(jié)腸癌結(jié)腸癌Colon cancer24結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉Colon polypus25 TB UC 26淋巴瘤淋巴瘤27 3、 感染出血

11、：感染出血： 傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、 重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病 4、全身性疾?。骸⑷硇约膊。?白血病、血小板減少性紫癜、血友病等白血病、血小板減少性紫癜、血友病等 28 臨床表現(xiàn) 便血的顏色取決于出血部位高低、速度、量便血的顏色取決于出血部位高低、速度、量 上消化道出血上消化道出血暗紅色血便或柏油樣暗紅色血便或柏油樣 下消化道出血下消化道出血暗紅或鮮紅色暗紅或鮮紅色 Hb腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物硫化亞鐵（黑色）硫化亞鐵（黑色） 硫化物刺激粘液分泌硫化物刺激粘液分泌 柏油便柏油便29 血液不與糞便混合或便前后

12、滴血、噴射血液不與糞便混合或便前后滴血、噴射 肛門、肛管疾病肛門、肛管疾病 暗紅色果醬樣膿血便暗紅色果醬樣膿血便阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液膿血便粘液膿血便急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎 洗肉水血樣便洗肉水血樣便急性出血壞死性小腸炎急性出血壞死性小腸炎（藥物導(dǎo)致大便變黑無(wú)光澤、隱血試驗(yàn)陰性）（藥物導(dǎo)致大便變黑無(wú)光澤、隱血試驗(yàn)陰性） 30伴隨癥狀伴隨癥狀 1、腹痛腹痛 腹痛、黃疸腹痛、黃疸肝、膽道出血肝、膽道出血 腹痛、發(fā)熱腹痛、發(fā)熱出血壞死性腸炎、腫瘤出血壞死性腸炎、腫瘤 慢性上腹痛慢性上腹痛消化性潰瘍消化性潰瘍 腹痛便后減輕腹痛便后減輕結(jié)腸性結(jié)腸性 不減輕不減輕 小腸性小腸性 2

13、、里急后重里急后重：肛門、直腸疾病肛門、直腸疾病 31 3、發(fā)熱發(fā)熱：傳染性疾病、腫瘤傳染性疾病、腫瘤 4、全身出血傾向全身出血傾向：傳染性疾病、血液病傳染性疾病、血液病 5、皮膚改變皮膚改變：肝硬化、遺傳性毛細(xì)血管肝硬化、遺傳性毛細(xì)血管 擴(kuò)張癥擴(kuò)張癥 6、腹部腫塊腹部腫塊: 腫瘤腫瘤、結(jié)核結(jié)核、Crohn病病、 腸套疊腸套疊 32 問診要點(diǎn) 1、 便血的病因和誘因便血的病因和誘因 2、 便血的量、顏色便血的量、顏色 3、 患者的一般情況患者的一般情況 4、 伴隨癥狀和既往史伴隨癥狀和既往史 便血的診斷程序便血的診斷程序 小量或暗紅色小量或暗紅色 大量鮮血大量鮮血肛門檢查肛門檢查 大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 肛門檢查肛門檢查 乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡 乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變發(fā)現(xiàn)病變 未發(fā)現(xiàn)病變未發(fā)現(xiàn)病變 發(fā)現(xiàn)病變發(fā)現(xiàn)病變 未發(fā)現(xiàn)病變未發(fā)現(xiàn)病變合適治療合適治療 鋇灌腸鋇灌腸 合適治療合適治療 藥物治療藥物治療 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 有