兇險性前置胎盤麻醉處理-王芳完整版

1、病例一病例一患者白某，患者白某，28歲，歲，2012年年9月月18日入院。日入院。入院診斷：孕入院診斷：孕37+6周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎盤植入可能。術(shù)前患者及家屬拒絕放置骼內(nèi)動脈球囊，盤植入可能。術(shù)前患者及家屬拒絕放置骼內(nèi)動脈球囊，拒絕互助獻血。拒絕互助獻血。2012-09-21 14:35 入室左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置入室左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管管7FrX2，外周靜脈，外周靜脈16G套管針，即刻擴容套管針，即刻擴容1500ml（賀（賀斯斯1000ml），術(shù)前輸紅細胞），術(shù)前輸紅細胞1200ml；L3-4腰硬聯(lián)合麻腰硬聯(lián)合麻醉醉0.5%布吡布吡2

2、ml。15:36 娩出活嬰時，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣娩出活嬰時，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣管插管，繼續(xù)輸紅細胞管插管，繼續(xù)輸紅細胞3000ml，新鮮冰凍血漿，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀冷沉淀10.5u，纖維蛋白原，纖維蛋白原4g；間斷推注去氧腎上腺素；間斷推注去氧腎上腺素維持維持SAP 60mmHg，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。體后葉素等藥。病例一病例一 17：50 患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素3mg分次推注，電擊除顫三次，分次推注，電擊除顫三次，17分鐘后竇性心律恢復(fù)分鐘后竇性心律恢復(fù)；繼

3、續(xù)輸紅細胞；繼續(xù)輸紅細胞2700ml，血漿，血漿900ml，靜脈泵注腎上腺，靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡(luò)酮，甘露醇素、多巴酚丁胺、納絡(luò)酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米滴入，呋噻米20mg靜推。靜推。2012-09-21 20:30 手術(shù)結(jié)束，瞳孔左右手術(shù)結(jié)束，瞳孔左右4mm，對，對光反射存送入光反射存送入ICU治療。手術(shù)中失血治療。手術(shù)中失血9500ml，尿量，尿量2700ml。輸紅細胞。輸紅細胞6900ml、血漿、血漿1800ml、冷沉淀、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原、纖維蛋白原4g,輸液輸液3750ml（賀斯（賀斯2500ml）。）。2012-09-23 患者轉(zhuǎn)回病房，患者轉(zhuǎn)回病房，

4、10月月9日母子平安出院。日母子平安出院。病例二病例二 患者候某某，患者候某某，28歲，歲，2013年年5月月27日日20:00急診由急診由120轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院，診斷：孕入我院，診斷：孕34+3周，疤痕子宮，兇險性前置胎盤周，疤痕子宮，兇險性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克；術(shù)前，胎盤植入，失血性休克；術(shù)前Hb 84g/L，紅細胞壓積，紅細胞壓積26%，白細胞，白細胞29.62X109/L。2013-05-27 21:00 入室入室BP85/55mmHg，HR125次次/分，分，休克指數(shù)休克指數(shù)1.47；左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺；左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺7FrX2，快，快速輸入賀斯速輸入賀斯2000

5、ml，晶體，晶體500ml。21:30 全麻插管下手術(shù)，全麻插管下手術(shù)，3分鐘娩出活嬰，此時胎盤剝分鐘娩出活嬰，此時胎盤剝離面嚴重滲血，失血離面嚴重滲血，失血3000ml。病例二病例二 2013-5-30 轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，6月月12日母子平安出院。日母子平安出院。23:40 再次輸注紅細胞再次輸注紅細胞2100ml，此時患者心跳驟停，此時患者心跳驟停，立即胸外按壓，腎上腺素立即胸外按壓，腎上腺素4mg分次推注，電擊除顫分次推注，電擊除顫3次，次，1分鐘后心跳恢復(fù)竇性；繼續(xù)輸紅細胞分鐘后心跳恢復(fù)竇性；繼續(xù)輸紅細胞900ml，纖維蛋白，纖維蛋白原原9g，新鮮冰凍血漿，新鮮冰凍血漿600ml，2

6、0%甘露醇甘露醇250ml，呋噻，呋噻米米20mg，5%NaHCO3 350ml。 2013-5-28 1:55 手術(shù)結(jié)束，送入手術(shù)結(jié)束，送入ICU治療；術(shù)中失血治療；術(shù)中失血 6800ml，尿量，尿量2400ml。輸紅細胞。輸紅細胞4500ml、新鮮冰凍血、新鮮冰凍血漿漿1500ml、冷沉淀、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質(zhì)、纖維蛋白質(zhì)9g，輸液，輸液3250ml（賀斯（賀斯2000ml）。）。 21:40 輸注紅細胞輸注紅細胞1500ml，新鮮冰凍血漿，新鮮冰凍血漿900ml，冷，冷沉淀沉淀10.5u 兇險性前置胎盤的命名兇險性前置胎盤的命名剖宮產(chǎn)史，本次為子宮切口妊娠剖宮產(chǎn)史，本次為子宮切口

7、妊娠 定義：由定義：由Chattopadhyay于于1993年首次報道，指年首次報道，指胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上，伴或不伴有胎盤胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上，伴或不伴有胎盤粘連、植入。粘連、植入。剖宮產(chǎn)史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口剖宮產(chǎn)史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者四種定義：四種定義：兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率 胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢 有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產(chǎn)史的有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植

8、入幾率是無剖宮產(chǎn)史的3535倍倍 前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5%1%-5% 1 1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率14%-24%14%-24% 2 2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率23%-48%23%-48% 3 3次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率35%-50%35%-50% 胎盤植入的子宮切除風(fēng)險顯著增高，報道母體死亡胎盤植入的子宮切除風(fēng)險顯著增高，報道母體死亡 率達率達7%7%如何診斷前置胎盤合并胎盤植入如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前床表

9、現(xiàn)和術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時作出判斷。處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時作出判斷。 前置胎盤的臨床診斷與處理指南（前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）如何診斷前置胎盤合并胎盤植入如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。超聲診斷超聲診斷經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎

10、盤植入，敏感經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為性為77.3%，特異性為，特異性為98.4%。 前置胎盤的臨床診斷與處理指南（前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）其他征象：子宮肌層變?。ê穸绕渌飨螅鹤訉m肌層變?。ê穸?mm），），胎盤和子宮分界不清。胎盤和子宮分界不清。如何診斷前置胎盤合并胎盤植入如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯對診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路

11、徑。手術(shù)路徑。MRI診斷診斷 前置胎盤的臨床診斷與處理指南（前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產(chǎn)前確診率國外產(chǎn)前確診率30%40%，國內(nèi)，國內(nèi)10%。孕婦血孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。MRI診斷胎盤植入準確率高，價格昂貴，有局限。診斷胎盤植入準確率高，價格昂貴，有局限。 彩色多普勒超聲結(jié)合灰階檢查是診斷胎盤植彩色多普勒超聲結(jié)合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。入的一種可行、簡便方法。兇險性前置胎盤的危害兇險性前置胎盤的危害 產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 胎盤植入胎盤植入

12、羊水栓塞、子宮切除羊水栓塞、子宮切除 DIC休克、死亡休克、死亡前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機 無癥狀患者推薦妊娠無癥狀患者推薦妊娠36周后進行手術(shù)周后進行手術(shù) 伴有反復(fù)出血癥狀的患者促胎肺成熟后提伴有反復(fù)出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠。前終止妊娠。 前置胎盤的臨床診斷與處理指南（前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程 剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應(yīng)安排在有足夠剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應(yīng)安排在有足夠資源、綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高資源、綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平的醫(yī)療中心。水平的醫(yī)療中心。 值得注意的是，基層醫(yī)

13、院在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇值得注意的是，基層醫(yī)院在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫險性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫藍色，血管怒張），切忌強行繼續(xù)手術(shù)，可藍色，血管怒張），切忌強行繼續(xù)手術(shù)，可以及時停止手術(shù)，請求上級醫(yī)院協(xié)助或轉(zhuǎn)診。以及時停止手術(shù)，請求上級醫(yī)院協(xié)助或轉(zhuǎn)診。時刻準備著時刻準備著 病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，我院共收治兇險性前置胎盤驚心動魄，我院共收治兇險性前置胎盤 32 例，無一例患者死亡。例，無一例患者死亡。我們總結(jié)成功十個字：我們總結(jié)成功十個字：團隊團隊 協(xié)作協(xié)作 評估評估 決策決策 速度速度介入干預(yù)：子宮

14、介入干預(yù)：子宮/骼內(nèi)動脈栓塞骼內(nèi)動脈栓塞 優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭高效和并發(fā)癥少的特點，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)！遇戰(zhàn)！缺點：手術(shù)需要耗時缺點：手術(shù)需要耗時1-2小時，并需要特殊的儀器小時，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早考慮以準備?？紤]以準備。適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性出血。適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性出血。 禁忌癥：合并有其他臟器出血的禁忌癥：合并有其他臟器出血的DIC；生命體征極；生命體征極度不

15、穩(wěn)定，不易搬動的患者。度不穩(wěn)定，不易搬動的患者。產(chǎn)科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步產(chǎn)科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步 急救小組急救小組 3分鐘內(nèi)完成評估分鐘內(nèi)完成評估急救指揮急救指揮 1-2人，負責(zé)決策、全面指揮人，負責(zé)決策、全面指揮檢測組：檢測組：2-3人，負責(zé)監(jiān)測各種生命指標、病情變化人，負責(zé)監(jiān)測各種生命指標、病情變化治療反應(yīng)，向指揮匯報、詳細記錄治療反應(yīng)，向指揮匯報、詳細記錄 行動組：行動組：3-4人，負責(zé)各項決策實施，包括復(fù)蘇措人，負責(zé)各項決策實施，包括復(fù)蘇措施、外科處理施、外科處理成立高效協(xié)作的急救小組成立高效協(xié)作的急救小組多科合作：產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗

16、多科合作：產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗科、科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員醫(yī)師、介入科、輔助人員搶救原則搶救原則“行動、評價、決策行動、評價、決策”不斷進行不斷進行評估一評估一 血色素：下降血色素：下降1g約失血約失血400-500ml紅細胞：下降紅細胞：下降100萬，血色素下降萬，血色素下降3g（1500ml） HCT：下降：下降3%約失血約失血500ml 試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量：試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量：（1） 6-11min 200-400mg（2）11-15min 150mg（3）16-30min 100-150mg（4）30min 100mg方法：靜脈血方法：

17、靜脈血5ml置置15ml試管內(nèi)，一般于試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝分鐘內(nèi)凝集。集。出血量估計方法出血量估計方法評估二評估二 休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏脈搏/收縮壓收縮壓 0.5 正常正常 0.51.0 失血失血20% 800ml 1-2 失血失血20-40% 800-1600ml 2 失血失血40%以上以上 1600ml出血量估計方法出血量估計方法評估三評估三生命體征與出血量生命體征與出血量血容量血容量%脈搏脈搏呼吸呼吸收縮壓收縮壓脈壓差脈壓差毛細血毛細血管充盈管充盈尿量尿量中樞神中樞神經(jīng)癥狀經(jīng)癥狀20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，下

18、降，90-70低低延遲延遲尿少尿少不安、不安、淡漠、淡漠、煩躁煩躁40速而細速而細弱，或弱，或摸不清摸不清40顯著下顯著下降，降，70或或測不到測不到低低缺失，缺失，表淺靜表淺靜脈塌陷脈塌陷無尿無尿嗜睡昏嗜睡昏迷迷評估四評估四出血速度是反映病情輕重的重要指標出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥包括：重癥包括： 失血速度失血速度150ml/min 3小時內(nèi)出血全身血容量的小時內(nèi)出血全身血容量的50%3. 24小時出血超過全身血容量小時出血超過全身血容量評估五評估五過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力斷的能力 血壓不夠低就沒有問題了嗎？血壓不夠低就沒有問

19、題了嗎？ 超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？ 補充血容量：多少算夠補充血容量：多少算夠? 臨床要求達到兩個臨床要求達到兩個“100”，兩個，兩個“30” - 收縮壓收縮壓100mmHg，心律，心律100/min， - 尿量尿量30ml/hr，HCT30%評估六評估六出血性休克出血性休克“30法則法則 出血出血30%中度休克中度休克 心律增加心律增加30 bpm 呼吸呼吸30/min 收縮壓下降收縮壓下降30mmHg 尿量尿量30ml/hour血球積壓下降血球積壓下降30%成分血規(guī)格成分血規(guī)格血液成分血液成分中國制備中國制備1uRBC200ml全血全血1

20、20ml1u血漿血漿200ml全血全血100ml1u濃縮血小板濃縮血小板200ml全血全血2.5x101u冷沉淀冷沉淀200ml全血全血20ml成分血輸注療效成分血輸注療效 250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血漿蛋白；含有全部凝血因子；血漿蛋白為為68g%；其他凝血因子；其他凝血因子0.71單位單位/ml2u濃縮紅細胞可升高濃縮紅細胞可升高HCT3%，Hb升高升高10g/L10u濃縮血小板可升高血小板濃縮血小板可升高血小板36x109/L冷沉淀冷沉淀1u：含有：含有V因子因子80100單位；纖單位；纖維蛋白原維蛋白原250m

21、g；血漿；血漿20ml纖維蛋白原：按纖維蛋白原：按0.040.08g/kg計算劑量就計算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度能滿足血漿中纖維蛋白原濃度1mg/ml的的正常止血需要，或正常止血需要，或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原纖維蛋白原1g，常用量，常用量36g麻醉前準備麻醉前準備 生命線建立生命線建立 第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選橈第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選橈動脈、肱動脈，股動脈，足背動脈等。動脈、肱動脈，股動脈，足背動脈等。建立兩條以上大口徑外周靜脈通路建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G（流量（流量345ml/min）或）或16G套針管（流量套針管（流量2

22、25ml/min）;雙腔中心靜脈通路雙腔中心靜脈通路7Frx2（流量（流量110ml/min）或）或8Frx2（175ml/min）進行有效基本監(jiān)護進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓有創(chuàng)動脈血壓+中心靜中心靜脈壓監(jiān)測脈壓監(jiān)測+體溫檢測；備齊所有搶救藥品，體溫檢測；備齊所有搶救藥品，靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。生兒搶救藥品和物品。麻醉方法及管理麻醉方法及管理兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。管插管

23、全麻首選。急性大出血前至少進行一定的容量預(yù)充，至少急性大出血前至少進行一定的容量預(yù)充，至少2000ml以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴容時膠注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴容時膠體為佳。體為佳。在出血沒有得到控制前，實施損傷控制復(fù)蘇。在出血沒有得到控制前，實施損傷控制復(fù)蘇。大出血爆發(fā)時，擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時，大出血爆發(fā)時，擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時，我們經(jīng)驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素我們經(jīng)驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素（10mg/250ml），一定使病人），一定使病人SBP60mmHg，如血壓仍不能維持

24、可加大去氧腎量，或者推注去如血壓仍不能維持可加大去氧腎量，或者推注去甲腎（甲腎（2mg/250ml）。）。麻醉術(shù)中管理麻醉術(shù)中管理注意保護重要器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定注意保護重要器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注強心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全強心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。及急性腎功能不全等。尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙胃粘膜保護：泮托拉唑胃粘膜保護：泮托拉唑8

25、0mg+0.9%NaCl100ml靜滴靜滴定期（間隔定期（間隔30min1h）進行血氣分析、）進行血氣分析、DIC全套、全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情大量無法控制出血的原因大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙過度纖溶過度纖溶稀釋性凝血功能障礙稀釋性凝血功能障礙低體溫低體溫凝血凝血cascade的酶活性下降的酶活性下降+血小板功能障礙血小板功能障礙多輸血綜合癥多輸血綜合癥血小板和凝血因子消耗殆盡血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變代謝改變酸中毒酸中毒注：成分輸血導(dǎo)致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血注：成分輸血導(dǎo)致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血功能障

26、礙功能障礙MTP方案（方案（Massive Transfusion Protocol）產(chǎn)科出血量大、速度快，在及時補充產(chǎn)科出血量大、速度快，在及時補充RBC的同時，的同時，有預(yù)見性地補充血漿，凝血因子、血小板、第七因子有預(yù)見性地補充血漿，凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入等，糾正凝血功能障礙，避免進入DIC惡性循環(huán)。惡性循環(huán)。MTP方案的實施對產(chǎn)科大出血是一個重要的治療手段。方案的實施對產(chǎn)科大出血是一個重要的治療手段。MTP方案方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)科出血。各種不

27、可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)科出血。但是只有當病人的血小板大于但是只有當病人的血小板大于20 x109/L和纖維蛋白原大和纖維蛋白原大于于1g/L時才建議使用時才建議使用rFVlla建議劑量建議劑量90g/kg，效果不佳可于，效果不佳可于15-30分鐘后重復(fù)使分鐘后重復(fù)使用。體重在用。體重在5060Kg的產(chǎn)婦大致用量的產(chǎn)婦大致用量34支，支，7432元元/支。支。MTP方案方案批次批次紅細胞紅細胞10u血漿血漿1000ml血小板血小板10u冷沉淀冷沉淀10u七因子七因子2mg纖維蛋纖維蛋白原白原3g氯化鈣氯化鈣1g（元（元素鈣素鈣273mg）氨甲環(huán)氨甲環(huán)酸酸1g1（10min）（10min）

28、2345678910全成分血液制品輸血科在全成分血液制品輸血科在15分鐘分鐘30分鐘送到手術(shù)室分鐘送到手術(shù)室MTP方案啟動時機方案啟動時機1、預(yù)計總需求、預(yù)計總需求RBC10U（如（如Hb40g/L）；）；2、輸入、輸入RBC5U，出血沒有得到控制、存在明顯的，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)；出血性休克和進行性出血的證據(jù)；3、急性失血、急性失血4000ml，致命性的出血原因還沒有解，致命性的出血原因還沒有解除；除；4、：配合有自體輸血時，紅細胞量改為：配合有自體輸血時，紅細胞量改為5U。5、 *：根據(jù)血氣電解質(zhì)中血離子鈣測定結(jié)果決定輸：根據(jù)血氣電解質(zhì)中血離子鈣測定結(jié)果

29、決定輸注！注！6、白蛋白輸注：存在嚴重低蛋白血癥的依據(jù)（血生化、白蛋白輸注：存在嚴重低蛋白血癥的依據(jù)（血生化蛋白蛋白25g/L），或出血量接近全身血容量，但血漿），或出血量接近全身血容量，但血漿輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀；當合并妊高癥等存在毛細血管通透性增加產(chǎn)婦沉淀；當合并妊高癥等存在毛細血管通透性增加產(chǎn)婦慎用。慎用。MTP目標值目標值MAP65mmHg（早期復(fù)蘇（早期復(fù)蘇SBP80100mmHg，腦外傷顱內(nèi)高壓患，腦外傷顱內(nèi)高壓患者者MAP80mmHg），尿量），尿量0.5ml/kg.h，SvO265%，Hb7-9g/dl

30、（保留子宮，宮（保留子宮，宮腔紗條填塞者腔紗條填塞者8-10g/dl），），F(xiàn)ib2g/L，Plt50 x109/L，維持血氣電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)，維持血氣電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度0-15歲歲1.18-1.35mmol/I，16歲以上歲以上1.13-1.3mmol/I，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分）應(yīng)維持正常水平。分）應(yīng)維持正常水平。MTP方案方案麻醉科麻醉科MTP搶救藥物儲備搶救藥物儲備白蛋白白蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原氯化鈣氯化鈣氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸洛賽克洛賽克總量總量100g10g20g5g40mg劑型劑型5g/瓶瓶0.5g/瓶瓶1g

31、/10ml1g/10ml40mg/瓶瓶輸血科紅細胞日貯血量輸血科紅細胞日貯血量A(U)B(U)O(U)AB(U)總量總量2015203劑型劑型1210123未來未來 血液保護血液保護/貯存式自體輸血貯存式自體輸血滿足條件：滿足條件：心功能正常心功能正常體重體重45KG血壓、心率、體溫正常血壓、心率、體溫正常產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護正常產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護正常Hb大于大于110g/L，HCT大于大于0.33同意接受自體輸血同意接受自體輸血禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細菌禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細菌感染、嚴重高血壓、心腦血管疾病、心感染、嚴重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等臟

32、病、子癇前期、胎兒生長受限等血液保護血液保護2急性等容量血液稀釋（急性等容量血液稀釋（ANH）ANH本身的局限性限制了它在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用。首先，本身的局限性限制了它在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用。首先，當血紅蛋白急速下降時，機體主要通過心輸出量的增加當血紅蛋白急速下降時，機體主要通過心輸出量的增加來代償攜氧能力的下降。而妊娠末期產(chǎn)婦的心輸出量已來代償攜氧能力的下降。而妊娠末期產(chǎn)婦的心輸出量已經(jīng)有了很大的增長，心臟負荷加重，此時使用經(jīng)有了很大的增長，心臟負荷加重，此時使用ANH技術(shù)技術(shù)有導(dǎo)致產(chǎn)婦心衰、胎盤功能不全的風(fēng)險。有導(dǎo)致產(chǎn)婦心衰、胎盤功能不全的風(fēng)險。此項技術(shù)可在術(shù)前即刻采集產(chǎn)婦的血液，同時以此項技術(shù)可在術(shù)前即刻采集產(chǎn)婦的血液，同時以3:1或或1:1的容量輸注相應(yīng)的晶體液或膠體液，以使產(chǎn)婦的血容量保的容量輸注相應(yīng)的晶體液或膠體液，以使產(chǎn)婦的血容量保持穩(wěn)定。在獲得一定量的血小板及凝血因子的新鮮全血的持穩(wěn)定。在獲得一定量的血小板及凝血因子的新鮮全血的同時，降低了產(chǎn)婦的紅細胞壓積，減少了術(shù)中紅細胞的丟同時，降低了產(chǎn)婦的紅細胞壓積，減少了術(shù)中紅細胞的丟失。對于一般情況較好，血紅蛋白失。對于一般情況較好，血紅蛋白120g/L（紅細胞壓積（紅細胞壓積36%），估計術(shù)中失血量超過容血量），估計術(shù)中失血量超過容血