大網膜和小網膜的正常解剖及病變

1、大網膜和小網膜的正常解剖及病變腹膜是人體內最大的漿液性膜，也是結構最復雜的膜。 網膜是連接胃與鄰近器官的雙層腹膜的延伸。腹膜折疊形成 大網膜和小網膜，腹膜內液體的自然流動性決定了進入腹膜 腔內的液體的蔓延路線，也決定了腹腔內疾病的擴散路線。 網膜既是限制疾病蔓延的分界線，又是疾病擴散的通道，它 常被感染、炎癥、腫瘤、血管性病變及外傷等疾病所侵犯。 CT 是評估網膜疾病的主要診斷方法，這些疾病大部分都表 現為非特意性臨床特征。多排螺旋 CT 多平面重建方法為準 確檢查腹腔內復雜的解剖結構提供了可能性，對腹腔內解剖 結構的認識是理解大網膜和小網膜病理過程的關鍵。一、引 言CT 是一種評價網膜病變（

2、尤其是表現為非特異性臨床癥狀 的病變）的主要診斷工具。大網膜和小網膜是可以用 CT 充 分評價的解剖結構復雜的區(qū)域。同樣，網膜病理改變可以表 現為從液體聚積到彌漫性網膜滲透等多種不同的非特異性 結果。網膜不但是限制某些疾病蔓延的分界線，而且是疾病 擴散的通道。 因此，網膜可以被多種疾病侵犯， 這包括感染、 炎癥、腫瘤、外傷及梗死等病變。高分辨多排 CT 多平面重 建有助于網膜解剖結果的顯示和網膜病理改變的發(fā)現。對網 膜解剖結構、侵犯網膜的疾病種類以及病變特異性 CT 表現 的熟知是正確診療疾病所必須的。 本文主要回顧網膜的正常解剖、常見的網膜疾病進程及其特 異性 CT 表現，討論多排 CT 多

3、平面重建技術用于評價網膜 病變時的重要性。二、 CT 掃描方案和重建技術 大部分網膜病變都表現為非特異性癥狀和體征。這樣，疾病 診斷建立在 CT 表現的基礎上，這對患者的治療非常重要。 CT 是能夠證明網膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。而 且，冠狀位和矢狀位 CT 重建圖像可以幫助描繪網膜病變的 確切位置、起源及其擴散方式，同時也可以詳細闡明網膜復 雜的解剖結構。CT 檢查使用 16 排 CT 掃描儀完成( Somatom Sensation 16 ； Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)。帶或不帶非增強圖像的 CT 增強圖像由以下參數獲

4、得：管球旋轉時 間 0.5s ，準直 0.75mm ，采集層厚 3mm ，顯示野( FOV ) 35 cm ，重建層厚 3mm ，進床速度 12mm/ 圈，電壓 120Kv ， 電流 140mA 。本單位采用 CT 掃描儀( Somaris/5; Siemens Medical Solutions )的標準軟件常規(guī)獲得 3mm 層厚的 2D 重 建圖像。在一例一例地基礎上，使用基于個人電腦的軟件 ( ADW 工作站； GE Healthcare, Munich, Germany )可以 獲得矢狀、冠狀及斜位多平面重建圖像。三、正常解剖 大網膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣 地雙層

5、腹膜組成的，下方覆蓋著小腸，其上升和下降的部分 相互融合形成一個四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西（胃 結腸韌帶），其內有一個潛在的腔隙與小網膜囊相通 （圖 1）。 大網膜具有相當大的移動性，可以繞著腹膜腔移動。它既可 以固定腹腔臟器，又可以防止病變并限制其擴散。但它也是 腫瘤腹膜腔內種植轉移和感染擴散的常見部位，因為其內充 滿腹膜液。大網膜主要脂肪組織組成，此外還有一些細小迂曲的胃網膜 血管。在 CT 上它表現為位于前腹壁下胃、橫結腸及小腸前 方不同寬度的索條狀脂肪組織。位于大網膜與其臨近軟組織 間的腹水使網膜看起來像一個單一的脂肪層， CT 上網膜內 的軟組織沉積物表現為無定形模糊束狀、結節(jié)

6、狀或團塊狀。 小網膜是一個肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的聯合體，它把胃 小彎、十二指腸近端與肝連接在一起，覆蓋在小網膜囊的前 方（圖 1）。肝胃韌帶內包含胃左血管和胃左淋巴結。 肝十二 指腸韌帶，即小網膜增厚的邊緣，包含有門靜脈、肝動脈、 肝外膽管及肝淋巴群。胎兒生長發(fā)育期間，由于胃的旋轉和生長，小網膜囊成為胃 后方胰腺前方唯一的腹膜腔。小網膜囊的上隱窩包繞著肝尾 狀葉，它通過網膜孔與腹膜腔相通， 通常將該孔稱為 Winslow 孔（圖 1）。隨著胃的旋轉和大網膜的伸長，小網膜囊也開始 伸展，在大網膜兩層之間形成下隱窩。后來，隨著大網膜各 層的融合，下隱窩幾乎消失。肝胃韌帶在 CT 上可以識別，

7、表現為肝胃之間一三角形含脂肪的區(qū)域。小網膜囊在正常情 況下是塌陷的，因此其只有部分邊界，比如胃后壁和胰體， 在 CT 掃描時可以看到。 圖 1. 大網膜和小網膜解剖示意圖及 上腹部軸位、冠狀位和矢狀位示意圖。大網膜（ GO ）由胃（S ）大彎向下延伸的雙層腹膜組成，其下降和上升部分通 常會融合形成一個四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西，其 形成的潛在空間與小網膜囊 （LS）相通。小網膜連接胃小彎、 十二指腸近端和肝臟（L），其內包含血管、脂肪和淋巴結。 小網膜囊是空而塌陷的，因此只有部分邊界能在 CT 軸位掃 描時看到，比如胃后壁和胰體。Ao=主動脈，C=結腸，K=腎臟，P=胰腺，Sp=脾臟，仁

8、鐮狀韌帶，2=肝胃韌帶，3= 胃脾韌帶。 四、大網膜病變大網膜病變的CT表現包括如下：（a）多灶性邊界不清的浸 潤性病變，包括腹膜轉移癌、結核性腹膜炎、惡性腹膜間皮 瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、門脈高壓狀況；（ b）實性或囊性團塊狀病變，包括原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤及感染性病 變；（c）其他各種各樣的病變，包括網膜梗塞、異物肉芽腫、 血腫和疝氣。 1、多灶性邊界不清的浸潤性病變 當 CT 顯示腹膜、網膜或腸系膜的彌漫性浸潤時，各種情況 都應當考慮到，包括肝硬化滲出性水腫、彌漫性腹膜腫瘤及 感染性腹膜炎等。彌漫性腹膜腫瘤，比如腹膜轉移癌、惡性 間皮瘤、淋巴瘤和結核性腹膜炎等之間的鑒別比較困難，因

9、為這些病變的癥狀都是非特異性的，而且圖像特征相互重疊。 網膜病變的 CT 表現形式，包括脂肪浸潤、結節(jié)性浸潤、大 團塊或網膜結節(jié)等，在這些病變中都無明顯差異。 肝硬化門脈高壓癥是導致彌漫性網膜浸潤性病變的最常見 原因之一。肝硬化患者常存在 CT 上可見的腸系膜、網膜或 腹膜后水腫。網膜水腫的影像表現各種各樣，從邊界模糊的 輕度浸潤到邊界清晰的團塊狀病變都可出現，這與其他網膜 病變的表現相似。 腹膜轉移瘤大部分來自于卵巢、胃、胰腺、結腸、子宮和膀 胱。惡性黑色素瘤的血源性轉移與乳腺癌和肺癌一樣，也比 較常見。腹膜轉移癌患者可以出現腹水、腹膜增厚、種植性 結節(jié)和網膜浸潤（圖 2、 3）。但是，這些

10、表現并不是腹膜轉 移癌的特異表現，其他種植在腹膜上的實體腫物也可以看到， 包括間皮瘤、結核和淋巴瘤。因此，放射線工作者應該努力 尋找原發(fā)灶，尤其是胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。盡管網 膜結節(jié)是腹膜轉移癌常見的表現，但它并不能用于診斷該疾 病。受侵網膜周邊的不規(guī)則增厚有助于腹膜轉移癌的診斷。 圖 2. 腹膜轉移癌 男， 22 歲，上腹部疼痛。 CT 軸位和冠狀 位掃描示大量腹水、 彌漫性結節(jié)狀網膜浸潤 （網膜結節(jié)）（箭 頭所示）和胃壁異常增厚（ b 中三角形箭頭所示） 。這些表現 提示轉移癌原發(fā)于胃。 圖 3. 腹膜轉移癌 女，30 歲，患有 惡性黑色素瘤。 CT 掃描示腹膜腔包括網膜（箭頭所示）

11、 、腹 膜后腔和腹部皮下脂肪層的血源性播散的惡性結節(jié)。結核性腹膜炎是由肺結核血源性播散或腸系膜淋巴結破潰引起的。 有助于診斷結核性腹膜炎，并與其他疾病相鑒別的 CT 表現 如下：腹膜光滑無明顯增厚且強化明顯、腸系膜淋巴結增大 （直徑約 5mm ）、細網膜線（覆蓋受侵網膜的纖維壁） 、中 心呈低密度的腸系膜腺病（ * 酪樣壞死）和鈣化（圖 4）。結 核性腹膜炎纖維變性盡管并不常見，但有其特征性表現：腹 水分隔、巨大網膜團塊和腸袢分離或固定。 惡性腹膜間皮瘤是一種罕見病變， 占所有間皮瘤的 12-33% ， 其 CT 表現各異，常有腹水、不規(guī)則或結節(jié)狀腹膜增厚、腸 系膜星狀改變和腸壁增厚，受侵網膜

12、既可表現為污點狀輕微 脂肪浸潤，也可表現為散在網膜結節(jié)或網膜團塊（圖5）。惡性腹膜間皮瘤有時還可表現為上腹部巨大團塊并少量腹水 和腹膜散在小結節(jié)。 圖 4. 結核性腹膜炎 女， 38 歲，腹脹 1 周。 CT 掃描示大量腹水、腹膜均勻增厚（三角箭頭所示） 和彌漫性網膜浸潤（箭頭所示）無相關淋巴結病變。最初印 象診斷為腹膜轉移癌。但是當原發(fā)惡性病灶未找到時，鑒別 診斷應該包括結核性腹膜炎，尤其在結核病流行地區(qū)。圖 5. 惡性腹膜間皮瘤 男， 47歲，呼吸困難 1個月。 CT 掃描示 大網膜彌漫性盤狀團塊 （箭頭所示） ，大量腹水和腹膜增厚。 通過胸膜穿刺活檢和腹水細胞學分析確診為惡性間皮瘤。腹

13、膜假性黏液瘤以逐漸增多的大量粘蛋白腹水為特征，腹水可 能來自于闌尾、卵巢、胰腺、胃、結腸直腸或臍尿管等部位 的良、惡性產粘蛋白腫瘤破裂所致。在 CT 上，腹膜假性黏 液瘤表現為低密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有分隔性液體 積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟，是 CT 上區(qū)分黏液 性腹水和血性腹水的特征性表現 （圖 6 ）。粘蛋白物質內的曲 線形或小斑點狀鈣化常見。腹膜淋巴瘤不象其他腹膜惡性病變，它無須手術是可以治好 的。該病的 CT 診斷比較困難，因為腹膜淋巴瘤與腹膜轉移 癌和結核性腹膜炎表現極其相似。但是，腹水無分隔和彌漫 性淋巴結腫大可能是有利提示。腹膜后和腸系膜淋巴結病可 證明，增大的淋巴

14、結表現為均勻低密度或有邊緣強化的中心 低密度（圖 7 ）。網膜受侵的 CT 表現包括網膜污點和網膜粘 結，而不是散在結節(jié)圖 6. 腹膜假性黏液瘤 男， 47 歲，腹部不適。軸位（ a ）和 冠狀位（ b）CT 掃描示網膜和腹膜腔內多發(fā)低密度結節(jié)和團 塊。播散結節(jié)的曲線狀或點狀鈣化、肝、脾和胃的扇狀征和 腸系膜浸潤引起的小腸粘連非常明顯。本病例通過腹腔鏡活 檢確診。 圖7腹膜淋巴瘤 男，71歲，腹脹15天。CT掃 描示盆腔腹水和腹膜腔及網膜的大量播散結節(jié)（白箭頭示） 。 腹膜后腔內可見多發(fā)腫大淋巴結并相互融合（黑箭頭示） 。 胃鏡活檢示 B 細胞淋巴瘤，因此證實了淋巴瘤的診斷2、實性或囊性團塊狀

15、病變繼發(fā)性腫瘤侵犯大網膜比原發(fā)腫瘤更常見，很多腫瘤通過直 接擴散、腹膜種植或血行播散侵犯大網膜（圖 8）。轉移性腹 膜腫瘤大多來自于卵巢癌、胃癌、胰腺癌和結腸癌（圖9）。網膜原發(fā)腫瘤不常見，包括間皮瘤、血管外皮細胞瘤、間質 瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤、神經纖維瘤、 纖維瘤、 平滑肌肉瘤、 脂肪肉瘤和纖維肉瘤。網膜原發(fā)腫瘤的影像表現是非特異性 的。良性腫瘤通常邊界清晰，局限于網膜；惡性腫瘤常邊界 不清，侵犯周圍結構。良、惡性腫瘤表現復雜，可表現為囊 性或實性成分。常侵犯大網膜的囊性病變包括囊性淋巴管瘤、 腸道重復囊腫和非胰腺假性囊腫。腹部淋巴管瘤特征性表現 為單房或多房性充滿液體的腫塊，壁薄，偶有分

16、隔（圖10 ）圖 8. 大網膜繼發(fā)腫瘤 女， 80 歲，消化不良。冠狀位 CT 掃 描示左上腹部巨大分葉狀腫塊（箭頭示） 。腫塊代表源自胃 大彎的外生性腫瘤，提示為外生性胃癌。 圖 8. 大網膜繼發(fā) 腫瘤 女， 80 歲，消化不良。冠狀位 CT 掃描示左上腹部巨 大分葉狀腫塊（箭頭示） 。腫塊代表源自胃大彎的外生性腫 瘤，提示為外生性胃癌。 圖 10. 腹部淋巴管瘤 女，38 歲， CT 偶然發(fā)現胃潰瘍。軸位 CT 平掃（ a ）和冠狀位 CT 增強（b ）掃描示大網膜分葉狀囊性腫塊，位于胃竇下方。腫塊 非常像囊性淋巴管瘤。 3 、其他各種病變節(jié)段性網膜梗塞非 常罕見，可引起急腹癥。原發(fā)性扭轉

17、無明顯誘因。繼發(fā)性扭 轉多見，主要誘因包括疝、 局限性炎癥、 剖腹術病史或腫瘤。術前診斷比較困難，一般右腹部網膜發(fā)生較多，其臨床體征 和癥狀通常為非特異性，可能與急性闌尾炎或膽囊炎表現相 似。其 CT 表現可與很多惡性病變的病理浸潤相似，可以是 網膜的輕度局限性模糊的軟組織浸潤，也可以是整個網膜的 廣泛性團塊狀腫脹。繞著血管旋轉走行的脂肪組織可能是網 膜扭轉的特征性表現（圖 12 ）。與鈍器傷相比，大網膜往往 更容易受貫穿性損傷。網膜血管損傷可引起網膜梗塞。 圖 12. 網膜梗塞 男， 47 歲，腹部疼痛。軸位（ a ）和矢狀 位（ b）CT 掃描示右前下腹部局限性脂肪浸潤和淤血，并形 成繼發(fā)

18、性團塊（箭頭示） 。這種表現就表示網膜梗塞由一塊 剖腹術固定紗布引起的異物性肉芽腫可能表現為急性或延 遲性非特異癥狀。在紗布周圍可出現粘連，形成一層較厚的 包殼，這通常是一個無菌性過程（圖13 ）。如果發(fā)生滲出性反應，很可能導致瘺和膿腫形成等并發(fā)癥。含有氣泡的典型 的海綿狀圖像可能是外科手術固定紗布最特征性的表現。根 據疝出的部位和原因，腹疝被分為以下類型：上腹部疝、臍 疝、臍下疝、 spigelian 疝、切口疝和切口旁疝。通常腹疝疝 出的內容包括腹膜外脂肪、 網膜和血管結構， 偶爾還有腸管。 皮下的疝囊有時容易混淆為腹壁脂肪瘤。 CT 掃描可以顯示 疝囊的確切位置和內容物，也可以顯示套囊及

19、周圍各壁的特 征（圖 14 ），對臨床確診和發(fā)現潛在并發(fā)癥是必需的 圖 13. 異物肉芽腫 女， 39 歲，腹部可觸及包塊 10 年，腹 痛1 周。非增強 CT 掃描示中腹部前方一巨大團塊，邊界清 晰，可見高密度鈣化。 該表現提示異物肉芽腫或機化性血腫。 注射造影劑后， 團塊無強化。 剖腹術中發(fā)現一塊手術用紗布， 患者 10 年前曾行剖腹產。 圖 14. 腹疝 女， 66 歲，腹部可 觸及包塊。矢狀位 CT 掃描示網膜脂肪經前腹壁一處缺損 （箭 頭示）疝出。鄰近腹壁缺損處網膜脂肪內局灶性邊界不清的 病變（三角箭頭示） 是繼發(fā)于血管受累引起的網膜脂肪梗塞。 五、小網膜和網膜囊病變CT 上侵犯小網

20、膜和網膜囊的病變包括如下： （a ）腹水、炎 性滲出、膽汁或血液等液體積聚；（b）實性或囊性團塊狀病變，包括炎性病變、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤；（c）內疝。1、網膜囊積液 正常情況下，網膜囊是空的、塌陷的。 CT 上只能看到其部 分邊界， 比如胃后壁和胰體。 網膜囊內的液體積聚包括腹水、 炎性滲出、膽汁或血液等。網膜囊積液最常見的類型是肝、腎功能衰竭患者腹水引起的。 但是，單純網膜囊內腹水積聚并不常見。腹膜腔內大量腹水 經網膜孔流入網膜囊，而不是直接來源于小網膜。單純的網 膜囊積液可能來自于胃或肝膽術后，或胰腺炎、膽囊炎的炎 性滲出，或胃穿孔（圖 16）。網膜囊炎性浸潤常繼發(fā)于急性胰腺炎（圖 17 ）

21、。由于胰腺周 圍沒有明顯的纖維囊，炎癥就容易經胰腺周圍薄層結締組織向周圍組織擴散。炎性積液最初就積聚在網膜囊內。胃潰瘍 穿孔、左側腎周膿腫或罕見的盆腔上升性炎癥（例如闌尾炎 或憩室炎）都可以引起網膜囊內滲液。網膜囊內膽汁積聚是 由膽管手術或腹部穿通性外傷導致的膽總管橫斷引起的。引 起網膜囊積血的原因包括肝脾外傷、出血性胰腺炎或肝細胞 癌等腫瘤出血（圖 18）。圖 16. 網膜囊積液 男，36 歲，胃 癌行胃次全切除術及胃空腸吻合術后2天。軸位（a）和冠狀位（ b）CT 掃描示網膜囊內葡甲胺（泛影葡胺制劑的商品 名，Bracco Diagnostics, Princeton, NJ ）積聚（黑箭

22、頭示）。 這種表現說明胃空腸吻合口瘺（ b 中白箭頭） ，這種漏出在 2 天后行上消化道泛影葡胺造影時被發(fā)現圖 17. 網膜囊炎性 滲出 男， 68 歲，心前區(qū)疼痛 2 天，有大量飲酒史。 CT 掃 描示胰周脂肪浸潤（ a） ，炎性滲出擴散至網膜囊內（ b 中箭 頭示）及腹膜后間隙。該表現符合急性胰腺炎。圖 18. 網膜囊積血 男， 40 歲，腹部鈍傷，急性腹痛 1 天。 CT 增強 掃描示網膜囊巨大急性血腫位于胃和胰腺之間。緊急剖腹探 查術中完成血腫清除和出血點結扎。2 、小網膜或網膜囊內散在團塊 網膜囊上隱窩占位性病變包括胰腺假性囊腫或膿腫、胃小彎 淋巴結增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。胰腺假性囊腫特征性表 現為單房性囊性包塊，壁薄而光滑，幾乎都發(fā)生于胰腺炎之 后（圖 19） 。該區(qū)域病理性淋巴結增大通常都是由胃或食管 的癌腫或結核引起的（圖 20 ）。 該區(qū)域的繼發(fā)性腫瘤較原發(fā)腫瘤更常見。侵犯小網膜的腫瘤 通常來源于鄰近結構，比如胃、肝或胰腺（圖 21 ）。小網膜 的原發(fā)腫瘤非常罕見，包括良性腫瘤（淋巴管瘤、神經源