醫(yī)學文書管理制度

1、XX 市人民醫(yī)院臨床用血醫(yī)學文書管理制度 根據衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、 臨床輸血技術規(guī)范及病 歷書寫基本規(guī)范、二級醫(yī)院評審標準實施細則等要求，為確保臨床用血 信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的 醫(yī)學文書。二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，保證臨 床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。三、醫(yī)師應當規(guī)范填寫輸血治療知情同意書1、在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和 風險，并簽署輸血治療知情同意書。2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關 情況，并由患者簽署是否

2、同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括 患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血 前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。3、患者不具備完全民事行為能力時， 應當由其法定代理人簽字； 患者因病 無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要 緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，上報醫(yī)務科，經請示院領導 批準后，可以立即實施輸血治療。4、輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。5、輸血治療知情同意書中可明確同意輸血次數。四、臨床用血申請單由中級以上職稱人員填寫申請，并根據備血

3、量， 要有各級審批簽字。1、同一患者一天申請備血量少于 800 毫升的， 由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上 專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā) 后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過 1600 毫升的，由具有中級以上專 業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準， 方可備血。4、急診急救輸血、臨床醫(yī)師在合血單上注明“急診”或“搶救”，并先口頭向 上級醫(yī)師匯報申請，上級醫(yī)師同意后進行急診輸血，搶救結束

4、后按實際用血量 在臨床用血申請單上補填各級審批簽字。五、輸血相關病程記錄1、輸血前，經治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應證的評 估情況詳細記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。2、在輸血當天，患者輸血完成后經治醫(yī)師或值班醫(yī)師應當將輸血過程以“輸 血記錄”的形式記入病歷：內容包括輸血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過 程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。出現輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病 歷中，并根據輸血不良反應回報單內容逐項填寫，及時將輸血不良反應 回報單返回輸血科。3、經治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、紅細 胞、血紅蛋白是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。六、各種輸血醫(yī)療文書的保管1、臨床用血申請單、配血單（卡）、合血單、輸血不良反 應報告單等，由輸血科保存 10 年；2 、輸血治療知情同意書、輸血交叉配血報告單 、輸血記錄單 以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷， 由醫(yī)院保管，不能使用通用門診病歷。3、輸血科要認真做好血液出入庫、核對、領