氣霧劑使用技術(shù)

1、氣霧劑使用技術(shù)體外研究結(jié)果在發(fā)展氣霧劑使用技術(shù)以達(dá)到在下呼吸道獲得最大量的氣霧 劑沉積。在靠機(jī)械通氣的病人身上，氣霧劑使用技術(shù)需要考慮氣霧劑發(fā)生器的最 佳工作狀態(tài)和病人肺部的動力機(jī)制之間的折中辦法。比方說，長一點的有效周期能增加氣霧劑在肺內(nèi)的沉積，但卻會使有通氣限制的病人動態(tài)充氣過度狀況惡 化。對靠機(jī)械通氣的病人如何提供最佳氣霧劑輸送，資料回顧提示霧化器的最佳輸送應(yīng)用技術(shù)是，在控制通氣下（15%，使用專業(yè)的霧化器（AeroTechll, CIS-US Inc. Bedford, MA ），在干燥的呼吸機(jī)回路中，以 0.5的有效周期，可產(chǎn)生 MMAD 小于2呵氣霧粒子（需要使用時間35分鐘）。這

2、項技術(shù)能達(dá)到最佳氣霧劑沉積但 對病人來說卻難以忍受。一般使用的霧化器產(chǎn)生3.5 gMMA的氣霧劑粒子，使用需上述的一半時間，但可能減少一半到達(dá)肺部的劑量及只有7.5%的沉積。氣霧劑使用中保持濕度又能減少另外的 40%到4%輸送，降低有效周期至0.25 （減 少沉積至2%。這些氣霧劑輸送中的變化因素能夠解釋最佳狀態(tài)下15%名義劑量的輸送與通常報道中2%的輸送之間的差別。因此，以2500 m的名義劑量用霧化 器可將50pg的舒喘靈送到肺部。這個劑量與在濕化回路中用MDI連接貯霧器噴4下給予60 pg的舒喘靈相似（15%沉積）。機(jī)械性通氣下氣霧劑的使用技術(shù)，使用霧化器（見表 2）是與MDI不同的（見

3、 表3）。表2機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)1. 在霧化器內(nèi)充入適當(dāng)劑量藥溶液（2-6mL）.（注1）2. 放置霧化器于吸入氣管道內(nèi)，至少離 丫形管病人端30cm （注2）3. 確保霧化器氣流量在6-8L每分鐘。（注3）4. 確保適當(dāng)?shù)某睔饬浚ǔ扇?注00mL。如果可能，試著用有效周期0.3。5. 若需要，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，觸發(fā)靈敏度和報警限值，以補(bǔ)償因霧化的附加的氣體流量。 關(guān)閉呼吸機(jī)上的flow-by或連續(xù)flow模式。移走病人和 霧化器之間的熱濕交換器（HM）。6. 使用過程中注意觀察霧化器氣霧劑的生成。7. 所有藥物都噴霧完畢后或生成過多氣霧劑時斷開霧化器。儲藏霧化器于消 毒環(huán)境下。8.

4、 再次連接呼吸機(jī)回路，恢復(fù)呼吸機(jī)原先的設(shè)置。注1使用霧化器前必須了解某一霧化器達(dá)到最高效率的藥液量，因為不同霧化器的最佳藥液量是不同的。注2 霧化器的放置位置。放置于呼吸機(jī)和吸氣肢之間比放置于吸氣肢和病 人之間更有效。注3 霧化器可以一直開著或者只在用于吸氣時打開。后一種方法對氣霧劑 的輸送更有效。有些呼吸機(jī)提供吸入氣流給霧化器。外源性持續(xù)氣流 能作為霧化器的動力。表3 機(jī)械性通氣病人的 MDI應(yīng)用技術(shù)1. 在輔助通氣時保證潮氣量500mL（成人）。2. 吸氣時間（除外吸入停頓） 整個呼吸周期的0.3倍。3. 確保機(jī)械呼吸與病人的吸氣同步。4. 猛烈晃動MD。5. 將氣霧劑噴筒放在呼吸回路內(nèi)吸

5、氣肢管路中的圓筒形貯霧器上。（注1）6. 啟動MDI使之和呼吸機(jī)的吸氣動作同步。（注2）7. 允許被動呼氣。8. 20-30秒后重新啟動MDI,直至噴完所需輸送的總劑量。（注3）注1 使用MDI下提倡使用在呼吸機(jī)回路內(nèi)放入貯霧器，這樣，支氣管擴(kuò)張治療時就不必脫開呼吸機(jī)回路。雖然饒過濕化機(jī)可增加氣霧 劑的輸送，但會延長治療時間以及需要脫開呼吸機(jī)。注2救護(hù)車上給予口內(nèi)放置 MDI的病人，建議在吸入氣流后啟動。機(jī)械性通氣病人，MDI和貯霧器同時使用時，啟動必須與吸氣動作 同步。注3制造商建議1分鐘后重復(fù)給一個劑量，然而，前一次劑量后的20-30秒內(nèi)，啟動MDI并不影響藥物的輸送。貯霧器和一些研究結(jié)果

6、表明，霧化器置于呼吸機(jī)回路內(nèi)可能會被細(xì)菌污染，并直接帶著微粒氣霧劑到達(dá)下呼吸道。這經(jīng)常是呼吸機(jī)回路內(nèi)的一個冷凝產(chǎn)物， 很容易遭到來 自病人的反向污染。已經(jīng)有報道，單次使用的霧化器亦引起污染。因此，Atlanta 疾病控制和預(yù)防中心建議霧化前消毒霧化器。每次用完后，從呼吸回路內(nèi)移開， 拆開，用消過毒的水清洗，沖洗，晾干。不用時，霧化器應(yīng)無菌儲藏。未能遵照 上述操作原則可能導(dǎo)致醫(yī)院性肺炎的流行。另外，最好使用單次劑量的藥物瓶， 不要使用含有多次劑量的藥物瓶，因為容易污染。同樣，和MDI 同使用的可折 疊的貯霧器治療間期留于呼吸機(jī)回路內(nèi)， 冷凝物會凝聚其間。貯霧器內(nèi)冷凝物的 減少可以通過使用有加熱作

7、用的回路或使用熱濕交換器。 另外，還要防止貯霧器 在使用時被拉開而導(dǎo)致其內(nèi)的冷凝物被沖入病人呼吸道。 當(dāng)使用不可折疊的貯霧 器啟動MDI時，治療間隔期必須從呼吸回路中取出。 現(xiàn)在還沒有證據(jù)顯示控制 通氣（CMV時，通過MDI給予氣霧劑會引起污染。機(jī)械性通氣時使用支氣管擴(kuò)張劑的有效性支氣管擴(kuò)張劑是重癥監(jiān)護(hù)病房的病人最常用的藥物之一，主要用于機(jī)械通氣病人并伴有嚴(yán)重哮喘及慢性阻塞性肺病。支氣管擴(kuò)張劑在機(jī)械通氣病人中有效性總數(shù)需進(jìn)一步研究。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予霧化的B腎上腺素或抗膽堿的支氣管擴(kuò)張劑能產(chǎn) 生一定反應(yīng)。吸入異丙腎上腺素（isoproterenol ），新異丙腎上腺素，間羥喘息定和沙丁醇胺bute

8、rol） 都能在機(jī)械通氣病人身上產(chǎn)生顯著效果。慢性阻塞 性肺病病人靠機(jī)械通氣時，feno terol和異溴化托品共同使用比單用異溴化托品 效果要好。支氣管擴(kuò)張劑的有效性氣霧劑療法的首要目的是使藥物在下呼吸道的最大量的沉積。但是，藥物的最大量的沉積并不等同于治療效果更佳。 對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)取決于病人氣道幾 何學(xué)，疾病的嚴(yán)重性，粘液的存在與否，炎癥和其他藥物的影響及氣道反應(yīng)性的 程度。一旦達(dá)到反應(yīng)閾值，給予更高劑量的同一藥物，也無法產(chǎn)生進(jìn)一步的支氣 管擴(kuò)張。很多研究人員通過估計支氣管擴(kuò)張劑對吸氣氣道阻力的影響來判斷它們的臨 床療效。機(jī)械性通氣病人的氣道阻力通常通過在持續(xù)氣流下作快速阻塞氣道來測

9、 定。在這項技術(shù)中，吸氣末阻塞呼氣以達(dá)到屏氣來測定（圖10）。氣道阻塞立刻引起氣道峰壓（Ppeak）下降至一個稍低的起始?xì)鈮海≒init）。 3-5秒后壓力遞減至 平臺（Pplat）。Pinit值可以通過根據(jù)氣道峰壓稍后部分的斜率，跟隨氣道阻塞的時 間曲線來反推獲得。這樣，總的或最大吸氣阻力（Rrs max）可分解成一個最小吸氣阻力7圖10波形描述監(jiān)控病人對吸入支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)的主要參數(shù)。阻力由氣道 峰壓（Ppeak）和平臺氣壓（Pplat）的差值所決定。A氣道快速阻塞后，氣道壓力下降至起始?xì)鈮海≒init ）。3秒后壓力穩(wěn)定于平臺（P Plat ）B呼出末快速阻塞氣道后可得到內(nèi)源性呼氣末正

10、壓（PEEP）。（Rrsmin），它反映了氣道的“歐姆的”（ohmic）阻力和附加的有效阻力（？ Rs）。? Rs代表兩個現(xiàn)象，肺內(nèi)時間常數(shù)的不均勻性（pendelluft 現(xiàn)象）和肺組織的 粘性彈力行為或緊張松弛。同樣，呼出末阻塞氣道會引起氣道壓力增大，而平臺壓值提示內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）的水平。對被動通氣病人，吸氣流速用方波 進(jìn)行測量，呼吸動力機(jī)制可作如下計算：Pp eak- Pp latRrsmaxair flow最大Rrs峰壓-平臺壓氣體流速R rs minP peak P init air flow最小Rrs二峰壓驅(qū)動壓氣體流速Rs = R rs max Rrs min呼吸系統(tǒng)

11、順應(yīng)性（Cs ）潮氣量Pplat - PEEPi大多數(shù)進(jìn)行機(jī)械性通氣的慢性阻塞性肺病病人，使用支氣管擴(kuò)張劑后會出現(xiàn)Rsmax和Rsmin的降低。由于使用舒喘靈后？ Rs并無顯著降低，可能是舒喘靈主 要作用于中央氣道，但對肺部粘性彈力和時間常數(shù)不均勻性無明顯作用。病人應(yīng)用舒喘靈后，時間常數(shù)（Rsmin X呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）有所改善，但與基線值相比， 并無明顯變化。臨床醫(yī)生必須認(rèn)識到，病人在呼吸方面所作的任何努力，都會降低甚至消除阻力測定的可靠性。因此，上述反推法只能在臨床上用于完全被動或 麻痹的機(jī)械通氣病人。機(jī)械通氣病人對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)的發(fā)生是很難預(yù)料的。無論是氣道阻力上升 還是呼出氣流受限制都

12、無法預(yù)估病人的反應(yīng)。 對用MDI吸入的病人，支氣管擴(kuò) 張劑的使用方法對其使用結(jié)果有顯著影響。早期，麻醉學(xué)文獻(xiàn)中曾提出通過 MDI給予支氣管擴(kuò)張劑結(jié)果較好。以后，Manthous 等報道，在呼吸機(jī)支持的病人中，用MDI彎接頭噴100次的支氣管擴(kuò)張劑也并無 明顯改觀（圖11）。最近研究報道，在用呼吸機(jī)支持病人中用 MDI給予支氣管擴(kuò) 張劑要取得實效，需要把其放置在呼吸機(jī)回路內(nèi)的貯霧器內(nèi)。MDI的啟動與吸入動作同步時效果最佳。1412(Q工Eg 巴d直s工圖11 albuterol 對10個機(jī)械性通氣病人流速阻力的影響。用霧化器（NBI） 給予2.5mg的舒喘靈引起流速阻力的快速下降（基值為 21.

13、5 _5.7cm H2O,使用舒 喘靈后，17.6_5.4cm甩0小0.01 ）。舒喘靈累積劑量達(dá)7.5mg后，在10個病人 中有8個出現(xiàn)效果加大，流速阻力降至 15.83.6 cmHbO（與舒喘靈2.5mg時的數(shù) 值相比，p 0.05）。相反，使用MDI和彎形接管給予最高達(dá)100噴，流速阻力無 改變。支氣管擴(kuò)張劑劑量早期研究數(shù)據(jù)顯示，機(jī)械通氣病人的氣霧劑沉積顯著低于能急診的病人，因此建議給予更高劑量的支氣管擴(kuò)張劑。 然而并未明確精確的劑量。有的研究者提出 劑量必須與病人的生理效應(yīng)密切相適應(yīng)。有報道在并非理想的情況下用標(biāo)準(zhǔn)霧化 器給予2.5mg的舒喘靈或者M(jìn)DI噴4下（400）（圖12）取得顯

14、著的支氣管擴(kuò)張 作用。MDI用于穩(wěn)定p 0.001JO*P0.001r i i i f rB r ii0 515 2040608QTime- minTime min圖12 COPD機(jī)械通氣病人舒喘靈對其 Rsmax的影響。用MDI及帶空腔的貯霧 器4噴5分鐘后（見箭頭）Rsmax顯著 下降。下降持續(xù)了 60分鐘。圖13 12個COPD機(jī)械通氣病人舒喘靈對其Rsmax的影響。用MDI及帶空 腔的貯霧器4噴后Rsmax顯著下降。8-16噴（相應(yīng)累積劑量達(dá)12和28噴） 后仍能保持。然而12和28噴的效應(yīng) 并不比4噴大（p 0.05）。箭頭上方 是噴數(shù)。的慢性阻塞性肺病病人，通過呼吸機(jī)回路濕化，在Y

15、形管的吸氣肢管道內(nèi)放置一 個帶空腔的貯霧器，啟動與吸氣同步， 兩次啟動間隔20-30秒。更高劑量并未表 現(xiàn)出更好的臨床效果（圖13），但卻增加了產(chǎn)生副作用的可能性（圖 14）。在常 規(guī)臨床條件下，嚴(yán)重呼吸道阻塞病人或者吸入技術(shù)不夠理想情況下需要較高劑 量。然而，還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究來了解機(jī)械通氣病人支氣管擴(kuò)張的作用持續(xù)時 間以便安排合理的給藥時間表?？傊?，當(dāng)各項技術(shù)得到仔細(xì)應(yīng)用時，大多數(shù)穩(wěn)定 的COP病人在機(jī)械通氣下，用霧化器給予2.5mg的舒喘靈或者M(jìn)DI噴4下（400馮） 取得最佳的支氣管擴(kuò)張作用。6515 2040604 60Timet min圖14加倍劑量的舒喘靈（4, 8, 16噴）

16、對12個機(jī)械通氣病人（患COPD的 影響。4噴或累積劑量達(dá)12噴對心率無影響（p 0.05）。累積劑量達(dá)28噴后心率 增快持續(xù)保持（p ：0.01）。噴數(shù)見箭頭。（puff-噴，heart rate 心率）藥物毒性總的來說，機(jī)械通氣病人給予支氣管擴(kuò)張劑后并無出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的報道。發(fā)生嚴(yán)重心率不齊和低鉀血癥的危險隨著一：拮抗劑用量的增加而增加，心率增快（圖 14）。給予3-6倍于建議劑量的舒喘靈，有時出現(xiàn)室上性和室性異位節(jié)律。正常 臨床實踐中，MDI配方中的氯氟甲烷推進(jìn)劑的毒性是非常小的，連續(xù)20次快速吸入才具心臟毒性作用。油酸，在有些MDI配方中的表面活性劑，靠導(dǎo)管輸送時， 可能會造成呼吸道局

17、部潰瘍。霧化發(fā)生裝置的選擇-MDI和霧化器的比較MDI傳統(tǒng)上用于門診病人呼吸道阻塞的治療，而霧化器廣泛應(yīng)用于住院病人。 這使人誤以為對于危重病人使用霧化器更有效。事實上，這兩項技術(shù)對氣道阻塞 的急診病人同樣有效。同樣，兩者在機(jī)械通氣下能傳遞同樣多的氣霧劑至氣管。 Diot報道，體外MDI噴45下與霧化器（MMAD、于2 口）產(chǎn)生的氣霧劑數(shù)量是一致 的。在CMV機(jī)械通氣中，我們觀察到 皿。14噴（400他）和用小容積霧化器2.5mg 的舒喘靈其輸送舒喘靈為30-90血至氣管。這些觀察可解釋用MDI和霧化器可獲 得同樣支氣管擴(kuò)張效應(yīng)的原因。但霧化器所需藥量是MDI的6倍。因使用霧化器存在一些問題，

18、所以在靠呼吸機(jī)支持的病人中首選使用MDI作常規(guī)支氣管擴(kuò)張治療。由霧化器產(chǎn)生氣霧劑的速率非常多變。 不同的霧化器產(chǎn)生 的氣霧劑狀態(tài)，特別是顆粒的大小相差懸殊。 此外，霧化器的工作效率會隨著推 進(jìn)氣體的壓力和所裝藥液量的不同而不同。 由于呼吸機(jī)提供用于霧化器的推進(jìn)氣 體的壓力要低于管道系統(tǒng)或氧氣筒所輸送的壓力，有些霧化器的作用在呼吸機(jī)的 回路中顯著降低。因此， 在呼吸機(jī)支持病人使用霧化器前， 必須先確定其在呼吸 機(jī)回路中的有效性。另一個與霧化器有關(guān)的問題是細(xì)菌污染。除非霧化器和溶液經(jīng)過仔細(xì)清潔和 消毒，否則可能成為霧化散布細(xì)菌的源頭，使病人易患醫(yī)院性肺炎。另外，由于 霧化氣體構(gòu)成呼吸機(jī)回路內(nèi)的額外氣流，所以有必要在霧化器使用過程中調(diào)節(jié) VT和吸氣流速。有些通氣不足的病人在機(jī)械通氣輔助模式中，因霧化器的使用產(chǎn) 生額外氣流，而使呼吸機(jī)無法觸發(fā)。相反，MDI易于管理，所花時間少，輸出藥量可靠，無細(xì)菌污染的危險。此外，當(dāng) MDI與可折疊的筒形貯霧器一同使用時