胰腺炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-普外科

1、胰腺炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)胰腺炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用 而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞 死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱 等癥狀?；?yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等。 病病 因因 在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無活性的胰 酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流 入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指 腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開 始轉(zhuǎn)變成活性很強(qiáng)的消化酶。如果流出道受阻，排泄不 暢，即可引起胰腺炎。 當(dāng)奧狄氏括約肌痙攣或膽管內(nèi)壓力升高，如結(jié)石、腫 瘤阻塞，膽汁會反流入胰管并進(jìn)入胰腺組織，此時(shí)，膽 汁內(nèi)所含的卵磷脂被胰液內(nèi)

2、所含的卵磷脂酶A分解為溶血 卵磷脂，可對胰腺產(chǎn)生毒害作用?；蛘吣懙栏腥緯r(shí)，細(xì) 菌可釋放出激酶將胰酶激活，同樣可變成能損害和溶解 胰腺組織的活性物質(zhì)。這些物質(zhì)將胰液中所含的胰酶原 轉(zhuǎn)化成胰蛋白酶，此酶消化活性強(qiáng)，滲透入胰腺組織引 起自身消化，亦可引起胰腺炎。 1.急性胰腺炎急性胰腺炎 是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺 呈水腫、出血及壞死。發(fā)病原因多見以下： （1）膽道系統(tǒng)疾病）膽道系統(tǒng)疾病膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變 使壺腹部發(fā)生梗阻，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原， 從而引起胰腺炎。 （2）酗酒和暴飲暴食）酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食使得胰液分泌旺

3、盛，而胰管 引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)的壓力增高，致使高濃度的蛋白 酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。 （3）手術(shù)與損傷）手術(shù)與損傷胃、膽道等腹腔手術(shù)擠壓到胰腺，或造成胰膽管 壓力過高。 （4）感染）感染很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯。如蛔蟲 進(jìn)入膽管或胰管，可帶入細(xì)菌，能使胰酶激活引起胰腺炎癥。 （5）高脂血癥及高鈣血癥）高脂血癥及高鈣血癥高脂血癥，脂肪栓塞胰腺血管造成局部 缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁，導(dǎo)致胰液排泄困難；結(jié)石可阻 塞胰管，引起胰腺炎。 2.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1.急性胰

4、腺炎急性胰腺炎 發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。急性胰腺炎可分為普通型和出血壞死 型。出血壞死型較少見，但病情嚴(yán)重，死亡率高。 （1）休克）休克 患者常出現(xiàn)休克癥狀如蒼白、冷汗、脈細(xì)、血壓下降等，引起 休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組 織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。休克嚴(yán)重者 搶救不及時(shí)可以致死。 （2）腹痛）腹痛 腹痛常位于中上腹部，有時(shí)向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前 傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛， 重者多呈持續(xù)性絞痛。 （3）惡心、嘔吐）惡心、嘔吐 多數(shù)患者起病即嘔吐胃內(nèi)容物，甚至嘔吐膽汁，吐后腹

5、痛并不緩解。 （4）發(fā)熱）發(fā)熱 多數(shù)急性胰腺炎患者出現(xiàn)中度發(fā)熱，一般持續(xù)35天。 （5）水電解質(zhì)及酸堿失衡）水電解質(zhì)及酸堿失衡 患者有不同程度的脫水，頻繁嘔吐者可發(fā)生代 謝性堿中毒，重癥胰腺炎常伴有代謝性酸中毒、低鈣血癥、血糖升高、低 血鉀、低血鎂。 2.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （1）腹痛）腹痛 多位于上腹部，彌散，可放射至背部、兩肋，坐起或前 傾有所緩解。 （2）胰腺功能不全）胰腺功能不全 不同程度的消化不良癥狀如腹脹、納差、厭油、 消瘦、脂肪瀉等；半數(shù)患者因?yàn)閮?nèi)分泌功能障礙發(fā)生糖尿病。 （3）體征）體征 輕度慢性胰腺炎很少有陽性體征，部分病例有上腹輕度 壓痛；晚期慢性胰腺炎因脂肪瀉可有營養(yǎng)不

6、良的表現(xiàn)；若急性發(fā)作， 則可出現(xiàn)中至重度的上腹壓痛。 檢查檢查 1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 如感染嚴(yán)重,白細(xì)胞總數(shù)增高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖 增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。 2.血、尿淀粉酶測定血、尿淀粉酶測定 具有重要的診斷意義。正常值：血清：864溫氏（Winslow）單 位，或40180蘇氏（Somogyi）單位；尿：432溫氏單位。 急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出， 故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。 淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故 其值并無增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持 續(xù)增高可

7、能有并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)測定值256溫氏單位或500蘇氏單 位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。 3.血清脂肪酶測定血清脂肪酶測定 其值增高的原因同淀粉酶，發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)510 天,對較晚患者測定其值有助診斷。 4.血清鈣測定血清鈣測定 正常值不低于2.12mmol/L（8.5mg/dl）。在發(fā)病后兩天血鈣開始 下降，以第45天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L（7mg/dl） 以下，提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。 5.血清正鐵蛋白（血清正鐵蛋白（MHA）測定）測定 MHA來自血性胰液內(nèi)紅細(xì)胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性 蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié) 合

8、，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時(shí)出現(xiàn)MHA， 在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。 6.X線檢查線檢查 腹部可見局限或廣泛性腸麻痹。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍 有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現(xiàn) ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。 7.B超與超與CT 均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布。 并發(fā)癥并發(fā)癥 輕癥急性胰腺炎極少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則 常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。胰腺膿腫，胰腺假性囊腫，臟器功能 衰竭，病情中可繼發(fā)腹腔、呼吸道、泌尿道等感染，感染 擴(kuò)散可引起敗血癥。少數(shù)可演變?yōu)槁砸认傺住?慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不

9、 全，它與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。最常見的并發(fā)癥是假性囊腫 的形成及十二指腸、共同通道的機(jī)械性梗阻。 治療治療 （一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎 1.一般治療一般治療 急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。 （1）禁食、鼻胃管減壓）禁食、鼻胃管減壓 持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕 腹脹。 （2）補(bǔ)充體液，防治休克）補(bǔ)充體液，防治休克全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持 循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)。 （3）解痙止痛）解痙止痛診斷明確者，發(fā)病早期可對癥給予止痛藥。但宜同時(shí)給解痙藥。禁 用嗎啡，以免引起Oddis括約肌痙攣。 （

10、4）抑制胰腺外分泌及胰酶）抑制胰腺外分泌及胰酶胃管減壓、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥、生長抑素 等，一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有定 的抑制胰蛋白酶的作用。 （5）營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻 癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。 （6）抗生素的應(yīng)用）抗生素的應(yīng)用早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時(shí)， 經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì) 菌感染。 2.手術(shù)治療手術(shù)治療 胰腺膿腫，胰腺假性囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重 威脅生

11、命的并發(fā)癥。如診斷不確定；繼發(fā)性的胰腺感染；合并膽 道疾?。浑m經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化，應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)方式主要有兩種：剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流 管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗，然后將切口縫合。剖腹清除壞死組織、 創(chuàng)口部分敞開引流術(shù)。術(shù)中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺（用于腸 內(nèi)營養(yǎng)支持）及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假性囊 腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。 在重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道 感染者，應(yīng)急診手術(shù)或早期（72小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，解除膽道梗阻， 取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng) 膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡 Oddis括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。 （二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎 慢性胰腺炎應(yīng)予以病因治療，如治療膽源性疾病，戒酒；飲 食療法，少量多餐、高蛋白、高維生素、低脂飲食；補(bǔ)充胰 酶；控制糖尿?。粻I養(yǎng)支持療法。必要時(shí)行胰管引流術(shù)和胰 腺手術(shù)。 預(yù)防預(yù)防 急性胰腺炎是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，急性出血壞死性胰腺炎尤 為兇險(xiǎn)，發(fā)病急劇，死亡率高。已知胰腺炎發(fā)病主要由于胰液 逆流和胰酶損害胰腺，可以針對這些因素進(jìn)行預(yù)防。 1.膽