顱腦外傷護理

1、顱腦外傷的概述顱腦外傷的概述 l顱腦外傷占全身損傷 的15%-20%，次于四 肢損傷，其致殘率及 致死率均居首位，顱 腦外傷可分為頭皮損 傷、顱骨損傷和腦損 傷，三者可單獨或合 并存在。 顱腦外傷的臨床表現(xiàn)顱腦外傷的臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 意識障礙 頭痛嘔吐 眼部征象 錐體束征 生命體征變化 腦疝 特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn) 水鹽代謝紊亂 高滲高血糖非酮性昏迷 腦性肺水腫 腦死亡 顱腦外傷的分類顱腦外傷的分類 頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 頭皮擦傷 頭皮挫傷 頭皮裂傷 頭皮血腫 線性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 顱底骨折 腦震蕩 腦挫裂傷 中腦損傷

2、 腦橋損傷 延髓損傷 下丘腦損傷 硬膜下血腫 硬膜外血腫 腦內(nèi)血腫 多發(fā)性顱內(nèi)血腫 頭皮損傷類型頭皮損傷類型 頭皮血腫 頭皮撕脫傷 頭皮裂傷 顱骨損傷類型顱骨損傷類型 線形骨折凹陷性骨折 顱底骨折 原發(fā)性腦損傷類型原發(fā)性腦損傷類型 腦挫裂傷 腦干損傷 腦震蕩 繼發(fā)性腦損傷類型繼發(fā)性腦損傷類型 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 多發(fā)性血腫 顱腦外傷的評估顱腦外傷的評估 l病史的評估病史的評估 受傷史及現(xiàn)場情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度 ，患者當時有無意識障礙、有無逆行性遺忘，有無口鼻、 外耳道出血 l身體的評估身體的評估 局部：頭部有無破損、血腫的大小，有無口、鼻、外耳 道出血或腦脊液漏發(fā)

3、生，判斷是開放性或顱底骨折。 全身：意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔 吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征 l輔助檢查輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI l心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況 意識判斷的方法意識判斷的方法 護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用 手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反 射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反 應，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)的評估 l嗜睡嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整， 能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。 l昏睡昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒 ，模糊作答后又入睡，各種

4、反射存在。 l淺昏迷淺昏迷：患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應，無 言語應答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜 反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。 l深昏迷深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激均無 反應，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射 均消失，生命體征常有改變。 格拉斯評分法格拉斯評分法 l格拉斯哥昏迷評分法（GCS）： 臨床較常用，GCS評分時傷者的睜眼、言語、運動 三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表 示意識清楚，1214分為輕度；911 分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。 分數(shù)越低則意識障礙越重。 格拉斯評分表格拉斯評分表 睜眼反應睜眼

5、反應 言語反應言語反應 運動反應運動反應 自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能反應 1 異常伸直 2 無動作 1 格拉斯評分注意點格拉斯評分注意點 l睜眼：睜眼： 眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應無法測，用C代替評分。 持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評分不能反映實際 病情，但只能按看到的評。 疼痛刺激睜眼，采取周圍性刺激，避免因給予中心性疼 痛刺激造成閉眼。 格拉斯評分注意點格拉斯評分注意點 l言語：言語： 言語障礙患者言語反應無法測，用D代替評分。 氣管切開或插管

6、患者言語反應用T代替評分。 氣管切開患者堵管按照實際反應進行評分，不能用T代 替評分。 格拉斯評分注意點格拉斯評分注意點 l運動：運動： 如有一側(cè)肢體偏癱的，按健側(cè)肢體進行評分。 如果兩次刺激后患者的反應不同，或者兩側(cè)肢體反應不 同，按其最好反應評分。 評分按照客觀評價，不受主觀影響，刺激強度要足夠。 疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺 激持續(xù)時間太長。 疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性 刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛 刺激。 避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。 正常的瞳孔正常的瞳孔 l自然光線下直徑自然光線下直徑2-5mm2-5mm l兩側(cè)對稱兩側(cè)

7、對稱 l等大等圓，邊緣整齊等大等圓，邊緣整齊 l對光反射靈敏對光反射靈敏 亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和 食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔 ，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復原。 瞳孔的生理變化瞳孔的生理變化 l正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等 因素有關。 l1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時期， 以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。 l近視眼瞳孔大于遠視眼； l交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會 擴大； l副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠 等，瞳孔會變小。 觀察瞳孔的方法觀察瞳孔的方法 瞳孔觀察

8、瞳孔觀察：大小、形狀、對光反射（靈敏、遲鈍、消失） l檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面 l最好用較聚光的光源看 l用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔 l應注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱。 l觀察瞳孔要做到及時 l一般病情不穩(wěn)定情況下在1530分鐘觀察一次 l病情較穩(wěn)定每小時觀察瞳孔一次 瞳孔變化的意義瞳孔變化的意義 l臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大，常常是腦水腫或腦疝的早期 癥狀 l雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn) l雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損 l雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為腦橋受損，蛛 網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)

9、靜藥物，也可以出 現(xiàn) l使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴大 l因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較 肢體活動的評估肢體活動的評估 肌力的分級：05級共六級 0級：完全癱瘓 1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起 3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力 4級：能抗阻力動作，但較正常差 5級：肌力正常 生命體征的評估生命體征的評估 l如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱 l傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷 l傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓 升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生 l脈搏細速、呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降，是腦疝晚期

10、表現(xiàn)，提示病情垂危 l枕骨大孔疝可突然呼吸停止 顱內(nèi)壓增高的評估顱內(nèi)壓增高的評估 l頭痛頭痛 是腦外傷常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、 部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱 壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。 l嘔吐嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應急性潰瘍。 l視乳頭水視乳頭水腫腫 出入量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時 常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂 ，護士應嚴密監(jiān)測。 顱腦外傷的護理顱腦外傷的護理 l環(huán)境 l體位 l飲食 l病情觀察 l對癥護理 l防止顱內(nèi)壓增高 l引流管護理 l心理護理 l主要并發(fā)癥護理 l康復護理 護理措施護理

11、措施 l環(huán)境環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、 噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺 激等誘發(fā)再出血的因素。 l體位體位：絕對臥床休息4-6周，盡量少搬動病人， 避免震動其頭部，采取頭部抬高 15-30促 進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底 骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位， 減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。 護理措施護理措施 l飲食飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高 維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟 食，觀察進食時有無惡心嘔吐，吞咽功能，有 無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻 飼。 l病情觀察病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、格拉斯評 分、肌力、肌張力及

12、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 或躁動不安等。 護理措施護理措施對癥護理對癥護理 l頭痛護理：頭痛護理：評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、 生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況，指導病 人采用放松術減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕 音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予 止痛劑。 l惡心嘔吐護理：惡心嘔吐護理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴 隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥， 頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，清潔口腔；嘔 吐不止者需暫禁食。 護理措施護理措施對癥護理對癥護理 l躁動護理：躁動護理：分析躁動的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼 吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察 患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動或躁動轉(zhuǎn)安

13、靜，應提高警惕；躁 動明顯者給予適當約束，必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 l球結(jié)膜出血、水腫：球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗 布或凡士林紗布覆蓋,保護角膜,防止角膜潰瘍。 l運動和感覺障礙的護理運動和感覺障礙的護理: :應注意保持良好的肢體功 能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復期 指導病人積極進行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改 善血液循環(huán)，促進肢體知覺的恢復。 護理措施護理措施防顱內(nèi)壓增高護理防顱內(nèi)壓增高護理 l觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。 l抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫， 給予吸氧，降低腦血流量。 l控制液體攝入量，每日補液量不超過

14、2000ml。 l避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈 咳嗽、便秘等。 l遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。 l使用脫水劑時觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點有無滲 出，藥物的作用及不良反應。 護理措施護理措施引流管護理引流管護理 l各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不 要扭曲、打折。位置應低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時 ，引流袋固定高度為高出腦室平面 （平臥位外耳廊上緣）1015cm，硬 膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高 度與外耳道平齊或放低。注意觀察引 流液的顏色、量、液面波動情況，不 可隨意調(diào)整引流袋的高度。 護理措施護理措施心理護理心理護理 l關心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮

15、、恐懼等不良心理， 保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。 護理措施護理措施主要主要并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 l癲癇護理癲癇護理： 按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時服用藥物，避免聲、光等 刺激。 保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。 合理飲食，保持大便通暢。 癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。 立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。 用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷 舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。 注意保護患者，避免過度用力按壓，以防骨折。 護理措施護理措施主要主要并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 l應激性潰瘍護理應激性潰瘍護理： 觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要

16、時留取做隱血試 驗，消化道出血時應立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通 暢。 按醫(yī)囑使用止血藥物。 嚴密觀察生命體征的變化,預防出血性休克,同時禁食。 備好血液,并及時補充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。 護理措施護理措施主要主要并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 l腦疝概念：腦疝概念： 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡 ，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較 高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦 干，出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運 動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。 護理措施護理措施主要主要并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 原 因一側(cè)

17、小腦幕上占位， 一側(cè)壓力增高 顱后窩占位病變 全面性顱內(nèi)壓力增高 受壓部位大腦腳(間腦) 、 動眼腦干 ( 延髓 ) 癥狀與體 征 1、進行性意識障礙 2、患側(cè)瞳孔散大，光反 應遲鈍或消失 3、對側(cè)肢體肌力降低 4、Cushing（庫欣）征， 雙瞳散大 1、呼吸緩慢無力不規(guī)則 血壓升高，呼吸驟停 2、慢性者枕頸疼痛， 顱神經(jīng)受壓 3、意識障礙出現(xiàn)較晚 急救措施快速脫水，手術減壓輔助呼吸，腦室穿刺引流 護理措施護理措施并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 l腦疝護理腦疝護理： 觀察顱內(nèi)壓變化，意識、瞳孔、格拉斯評分、四肢活動 及生命體征情況。 一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道 通暢，按醫(yī)囑使用甘

18、露醇、速尿，急診行頭顱CT檢查， 必要時做好術前準備。 護理措施護理措施康復期護理康復期護理 l做好心理護理，嚴密觀察病情變化，多傾聽患者的主訴， 鼓勵患者有效活動。 l對于語言障礙的患者，多聽收音機，教患者簡單的詞語， 鼓勵患者發(fā)音。 l對于肢體障礙的患者，早期做好肌肉按摩、關節(jié)的伸屈、 內(nèi)旋、外展鍛煉，小關節(jié)到大關節(jié)逐步過渡，每次15- 20分，每天2-3次。 謝謝謝謝 1 1、以下哪個不屬于頭皮損傷？（、以下哪個不屬于頭皮損傷？（ ） A A、頭皮擦傷 B B、頭皮裂傷 C C、頭皮挫傷 D D、頭皮血腫 E E、腦挫裂傷 2 2、患者刺痛睜眼，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，刺痛時肢體屈曲、

19、患者刺痛睜眼，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，刺痛時肢體屈曲 ，GCSGCS評分是多少分？（評分是多少分？（ ） A A、3分 B B、4分 C C、5分 D D、6分 E E、7分 3 3、肌體能在床面上移動，但不能抬起屬于肌力第幾級？（、肌體能在床面上移動，但不能抬起屬于肌力第幾級？（ ） A A、1級 B B、2級 C C、3級 D D、4級 E E、5級 4 4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)？（、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)？（ ） A A、頭痛 B B、嘔吐 C C、血壓上升 D D、腦水腫 E E、視乳頭水腫 5 5、顱腦外傷可分為以下哪幾項？（、顱腦外傷可分為以下哪幾項？（ ） A A、頭皮損傷 B B、腦橋

20、損傷 C C、顱骨損傷 D D、腦損傷 E E、腦干損傷 意識判斷的方法意識判斷的方法 護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用 手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反 射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反 應，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 生命體征的評估生命體征的評估 l如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱 l傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷 l傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓 升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生 l脈搏細速、呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降，是腦疝晚期 表現(xiàn)，提示病情垂危 l枕骨大孔疝可突然呼吸停止 護理措施護理措施對癥護理對癥護理 l頭痛護理：頭痛護理：評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、 生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況，指導病 人采用放松術減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕 音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予 止痛劑。 l惡心嘔吐護理：惡心嘔吐護理：觀察嘔吐的次數(shù)、性