NCCN卵巢癌指南

1、NCCN卵巢癌指南（2015.1最新版）要點(diǎn)更新1. II 、III IV期病人完成了初始全部治療、獲得完全緩解后可考慮加入第二 輔助治療，帕唑帕尼作為IIB類推薦。2. 手術(shù)原則中加入了婦科醫(yī)生在手術(shù)記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容。3. BRAC/HOBC綜合征采用降低風(fēng)險的輸卵管-卵巢切除術(shù)方案（RRSO。4. 加入如下方案，主要適用于老人或是 PS評分差患者：紫杉醇60mg/m2靜滴 超過1小時，卡鉑AUC2靜滴超過30分鐘，每周一次共18周（I類）。5. 治療藥物反應(yīng)中將使用抗組胺藥改為使用 H1阻滯劑抗組胺藥。6. 復(fù)發(fā)疾病優(yōu)選治療中加入奧拉帕尼。7. 少見卵巢癌病理類型中BEP方案可用于生殖細(xì)

2、胞腫瘤的治療。概述卵巢惡性腫瘤包括幾種組學(xué)類型，上皮型卵巢癌約占90%的惡性卵巢腫瘤，NCCN 指南中討論了上皮型卵巢癌和少見組織學(xué)類型，后者包括卵巢低惡性潛能腫瘤（LMP、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、癌肉瘤（卵巢惡性混合性苗勒氏瘤MMMTs）和惡性性索-基質(zhì)腫瘤。NCCN指南中還討論了輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌，這二種腫瘤較少見，治療與上皮 型卵巢癌相似，但少見組織學(xué)類型卵巢癌治療與卵巢癌不完全相同。卵巢癌是美國婦科腫瘤的首要死亡原因， 是女性癌癥死亡的第五大原因，只有不 足40%的卵巢癌女性可以治愈。卵巢癌的發(fā)生率隨著年齡增加， 60-70年齡段 發(fā)病率最高，中位診斷年齡63歲，70%診斷時為進(jìn)展期疾病。

3、流行病學(xué)研究已鑒定了卵巢癌的危險因素。懷孕和第一次生產(chǎn)w 25歲、使用口 服避孕藥和母乳喂養(yǎng)可以減少 30%-60%風(fēng)險；從未生育過、 35歲懷孕和第一 次生產(chǎn)則增加卵巢癌風(fēng)險。有數(shù)據(jù)顯示激素治療和盆腔炎癥性疾病可能會增加卵巢癌風(fēng)險。卵巢刺激體外受孕增加卵巢LMP腫瘤風(fēng)險。肥胖看起來與最具侵襲性的卵巢癌類型無關(guān)。有 BRCA1和BRCA2基因型、受林奇綜合征影響的家族史（病人有2個或更多的一 級親屬患有卵巢癌）與早期發(fā)病有關(guān)，此類病人占 5%的卵巢癌病人。高危女性（或有BRCA1或有BRCA2突變）預(yù)防性卵巢輸卵管切除可以減少卵 巢癌和輸卵管癌，但可能患原發(fā)性腹膜癌。有時預(yù)防性卵巢輸卵管切除術(shù)

4、后會發(fā)現(xiàn)隱匿性卵巢癌，說明要仔細(xì)的病理學(xué)檢查。手術(shù)風(fēng)險包括腸道、膀胱、子宮、血管損傷。最近研究顯示輸卵管是一些卵巢癌和原發(fā)腹膜癌的起源。環(huán)境因素與 卵巢癌的發(fā)生尚無結(jié)論性的結(jié)果。檢查因?yàn)槁殉舶┑奈恢煤痛蠖鄶?shù)上皮型癌癥的生物學(xué)特征，導(dǎo)致很難在早期可治愈階 段診斷卵巢癌。但是評估新診斷卵巢癌病人的癥狀可以作為參考，以便高風(fēng)險發(fā) 展為卵巢癌的病人更早獲得診斷。提示卵巢癌可能的癥狀包括：腹脹、盆腔或腹部疼痛、進(jìn)食困難或易飽感、尿路 刺激癥狀，如果癥狀是新發(fā)且頻繁出現(xiàn)的（12天/月）則應(yīng)警惕。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人上述癥狀群時要考慮可能為卵巢癌所致。但也有證據(jù)顯示使用上述癥狀檢查 既不敏感也不特異，特別是早期疾病

5、。研究顯示多模式檢查可能會增加檢出率，如超聲、CA125隨機(jī)數(shù)據(jù)并不支持普通人群常規(guī)檢查卵巢癌。但對某些高危人群如BRCA突變，有家族史者可采用CA125監(jiān)測和陰道內(nèi)超聲檢查。分期疾病的分期、分級對預(yù)后和治療推薦非常重要。根據(jù)FIGO和AJCC分期可分為 I-IV 期，大多數(shù)病人為III期疾病。病理分級是重要的預(yù)后因素，主要用于早 期疾病選擇治療。除了 I期1級，其它病人都應(yīng)鼓勵進(jìn)入臨床試驗(yàn)。 原發(fā)腹膜 腺癌采用卵巢癌分期系統(tǒng)，輸卵管癌則采用獨(dú)立的 FIGO和AJCC分期系統(tǒng)。FIGO最近更新了卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的分期，AJCC也同意如上分期，但 更新需到2016年，SGO對最新的FIG

6、O分期進(jìn)行了闡述，具體可參見網(wǎng)址 。附加說明NCCN指南不能囊括所有可能的臨床變化，也不傾向用于替代好的臨床判斷或個 體化治療。只有總的原則是必需遵守的。上皮型卵巢癌程序推薦1. 未診斷的盆腔腫塊對懷疑盆腔腫塊、腹水、腹脹等癥狀且沒有其它惡性腫瘤表現(xiàn)者應(yīng)行超聲、腹部 CT/MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物包括 CA125、AFP抑制素、beta-HCG等。超聲主要用于初始評估，CT對評估轉(zhuǎn)移比較有意義，MRI對超聲顯示惡性可能 的改變有進(jìn)一步的明確作用，PET/CT對性質(zhì)不明的病灶可能有意義。通常細(xì)針 活檢（FNA不應(yīng)用于卵巢癌早期病人，以免撕裂囊膜致使惡性細(xì)胞進(jìn)入腹膜， 但FNA對腫塊較大且不

7、能手術(shù)者是必要的。其它癌癥方面，應(yīng)當(dāng)排除如腸癌、子宮癌、胰腺癌或淋巴瘤等，良性卵巢和非卵 巢情況也應(yīng)除外，如漿液性囊腺瘤。特異性的標(biāo)志物如HE4和CA125可能對確 定盆腔腫物良惡性有一定參考意義。FDA同意使用HE4和CA125評估婦女盆腔 腫塊為卵巢癌的風(fēng)險，但NCCN委員會不推薦使用這些標(biāo)志物決定尚未診斷盆腔 腫物的狀態(tài)。原發(fā)腹膜和輸卵管癌通常是術(shù)后才能診斷，術(shù)前診斷通常需要活檢。原發(fā)腹膜 癌和輸卵管癌的處理方式與上皮型卵巢癌一致。雖然沒有直接證據(jù)表明胸部影像 學(xué)檢查是必需的，但委員會成員認(rèn)為手術(shù)術(shù)前分期應(yīng)是完全評估病人的一部分。 其它診斷研究如消化道評估并不常規(guī)推薦，只在某些特殊臨床情

8、況下可能有用。2. 既往曾診斷過惡性腫瘤經(jīng)組織學(xué)活檢或既往曾診斷過卵巢癌的病人常會轉(zhuǎn)診至NCCN所屬癌癥中心，通常病人已接受過細(xì)胞減滅術(shù)和全面分期。 然而有時病人轉(zhuǎn)診是因?yàn)槭中g(shù)切除不完 全或是分期不完全。診斷和未診斷病人的推薦檢查程序一致。上皮型卵巢癌有4種主要組織學(xué)亞型：漿液性、內(nèi)膜樣、粘液樣和透明細(xì)胞， 漿液性為大多數(shù)。各種組織學(xué)類型的初起治療沒有差別，都按上皮型卵巢癌處理。I期透明細(xì)胞癌的處理按照I期3級上皮型卵巢癌處理。最近透明細(xì)胞癌、粘液癌或低級別腫瘤的分子特征研究顯示這些組織學(xué)類型腫瘤 的突變類型與高級別腫瘤不一樣。卵巢癌根據(jù)分子改變可分成1型、2型，未來的研究可能會依據(jù)上述分型進(jìn)

9、行。目前治療上述組織學(xué)類型疾病主要采用化 療，靶向治療主要用于臨床試驗(yàn)，鼓勵病人接受靶向治療。轉(zhuǎn)診后推薦重新病理回顧研究，CAP關(guān)于卵巢癌病人標(biāo)本的檢查有明確的流程， 對病理報告很有幫助。3. 初始治療對考慮卵巢癌的病人應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)分期和細(xì)胞減滅術(shù)，然后大部分病人進(jìn)行全身化療。初始手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是全面分期的開腹手術(shù)，包括經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（TAH和雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)（BSO。推薦婦瘤?？漆t(yī)生進(jìn)行初始手術(shù)治 療。年輕希望生育的病人，對I期和低危卵巢腫瘤（分期早、低級別侵襲性腫瘤、 卵巢LMP腫瘤）可行單側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)（USO。全面手術(shù)分期排除隱匿 的高級別病灶，大約30%病人在全面分期

10、手術(shù)后分期上調(diào)。選擇性病人可采用 更小侵襲性技術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期。醫(yī)生傾向?qū)ΣドV泛者開腹手術(shù)，侵襲性較小的 手術(shù)可用于預(yù)防性輸卵管、卵巢切除術(shù)。（1）細(xì)胞減滅術(shù) 細(xì)胞減滅術(shù)是II、III IV期病人的初始治療推薦，雖然是標(biāo)準(zhǔn)治療，卻是根 據(jù)回顧性研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的推薦。這個程序是卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌的手 術(shù)治療的一部分，以期全面分期并獲得最大的細(xì)胞減滅，使殘留病灶小于1cm或 切除所有可見的疾病并保證有充足的邊緣。殘留病灶結(jié)節(jié)最大直徑或厚度小于 1cm的患者行減滅術(shù)效果理想，對可耐受的 病人也推薦擴(kuò)大切除上腹部卵巢癌轉(zhuǎn)移。應(yīng)對病人采用較小侵襲性程序評估減滅 術(shù)的可行性。應(yīng)盡最大努力去除所有病

11、灶，進(jìn)入腹部后抽吸腹水或進(jìn)行腹腔灌洗尋找細(xì)胞學(xué)證 據(jù)。對明顯的卵巢外疾病，細(xì)胞學(xué)評估腹水和灌洗液并不會改變分期和治療。應(yīng) 當(dāng)執(zhí)行子宮切除術(shù)和BSQ雖然推薦大部分病人行全子宮切除，保留宮頸的子宮切除對某些病人也是合適 的。具有包膜的腫塊應(yīng)完整移除，可疑或增大淋巴結(jié)也應(yīng)切除。腫瘤結(jié)節(jié)超過盆 腔，小于等于2cm（ IIIb ）者應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)盆腔和主動脈周圍淋巴結(jié)切除。年輕病 人手術(shù)后迅速進(jìn)入絕經(jīng)期，應(yīng)給予支持治療減輕潮熱和其它癥狀。進(jìn)展期卵巢癌病人經(jīng)過完全去塊手術(shù)，數(shù)據(jù)顯示總生存在接受淋巴結(jié)切除者中增 加。較低殘留病灶者是腹膜內(nèi)治療的適應(yīng)癥， 應(yīng)考慮手術(shù)時放置IP導(dǎo)管。良好 的細(xì)胞減滅術(shù)可包括如下內(nèi)容

12、：根治性盆腔切除、腸切除、橫膈或其它腹膜表面 剝離、脾切除、部分肝切除、膽囊切除、部分胃切除或膀胱切除、輸尿管膀胱吻 合術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除或闌尾切除。（2）新輔助化療新輔助治療后行細(xì)胞減滅術(shù)的獲益仍有爭議。 對III/IV 期大腫瘤且不適合手術(shù) 的病人應(yīng)考慮進(jìn)行，啟動新輔助治療前應(yīng)明確病理學(xué)診斷。新輔助治療指的是藥 物、放療或其它治療以降低癌癥手術(shù)前的腫瘤負(fù)荷。NCCN 卵巢癌指南編委的意見是潛在可切除卵巢癌病人如果要推薦新輔助化療必 需獲得更多的數(shù)據(jù)支持，在美國首選仍是減瘤手術(shù)。（3）分期不完全的病人對以往分期不完全的病人、II-IV 期有不可切除殘留病灶的病人應(yīng)考慮在 3-6 個療程化療后再

13、完成手術(shù)。根據(jù)手術(shù)結(jié)果可行術(shù)后化療。腫瘤減滅術(shù)推薦用于所 有II-IV 期懷疑有潛在可切除殘留病灶的病人。（4）化療大多數(shù)上皮型卵巢癌病人接受術(shù)后化療，也稱作輔助治療。推薦 Ia或Ib 1級 腫瘤病人可以觀察，此類病人單純手術(shù)生存超過 90%。如果Ia或Ib2級腫瘤 病人考慮觀察，則推薦采用手術(shù)分期程序。初起化療或輔助治療的推薦包括靜脈土 IP治療。所有方案都可用于上皮型卵巢 癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌。靜脈/IP化療方案推薦用于III 期且經(jīng)過良好 去塊治療者（殘留v icm o II期病人也可接受ip化療，但尚無隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù) 支持。III期病人使用順鉑聯(lián)合紫杉醇的IP治療可增加16個月的生

14、存。紫杉醇聯(lián)合 卡鉑、多西他賽聯(lián)合卡鉑都是可選的靜脈治療方案，后者更適合易出現(xiàn)神經(jīng)病變 的患者，如糖尿病患者。治療周期數(shù)根據(jù)疾病分期而有變化，對進(jìn)展期病人（II-IV 期）推薦6-8周期化療，而早期病人則3-6周期化療，一些醫(yī)生認(rèn)為對漿液性 組織學(xué)病人6周期化療可能會有更多獲益。推薦方案如下：（1）紫杉醇175mg/mi3小時靜脈輸入，第1天，然后卡鉑， 劑量AUC5-7.5，靜脈輸入1小時，第1天，21天一周期，6周期。（2）劑 量-密度紫杉醇80mg/m2 1小時靜脈輸入，第1、8、15天，卡鉑劑量AUC6 靜脈輸入1小時，第1天，21天一周期，6周期。（3）多西他賽60-75mg/m2

15、1小時靜脈輸入，然后卡鉑，劑量 AUC5-6，靜脈輸入1小時，第1天，21 天一周期，6周期。上述方案也可用于新輔助化療。推薦的IP化療方案紫杉醇135mg/m23小時靜脈輸入，第1天，順鉑 75-100mg/mf IP第2天，紫杉醇60mg/m2 IP第8天，21天一周期，共6周 期。上述方案有不同的毒性改變。多西他賽聯(lián)合卡鉑增加中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險， 靜脈 紫杉醇聯(lián)合卡鉑與外周神經(jīng)病有關(guān)，劑量密度紫杉醇增加貧血風(fēng)險。IP紫杉槨聯(lián)合順鉑與白細(xì)胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹部不適和神經(jīng)毒性有關(guān)。IP方 案治療中使用較低的順鉑劑量或分次使用可能有助于減少毒性?？紤]IP方案治療的病人應(yīng)有正常的腎功能

16、，較好的PS評分，無既往健康問題 可能在治療期間加重。停止IP方案治療的原因主要包括導(dǎo)管并發(fā)癥、 惡心嘔吐 脫水和腹痛。不能完成IP方案的病人應(yīng)接受靜脈治療。減少導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù) 包括導(dǎo)管選擇及導(dǎo)管插入時間的選擇。 充分水化可以減少腎毒性。化療后病人經(jīng) 常需要靜脈補(bǔ)液5-7天以預(yù)防或減輕脫水。對PS評分差、并發(fā)癥、IV期或65歲的病人可能不能耐受IP方案或聯(lián)合化 療。此時單藥鉑劑可能更適合。對原發(fā)腹膜癌、輸卵管癌和MMMT患者也可考慮 IP化療。所有病人治療前都應(yīng)告知IP化療和靜脈化療的受益。最近有報道 BRCA1異常表達(dá)者可能從IP化療中獲益更多。劑量密度方案的毒性更大，病人 停用化療較標(biāo)準(zhǔn)

17、方案更多。（5）抗血管生成藥物GOG0128試驗(yàn)評估了貝伐單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇一線治療卵巢癌，中位 PFS明 顯延長。ICON7試驗(yàn)也評估了上述組合的作用，證實(shí)了 GOG0128的結(jié)果，但由 于并不延長OS,所以委員會關(guān)于貝伐單抗是否推薦用于一線治療仍有爭議。委員會最終推薦（3級）如果貝伐單抗用于一線，需加入維持治療，上述二個試 驗(yàn)中的方案都可采用。鼓勵進(jìn)一步抗血管生成藥物治療卵巢癌的研究，無論是一線還是復(fù)發(fā)情況下。（6）化療周期數(shù)和藥物關(guān)于進(jìn)展期疾病化療周期數(shù)的討論很激烈。沒有證據(jù)證明初始化療需要多于 6-8 個周期。病人也可以采用術(shù)前化療 3-6個周期，然后手術(shù)，手術(shù)后再行化療。接受6-8

18、個周期化療后獲得完全臨床緩解的病人繼續(xù)維持治療（緩解后治療） 也是一種選擇。但是緩解后紫杉醇維持治療只是3類推薦，因?yàn)槎拘暂^大且只改善PFS。（7）藥物反應(yīng)所有藥物都可有藥物反應(yīng)，治療中或治療后皆可出現(xiàn)。婦科腫瘤治療中最常出現(xiàn) 副反應(yīng)的藥物有卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體阿霉素、奧沙利鉑和紫杉醇。靜 脈輸注和IP都可發(fā)生藥物反應(yīng)。大多反應(yīng)是中度輸液反應(yīng)，較嚴(yán)重的過敏反應(yīng) 也可發(fā)生。輸液反應(yīng)常見于紫杉醇，脂質(zhì)體阿霉素也可有中度輸液反應(yīng)。 過敏反 應(yīng)最常見于鉑劑。對過敏反應(yīng)有多種脫敏反應(yīng)治療。為保證安全，脫敏治療時應(yīng)在ICU進(jìn)行，幾乎90%的病人都能脫敏。嚴(yán)重威脅生命的反應(yīng)，不應(yīng)再次使用藥物。如果是

19、中 等過敏反應(yīng)則可采用脫敏療法再次使用藥物，以后每次治療都應(yīng)按脫敏療法給 予。延長輸注時間、使用預(yù)處理藥物可能會減少卡鉑的高敏反應(yīng)。（8）放療全腹放療較少使用，在NCCN指南中不包括。姑息性局部放療對復(fù)發(fā)病人的癥狀 控制有一定作用。接受放療的病人易出現(xiàn)陰道狹窄， 可影響性功能?？梢允褂藐?道擴(kuò)張器預(yù)防或治療陰道狹窄。擴(kuò)張器治療應(yīng)于放療后2-4周開始，并可一直使用。4. 初起治療后的推薦初起治療后病人應(yīng)進(jìn)行再評估。對沒有證據(jù)顯示癌癥進(jìn)展的病人觀察隨訪是一種 選擇，部分緩解或進(jìn)展的病應(yīng)進(jìn)入二線治療。對完全緩解的II-IV 期疾病的維持治療包括觀察、臨床試驗(yàn)或加入化療?；煼桨覆捎米仙即?35-17

20、5mg/m2每4周一次，共12個周期。貝伐單抗的維持治療只能輕度改善 PFS。完全臨床緩 解定義為無疾病的客觀證據(jù)。5. 隨訪推薦疾病復(fù)發(fā)可以通過臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)。在初始手術(shù)和化療后， 獲得完全反應(yīng)的病人，標(biāo)準(zhǔn)推薦是觀察隨訪以監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)。 胸、腹和盆腔CT、MR、PET PET-CT在有需要時應(yīng)提檢。病人應(yīng)知道哪些癥狀和體征提示疾病可 能復(fù)發(fā)。對保留生育能力的病人如有特殊需求應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測，生育后應(yīng)考慮將手術(shù)徹底完成。如果CA125初始是增高的，那么推薦監(jiān)測CA125和其它腫瘤標(biāo)志物。有數(shù)據(jù)表 明治療無癥狀只有CA125增高的早期復(fù)發(fā)病人并不增加生存，還降低生活質(zhì)量。6.

21、 CA125增高病人的處理對于臨床完全緩解，只有 CA125增高，無癥狀和體征且影像學(xué)檢查和盆腔檢查 皆為陰性的復(fù)發(fā)疾病的治療有爭議。對從未接受過化療的病人應(yīng)按照新診斷的病 人治療，應(yīng)進(jìn)行評估和去塊治療。復(fù)發(fā)的治療主要指藥物、放療或減少腫瘤負(fù)荷、控制癥狀、延長生命、改善生活 質(zhì)量的治療。發(fā)現(xiàn)CA125增高后到臨床復(fù)發(fā)為2-6個月。數(shù)據(jù)表明立即對生化 復(fù)發(fā)進(jìn)行治療沒有益處，所以立即治療在 NCCN中作為2B類推薦。生化復(fù)發(fā)后，推薦選擇包括加入臨床試驗(yàn)或是出現(xiàn)癥狀再行治療。他莫昔芬和其 它內(nèi)分泌藥物對鉑劑化療后進(jìn)展的病人有明確的治療反應(yīng)，此類藥物經(jīng)常用于只 有CA125升高的病人。他莫昔芬和其它內(nèi)

22、分泌藥物或其它復(fù)發(fā)治療在此種情況 下都可選用。7. 復(fù)發(fā)疾病病人經(jīng)過2輪化療方案治療而沒有持續(xù)的臨床獲益者和疾病復(fù)發(fā)小于6個月者預(yù)后差。這種病人對初起誘導(dǎo)治療方案耐藥，再次采用含鉑或紫杉方案治療通 常不推薦。但委員會認(rèn)為改變紫杉的使用方案可能會產(chǎn)生二次反應(yīng)。復(fù)發(fā)時給予 治療前，醫(yī)生應(yīng)了解藥物代謝，并明確病人對該藥可能有反應(yīng)。對鉑耐藥的、或II-IV 期對治療只有部分反應(yīng)的病人的選擇包括復(fù)發(fā)治療、臨 床試驗(yàn)或觀察。初起治療后6個月及以上復(fù)發(fā)者認(rèn)為是鉑敏感的。第一次復(fù)發(fā) 且對鉑劑敏感病人的優(yōu)選方案是含鉑聯(lián)合化療。卵巢癌病人經(jīng)常接受多個療程的 復(fù)發(fā)治療，病人可能會出現(xiàn)過度的毒性反應(yīng)， 也可能不能耐受

23、。復(fù)發(fā)治療的劑量 要根據(jù)臨床判斷。再次細(xì)胞減滅術(shù)對復(fù)發(fā)間隔長的病人可以考慮， 委員會認(rèn)為再次手術(shù)前的無病生 存時間至少應(yīng)6個月。8. 可接受的復(fù)發(fā)治療模式NCCN委員會認(rèn)為沒有單一的藥物可推薦用于治療復(fù)發(fā)卵巢癌，但一些藥物因其 毒性小或輕微增加的有效性而受到專家優(yōu)先推薦。復(fù)發(fā)治療指任何治療如藥物、 放療或其它治療處理復(fù)發(fā)癌癥以控制癥狀、延長生命、改善生活質(zhì)量。對鉑類敏感的病人，含鉑方案是1類推薦。優(yōu)選方案包括卡鉑聯(lián)合紫杉醇、卡 鉑聯(lián)合每周紫杉醇、卡鉑聯(lián)合多西他賽、卡鉑聯(lián)合吉西他濱、卡鉑聯(lián)合脂質(zhì)體阿 霉素或順鉑聯(lián)合吉西他濱。對 鉑劑耐藥病人，優(yōu)選單藥是非鉑類藥物如多西他賽、口服依托泊甙、吉西他

24、濱、脂質(zhì)體阿霉素和每周紫杉醇、托普替康，各種藥物反應(yīng)率無明顯差別。對鉑 敏感但不能耐受聯(lián)合化療者優(yōu)選單藥是順鉑或卡鉑。其它可能活性藥物包括六 甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、依立替康、馬法蘭、奧沙 利鉑、納米紫杉 醇、培美曲塞和長春瑞濱。貝伐單抗也顯示了一定活性，NCCN推薦如下聯(lián)合方案用于鉑耐藥的復(fù)發(fā)卵巢癌 病人：每周紫杉醇聯(lián)合貝伐單抗、脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合貝伐單抗及托普替康聯(lián)合貝 伐單抗。如果病人消化道穿孔風(fēng)險明顯增高或以前曾接受過貝伐單抗治療則不適 合該藥治療。OCEAN試驗(yàn)評估了卡鉑聯(lián)合吉西他濱及貝伐單抗治療復(fù)發(fā)病人，PFS明顯改善。 單藥貝伐單抗2A類推薦用于復(fù)發(fā)疾病，特

25、別是有腹水的病人。對不耐受或無反 應(yīng)病人還可考慮內(nèi)分泌治療。PARPT抑制劑Olaparib 對BRCA1/2突變病人有 更高反應(yīng)率，但FDA并未批準(zhǔn)該適應(yīng)癥。局部放療可用于改善癥狀。目前正嘗試通過治療前分析選擇更有效的化療方案，但證據(jù)尚不充分。不論選擇哪種方案，2-4個療程化療后就應(yīng)進(jìn)行再評估以明確病人是否獲益，2個化療方案治療后都進(jìn)展的病人繼續(xù)治療可能不會受益。是選擇支持治療還是其它治療或 是進(jìn)入臨床試驗(yàn)要高度依賴病人的個體選擇。少見卵巢腫瘤組織學(xué)類型1. 概述少見組織學(xué)類型包括：惡性生殖細(xì)胞腫瘤、癌肉瘤（MMMTs、惡性性索-基質(zhì) 腫瘤和卵巢LMP腫瘤，約占所有卵巢癌的5%,無論生學(xué)行為

26、還是治療方法上都 不同于上皮型卵巢癌。病人診斷時多處于早期階段，腫瘤可能只局限于一側(cè)卵巢， 可考慮保留卵巢手術(shù)，可行腹膜鏡手術(shù)。通常少見卵巢腫瘤組織學(xué)類型（LCOH只有術(shù)后才能診斷。2. 程序推薦對于盆腔腫塊不明確的病人應(yīng)進(jìn)行評估和分期，LCO H的診斷程序與卵巢癌相似。 腫瘤標(biāo)志物如CA125、抑制素、AFP和beta-HCG應(yīng)當(dāng)檢測，小于35歲女性出 現(xiàn)盆腔腫物時應(yīng)檢測AFP以評估是否為生殖細(xì)胞腫瘤。如果病人想要保留生育能力則應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查，如果切片結(jié)果提示為 惡性生殖細(xì)胞腫瘤、LMP卵巢癌或是I期上皮型卵巢腫瘤或基質(zhì)腫瘤，可以進(jìn) 行保留生育能力的手術(shù)。對不保留生育能力的病人，或

27、是臨床分期II、II或IV 期上皮型卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，或是癌肉瘤者應(yīng)當(dāng)按照卵巢癌指南進(jìn)行全面分期手 術(shù)。病人在診斷為LCOH腫瘤后可以轉(zhuǎn)診至NCCN所屬癌癥中心。推薦的初起手術(shù)依 賴特異性組織學(xué)診斷。3. 惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括無性細(xì)胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊腫瘤，主要發(fā)生在較為年輕的 女性，多診斷為I期。診療程序包括如果考慮使用博來霉素應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查， 小于35歲女性伴有盆腔腫塊時，AFP水平能顯示是否存在生殖細(xì)胞腫瘤。 惡性 生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后特別好，正確治療后 5年生存超過85%。（1）治療不需要保留生育能力的病人推薦完成全面分期手術(shù)作為初起手術(shù)治療， 用于卵巢 癌和原發(fā)性腹膜癌

28、的分期手術(shù)也用于生殖細(xì)胞腫瘤。經(jīng)過全面手術(shù)分期后，推薦 I期無性細(xì)胞瘤或不成熟畸胎瘤病人觀察隨訪。年輕或兒科病人的手術(shù)不同于成年病人，兒科或青少年早期生殖細(xì)胞腫瘤病人， 全面分期可以省略。如果這些病人經(jīng)歷了不完全手術(shù)分期，推薦治療意見需依賴 腫瘤類型、影像學(xué)結(jié)果和腫瘤標(biāo)志物檢測、年齡以及是否病人希望保留生育能力。想保留生育能力的人應(yīng)考慮進(jìn)行保留生育能力手術(shù)，而不考慮分期。選擇保留生 育能力手術(shù)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測，在完成生育后應(yīng)將手術(shù)完成。手術(shù)后I期無性細(xì)胞瘤和I期1級不成熟畸胎瘤病人推薦監(jiān)測，IA腫瘤也可 考慮觀察或化療。II-IV 期惡性生殖細(xì)胞腫瘤，推薦術(shù)后化療。術(shù)后 3-4周期 博來霉素

29、聯(lián)合依托泊甙、順鉑治療胚胎瘤或內(nèi)胚竇瘤、HI-IV 期無性細(xì)胞瘤、I 期2-3級或II-IV 期不成熟畸胎瘤。3周BEP方案對風(fēng)險低或I期病人可能 有益，Memorial Sloan Kettering 標(biāo)準(zhǔn)用于鑒定風(fēng)險低的腫瘤。對IB-III無性細(xì)胞瘤且要求化療毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙聯(lián)合卡鉑治療（卡鉑 400mg/miAUC=56第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3 天，4周一周期，共3個周期）。不推薦減量或是延遲，即使出現(xiàn)中性粒細(xì)胞 減少?；熀螳@得完全臨床緩解的病人應(yīng)每 2-4個月觀察隨訪一次，采用 AFP和 beta-HCG （如果初始是增高的）監(jiān)測共 2年。標(biāo)志物

30、不正常和明確的復(fù)發(fā)者應(yīng) 進(jìn)行如下選擇：高劑量化療或考慮進(jìn)一步化療。轉(zhuǎn)診以求治愈性治療強(qiáng)烈推薦。（2）殘留或復(fù)發(fā)疾病影像學(xué)證據(jù)顯示存在殘留腫瘤但 AFP和beta-HCG正常的病人，考慮手術(shù)切除 或觀察，選擇依賴存在如下哪種結(jié)果：腫瘤殘留、良性畸胎瘤或壞死性組織。明確有殘留腫瘤的病人和持續(xù)AFP和/beta-HCG增高者在一線化療后推薦 TIP （紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）或采用干細(xì)胞支持的高劑量化療。手術(shù)切除 殘留腫瘤時仍有殘存惡性疾病可選擇觀察，也可進(jìn)一步化療。影像學(xué)檢查的頻度 主要依賴臨床判斷。經(jīng)過多種化療方案治療后復(fù)發(fā)或是殘留疾病，沒有治愈可能時，應(yīng)當(dāng)按照復(fù)發(fā)模式治療，包括TIP、VAC

31、（長春新堿、更生霉素、環(huán)磷酰胺）、VeIP （長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、VIP （依托泊甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑結(jié)合依托泊 甙、多西他賽聯(lián)合卡鉑、紫杉醇聯(lián)合卡鉑、紫杉醇聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇聯(lián)合異 環(huán)磷酰胺、多西他賽、紫杉醇、高劑量化療、放療或支持治療。聯(lián)合化療不推薦用于復(fù)發(fā)或殘留病人且不能治愈者。上述復(fù)發(fā)方案并不適用于所 有少見組織學(xué)類型的腫瘤，所以病人應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步治療。4. 惡性性索-基質(zhì)腫瘤惡性基質(zhì)腫瘤很少見，包括顆粒細(xì)胞瘤（最常見）、顆粒 -卵泡膜腫瘤和支持 間質(zhì)細(xì)胞瘤，預(yù)后較好。大多數(shù)顆粒細(xì)胞瘤病人表現(xiàn)為早期疾病。 確定性索-基 質(zhì)腫瘤是良性還是惡性很重要，分期同卵巢癌一致。IA或IC的性索-基質(zhì)腫瘤病人希望保留生育能力者應(yīng)接受保留生育能力的 全面分期手術(shù)。雖然全面分期推薦用于所有病人， 但淋巴結(jié)切除可以省略。病人 選擇保留生育能力手術(shù)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測，在完成生育后應(yīng)將手術(shù)完成。高危（腫瘤撕裂、IC期、分化差、10-15cm） I期腫瘤病人的推薦包括觀察或 含鉑化療。手術(shù)結(jié)果顯示低危I期者應(yīng)進(jìn)行觀察，如果初起抑制素水平增高則 可用于監(jiān)測。II-IV 期病人的推薦選擇包括放療治療局部疾病或是含鉑化療 （BEP 或是紫杉醇聯(lián)合卡鉑優(yōu)選）。監(jiān)測推薦按照SGO推薦進(jìn)行。顆粒細(xì)胞瘤推薦延長監(jiān)測時間，因?yàn)樗赡芎芡?復(fù)發(fā)。對于I