尹順雄 癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)新解讀

1、癥狀性癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)新解讀窄中國(guó)專家共識(shí)新解讀尹順雄尹順雄 研究生研究生研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)目目 錄錄一、動(dòng)脈粥樣硬化的一、動(dòng)脈粥樣硬化的危害、危害、形成及形成及分級(jí)分級(jí)二、二、動(dòng)脈粥樣硬化病變流行病學(xué)報(bào)告動(dòng)脈粥樣硬化病變流行病學(xué)報(bào)告三、三、癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)a a狹窄狹窄定義、危險(xiǎn)因定義、危險(xiǎn)因素、自然病程與預(yù)后、素、自然病程與預(yù)后、導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制、導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制、評(píng)估評(píng)估和診斷和診斷四、癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)四、癥

2、狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)a a狹窄的治療策略狹窄的治療策略五、五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的常見病因顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的常見病因一、一、動(dòng)脈粥樣硬化的危害、動(dòng)脈粥樣硬化的危害、形成及形成及分級(jí)分級(jí)chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌癥癌癥21%心腦血管疾病心腦血管疾病50%糖尿病糖尿病3%瘧疾瘧疾2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病結(jié)核病8%中國(guó)每年有中國(guó)每年有300萬(wàn)人死于萬(wàn)人死于cvd（占總死亡的（占總死亡的45%）缺血性卒缺血性卒/tia心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病

3、動(dòng)脈粥樣硬化累及全身，危害巨大動(dòng)脈粥樣硬化累及全身，危害巨大2006年中國(guó)慢性病報(bào)告年中國(guó)慢性病報(bào)告腦血管疾病死亡人數(shù)：腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動(dòng)脈疾病死亡人數(shù)：冠狀動(dòng)脈疾病死亡人數(shù)：514,749caprie steering committee. lancet 1996;348:1329-1339中國(guó)慢性病報(bào)告（2006）數(shù)據(jù)來(lái)源：1991-2000 年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料 動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)pepine cj. am j cardiol. 1998;82(suppl 10a):23s-27s.10歲開始?xì)q開始30歲開始?xì)q開始40歲開

4、始?xì)q開始脂質(zhì)沉積為主脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)平滑肌細(xì)胞和膠原胞和膠原血栓出血栓出血血50歲開始?xì)q開始ldl-c斑塊斑塊cv事件事件as發(fā)生必備因素：發(fā)生必備因素：ldl和單核和單核/巨噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞（nature 2008）crp=c反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；; ldl-c=低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇.libby p. circulation. 2001;104:365-372; ross r. n engl j med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞單核細(xì)胞ldl-c黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的ldl-c斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞cr

5、p斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損ldl-c：動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子：動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病進(jìn)展性疾病ldl-c進(jìn)入內(nèi)皮下進(jìn)入內(nèi)皮下影響內(nèi)皮功能的因素：影響內(nèi)皮功能的因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；高血糖高血糖危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能損傷危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能損傷越重，越重，ldl-c越易進(jìn)入內(nèi)皮下越易進(jìn)入內(nèi)皮下ldl-c內(nèi)皮內(nèi)皮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成單核細(xì)胞單核細(xì)胞遷移遷移內(nèi)皮粘附內(nèi)皮粘附化學(xué)趨化因子化學(xué)趨化因子自由基生成自由基生成adapt

6、ed from walter mf, mason rp. jacc 44:1996;2004 氧化的氧化的ldl正常正常ldlldl氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定hdl主要通過(guò)影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用主要通過(guò)影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用ldl致動(dòng)脈粥樣硬化；致動(dòng)脈粥樣硬化；hdl抗動(dòng)脈粥樣硬化抗動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展與消退同在動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展與消退同在影響影響as病變病變?nèi)兀喝兀簞?dòng)脈粥樣硬化病變程度分動(dòng)脈粥樣硬化病變程度分 級(jí)級(jí)1.1.5050 為輕度狹窄；為輕度狹窄；2.2.50506969 為中度狹窄；為中度狹窄；3.3.70709999 為重度狹窄；為重度狹窄；4

7、.4.100100為閉塞。為閉塞。中華老年醫(yī)學(xué)雜志2013年第32卷第2期 老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議寫作組二、動(dòng)脈粥樣硬化病變流行病學(xué)報(bào)告二、動(dòng)脈粥樣硬化病變流行病學(xué)報(bào)告 歐洲人歐洲人常在常在ica的起始段的起始段發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化，而，而非洲非洲或或亞洲人亞洲人動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化多見于顱內(nèi)動(dòng)脈多見于顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其是，尤其是mca。 solberg等提出等提出顱內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動(dòng)脈顱外顱外段段晚十年晚十年19 。 在中國(guó)，在中國(guó)，33%-50%腦卒中和腦卒中和50%以上的以上的tia 存在存在sicas。 中國(guó)

8、的尸解資料顯示，中國(guó)的尸解資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度明顯高于顱顱內(nèi)動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度明顯高于顱外血管病變外血管病變。19 solberg la, mcgarry pa. cerebral atherosclerosis in negroes and caucasians j. atherosclerosis, 1972,16(2):141-154.三、三、sicas定義、危險(xiǎn)因素、自然病程定義、危險(xiǎn)因素、自然病程與預(yù)后、與預(yù)后、導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制、導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制、評(píng)估和診評(píng)估和診斷斷癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)（2012）（一）（一）sicas定義定義癥狀性癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化

9、性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄狹窄(sicas) 是指：是指： 由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并在狹窄動(dòng)脈供由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并在狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域血區(qū)域發(fā)生過(guò)缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生過(guò)缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作(tia)。sicas是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，尤其在中國(guó)和亞是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，尤其在中國(guó)和亞洲人群中更為突出。洲人群中更為突出。（二）危險(xiǎn)因素（二）危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、包括：年齡、性別、高血壓、 糖尿病和高脂血癥等。新近研究認(rèn)為糖尿病和高脂血癥等。新近研究認(rèn)為代謝綜代謝綜 合征合征也是也是sic

10、as的危險(xiǎn)因素，它與的危險(xiǎn)因素，它與sicas的相關(guān)性比其他傳的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)更為明顯。統(tǒng)危險(xiǎn)更為明顯。 sicas與性別的關(guān)系有研究顯示與性別的關(guān)系有研究顯示男性發(fā)病年齡較女性早男性發(fā)病年齡較女性早，但但女性病情進(jìn)展較男性迅速女性病情進(jìn)展較男性迅速1 。1 caplan lr, gorelick pb,hier db. race. sex and occlusive cerebrovascular disease：a review j. stroke,1986,17(4):648-655.（三）自然病程與預(yù)后（三）自然病程與預(yù)后usicas的自然病程具有的自然病程具有進(jìn)展性進(jìn)展性和和多

11、部位損害多部位損害的特點(diǎn)。的特點(diǎn)。udsa 的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，ica顱內(nèi)顱內(nèi)段狹窄在隨訪段狹窄在隨訪7 年時(shí)年時(shí)間內(nèi)間內(nèi)20%有進(jìn)展有進(jìn)展，而，而大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈(aca)、mca 和大腦后和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈(pca)狹窄狹窄61%有進(jìn)展有進(jìn)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于逆轉(zhuǎn)的比率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于逆轉(zhuǎn)的比率(ica 顱顱內(nèi)段為內(nèi)段為14%，而，而aca、mca 和和pca 各為各為28%)31。31akins pt, pilgram tk, cross dt iii, et al. natural history of stenosis from intracranial atheroscle

12、rosis by serial angiography j. stroke, 1998,29(2):433-438.（四）（四）sicas導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制 mca區(qū)域：區(qū)域： 栓塞栓塞是主要原因，但是主要原因，但mca 動(dòng)脈粥樣硬化也動(dòng)脈粥樣硬化也是一個(gè)重要原因。是一個(gè)重要原因。 aca區(qū)域：區(qū)域：aca區(qū)腦梗死較少，占所有腦卒中區(qū)腦梗死較少，占所有腦卒中3%以下。以下。栓塞栓塞被認(rèn)為是該區(qū)域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，被認(rèn)為是該區(qū)域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，aca 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化似乎是該區(qū)域梗死的更重要原因。似乎是該區(qū)域梗死的更重要原因。 va區(qū)域：區(qū)

13、域：va粥樣硬化粥樣硬化的最常見部位是顱外第一段，的最常見部位是顱外第一段， va 顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致供應(yīng)延髓的分支閉塞，是延髓顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致供應(yīng)延髓的分支閉塞，是延髓梗死最重要的原因。顱內(nèi)外梗死最重要的原因。顱內(nèi)外va 嚴(yán)重粥樣硬化時(shí)，血管壁嚴(yán)重粥樣硬化時(shí)，血管壁的血栓的血栓可可導(dǎo)致導(dǎo)致動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞。 ba區(qū)域：區(qū)域：ba中部是發(fā)生嚴(yán)重中部是發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的常見部位。的常見部位。 pca區(qū)域：區(qū)域：pca 區(qū)域梗死主要由區(qū)域梗死主要由栓塞栓塞引起，引起，pca粥樣硬粥樣硬化被認(rèn)為很少發(fā)生?；徽J(rèn)為很少發(fā)生。（五）（五）sicas的評(píng)估和診斷的

14、評(píng)估和診斷 sicas的評(píng)估內(nèi)容：血管病變的的評(píng)估內(nèi)容：血管病變的形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)、側(cè)支循側(cè)支循環(huán)環(huán)和和血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)。 評(píng)估方法：無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)評(píng)估方法：無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)tcd、mrimra、ct ctactp（ct灌注成像）灌注成像）和有創(chuàng)性檢測(cè)和有創(chuàng)性檢測(cè)dsa。 推薦意見：推薦意見：中國(guó)缺血性卒中和中國(guó)缺血性卒中和tia患者，患者， 必必須高度重視須高度重視sicas的評(píng)估的評(píng)估和診斷和診斷。mra和和cta是目前臨床上常用的是目前臨床上常用的、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對(duì)、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評(píng)估的檢查方法，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評(píng)估的檢查方法，ce-mra 較較tof

15、-mra 準(zhǔn)確性更高。準(zhǔn)確性更高。tcd是具有良好費(fèi)用是具有良好費(fèi)用-效益比的效益比的sicas篩查篩查工具，準(zhǔn)確性與工具，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。操作者技術(shù)水平相關(guān)。有創(chuàng)的有創(chuàng)的dsa不推薦為一線檢查手段。有條件的單位不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮在考慮血管內(nèi)治療時(shí)可以選用血管內(nèi)治療時(shí)可以選用。四、癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹四、癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療策略窄的治療策略（一）血壓管理（一）血壓管理 推薦意見：推薦意見：sicas合并高血壓的患者應(yīng)盡可能積極控制血壓。合并高血壓的患者應(yīng)盡可能積極控制血壓。急性缺血事件后啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)值應(yīng)該采取個(gè)急性缺血事

16、件后啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)值應(yīng)該采取個(gè)體化原則。體化原則。降壓靶目標(biāo)以達(dá)到一定降壓比例降壓靶目標(biāo)以達(dá)到一定降壓比例比選擇一定的絕比選擇一定的絕對(duì)數(shù)值對(duì)數(shù)值更為安全更為安全。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過(guò)原有血壓的。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過(guò)原有血壓的20%。糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在130/80 mmhg或以下或以下。五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官損害、病人耐受性等情況，可損害、病人耐受性等情況，可優(yōu)先考慮基于長(zhǎng)效優(yōu)先考慮基于長(zhǎng)效ccb和和arb的降壓策略的降壓策略。（二）抗栓治療

17、（二）抗栓治療 sicas患者患者癥狀發(fā)生時(shí)間越短，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高癥狀發(fā)生時(shí)間越短，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，因此應(yīng)該盡早啟動(dòng)抗栓治療。因此應(yīng)該盡早啟動(dòng)抗栓治療。包括：包括：抗凝治療抗凝治療；抗血小板治療抗血小板治療；有關(guān)有關(guān)“抗栓治抗栓治療失敗療失敗”的問(wèn)題的問(wèn)題1.抗凝治療抗凝治療 wasid結(jié)果顯示結(jié)果顯示華法林華法林在在sicas患者預(yù)防腦卒中或血管性患者預(yù)防腦卒中或血管性死亡事件方面不優(yōu)于阿司匹林，反而死亡事件方面不優(yōu)于阿司匹林，反而有更高有更高的嚴(yán)重的嚴(yán)重出血風(fēng)出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，提示，提示在在sicas窄患者應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用阿司匹林而非華法林窄患者應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用阿司匹林而非華法林。 fiss-tris研究的亞組

18、分析提示研究的亞組分析提示那屈肝素鈣那屈肝素鈣改善了以下患者改善了以下患者的預(yù)后：較老齡患者、的預(yù)后：較老齡患者、發(fā)病時(shí)未持續(xù)服用抗血小板藥發(fā)病時(shí)未持續(xù)服用抗血小板藥物者、物者、癥狀性后循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者。但抗凝治療癥狀性后循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者。但抗凝治療sicas的有效性和安全性仍有待進(jìn)一步研究。的有效性和安全性仍有待進(jìn)一步研究。2.抗血小板治療抗血小板治療推薦意見：推薦意見：對(duì)于對(duì)于sicas患者，患者， 應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長(zhǎng)期使用。可選阿司匹林、氯吡格雷、板治療，并長(zhǎng)期使用?？蛇x阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。西洛他唑。單藥治療時(shí)，氯吡格雷較阿司匹林可

19、能單藥治療時(shí)，氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多獲益更多。sicas發(fā)病早期，發(fā)病早期，穩(wěn)定者穩(wěn)定者1周內(nèi)聯(lián)用氯吡格雷周內(nèi)聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)加阿加阿司匹林司匹林(75-160mg/d)以減低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以減低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)用時(shí)間。聯(lián)用時(shí)間不不宜超過(guò)宜超過(guò)發(fā)病后發(fā)病后3個(gè)月個(gè)月。1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療。合治療。 聯(lián)用西洛他唑聯(lián)用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)較單較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩mra上上sicas進(jìn)展，與聯(lián)用氯吡進(jìn)展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當(dāng)

20、，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。格雷和阿司匹林療效相當(dāng)，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。3.有關(guān)有關(guān)“抗栓治療失敗抗栓治療失敗”的問(wèn)題的問(wèn)題 對(duì)于存在阿司匹林對(duì)于存在阿司匹林“臨床治療失敗臨床治療失敗” 的患者，的患者，不推薦華不推薦華法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施，換用其它抗血小板藥物換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對(duì)于多種。對(duì)于多種抗血小板藥物方案抗血小板藥物方案“治療失敗治療失敗”、又不能進(jìn)行支架治療者、又不能進(jìn)行支架治療者的患者，的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在，應(yīng)在

21、充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下慎重使用。充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下慎重使用。4.其他其他 對(duì)于對(duì)于sicas合并急性冠脈綜合征合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，的抗栓治療缺乏研究，可可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對(duì)禁忌。板和抗凝治療并非絕對(duì)禁忌。 對(duì)于對(duì)于sicas合并房顫合并房顫的抗栓治療缺乏研究。可以選擇的抗栓治療缺乏研究。可以選擇華華法令抗凝治療法令抗凝治療(inr 2-3)、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單單用阿司匹林治療用阿司匹林治療。 炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大炎癥加劇，脂質(zhì)核心

22、增大 平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊并發(fā)癥并發(fā)癥 ldl-c在動(dòng)脈粥樣硬化啟始在動(dòng)脈粥樣硬化啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用段均起重要作用進(jìn)展進(jìn)展 持續(xù)的持續(xù)的ldl進(jìn)入、氧化和進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷 泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 ldl 進(jìn)入動(dòng)脈壁進(jìn)入動(dòng)脈壁 ldl氧化氧化 單核細(xì)胞參與，

23、引發(fā)炎癥單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低內(nèi)皮功能降低 起始階段起始階段 內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化動(dòng)脈粥樣化的形成的形成正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全（三）調(diào)脂治療（三）調(diào)脂治療 sparcl研究研究提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中或或tia 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析表明，的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析表明，強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂(ldl-c較基線下降較基線下降 50%)獲益更多獲益更多。針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的亞組分析。針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的亞組分析提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著。不管基提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著。不管基線的缺血性卒中亞

24、型如何（包括大血管病在內(nèi)）均一致性線的缺血性卒中亞型如何（包括大血管病在內(nèi)）均一致性獲益。獲益。他汀的作用途徑他汀的作用途徑 他汀他?。ㄋ模┭强刂疲ㄋ模┭强刂蒲强刂蒲芯勘砻魈悄虿』颊哐强刂圃谘强刂蒲芯勘砻魈悄虿』颊哐强刂圃趆ba1c低于低于7%或者在或者在7%左右時(shí)，可以左右時(shí)，可以預(yù)防各種微血管預(yù)防各種微血管并發(fā)癥并發(fā)癥和和糖尿病周圍神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病，如果一旦診斷糖尿，如果一旦診斷糖尿病，即早期開始控制在上述水平，病，即早期開始控制在上述水平，大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥也可獲益也可獲益。對(duì)于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬：有對(duì)于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬：有嚴(yán)重嚴(yán)重低血糖病史低血糖病史、預(yù)期存活時(shí)間有限預(yù)期存活時(shí)間有限、有嚴(yán)重的并發(fā)有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥癥或合并癥、