尹順雄 癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識新解讀

1、癥狀性癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識新解讀窄中國專家共識新解讀尹順雄尹順雄 研究生研究生研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)目目 錄錄一、動脈粥樣硬化的一、動脈粥樣硬化的危害、危害、形成及形成及分級分級二、二、動脈粥樣硬化病變流行病學報告動脈粥樣硬化病變流行病學報告三、三、癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)a a狹窄狹窄定義、危險因定義、危險因素、自然病程與預(yù)后、素、自然病程與預(yù)后、導致腦卒中的機制、導致腦卒中的機制、評估評估和診斷和診斷四、癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)四、癥

2、狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)a a狹窄的治療策略狹窄的治療策略五、五、顱內(nèi)動脈狹窄的常見病因顱內(nèi)動脈狹窄的常見病因一、一、動脈粥樣硬化的危害、動脈粥樣硬化的危害、形成及形成及分級分級chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌癥癌癥21%心腦血管疾病心腦血管疾病50%糖尿病糖尿病3%瘧疾瘧疾2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病結(jié)核病8%中國每年有中國每年有300萬人死于萬人死于cvd（占總死亡的（占總死亡的45%）缺血性卒缺血性卒/tia心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周動脈疾病外周動脈疾病

3、動脈粥樣硬化累及全身，危害巨大動脈粥樣硬化累及全身，危害巨大2006年中國慢性病報告年中國慢性病報告腦血管疾病死亡人數(shù)：腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動脈疾病死亡人數(shù)：冠狀動脈疾病死亡人數(shù)：514,749caprie steering committee. lancet 1996;348:1329-1339中國慢性病報告（2006）數(shù)據(jù)來源：1991-2000 年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料 動脈粥樣硬化：伴隨一生的風險動脈粥樣硬化：伴隨一生的風險pepine cj. am j cardiol. 1998;82(suppl 10a):23s-27s.10歲開始歲開始30歲開始歲開始40歲開

4、始歲開始脂質(zhì)沉積為主脂質(zhì)沉積為主平滑肌細平滑肌細胞和膠原胞和膠原血栓出血栓出血血50歲開始歲開始ldl-c斑塊斑塊cv事件事件as發(fā)生必備因素：發(fā)生必備因素：ldl和單核和單核/巨噬細胞（巨噬細胞（nature 2008）crp=c反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；; ldl-c=低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇.libby p. circulation. 2001;104:365-372; ross r. n engl j med. 1999;340:115-126.單核細胞單核細胞ldl-c黏附分子黏附分子巨噬細胞巨噬細胞泡沫細胞泡沫細胞氧化的氧化的ldl-c斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細胞平滑肌細胞cr

5、p斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損ldl-c：動脈粥樣硬化的啟動因子：動脈粥樣硬化的啟動因子動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進展性疾病進展性疾病ldl-c進入內(nèi)皮下進入內(nèi)皮下影響內(nèi)皮功能的因素：影響內(nèi)皮功能的因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；高血糖高血糖危險因素越多，內(nèi)皮功能損傷危險因素越多，內(nèi)皮功能損傷越重，越重，ldl-c越易進入內(nèi)皮下越易進入內(nèi)皮下ldl-c內(nèi)皮內(nèi)皮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定泡沫細胞形成泡沫細胞形成單核細胞單核細胞遷移遷移內(nèi)皮粘附內(nèi)皮粘附化學趨化因子化學趨化因子自由基生成自由基生成adapt

6、ed from walter mf, mason rp. jacc 44:1996;2004 氧化的氧化的ldl正常正常ldlldl氧化導致斑塊不穩(wěn)定氧化導致斑塊不穩(wěn)定hdl主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運發(fā)揮作用主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運發(fā)揮作用ldl致動脈粥樣硬化；致動脈粥樣硬化；hdl抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化病變進展與消退同在動脈粥樣硬化病變進展與消退同在影響影響as病變病變?nèi)兀喝兀簞用}粥樣硬化病變程度分動脈粥樣硬化病變程度分 級級1.1.5050 為輕度狹窄；為輕度狹窄；2.2.50506969 為中度狹窄；為中度狹窄；3.3.70709999 為重度狹窄；為重度狹窄；4

7、.4.100100為閉塞。為閉塞。中華老年醫(yī)學雜志2013年第32卷第2期 老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議寫作組二、動脈粥樣硬化病變流行病學報告二、動脈粥樣硬化病變流行病學報告 歐洲人歐洲人常在常在ica的起始段的起始段發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化，而，而非洲非洲或或亞洲人亞洲人動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化多見于顱內(nèi)動脈多見于顱內(nèi)動脈，尤其是，尤其是mca。 solberg等提出等提出顱內(nèi)顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動脈動脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動脈顱外顱外段段晚十年晚十年19 。 在中國，在中國，33%-50%腦卒中和腦卒中和50%以上的以上的tia 存在存在sicas。 中國

8、的尸解資料顯示，中國的尸解資料顯示，顱內(nèi)動脈硬化嚴重程度明顯高于顱顱內(nèi)動脈硬化嚴重程度明顯高于顱外血管病變外血管病變。19 solberg la, mcgarry pa. cerebral atherosclerosis in negroes and caucasians j. atherosclerosis, 1972,16(2):141-154.三、三、sicas定義、危險因素、自然病程定義、危險因素、自然病程與預(yù)后、與預(yù)后、導致腦卒中的機制、導致腦卒中的機制、評估和診評估和診斷斷癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）（一）（一）sicas定義定義癥狀性癥狀性動脈粥樣硬化

9、性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈顱內(nèi)動脈狹窄狹窄(sicas) 是指：是指： 由于動脈粥樣硬化導致的顱內(nèi)動脈狹窄，并在狹窄動脈供由于動脈粥樣硬化導致的顱內(nèi)動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區(qū)域血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生過缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作(tia)。sicas是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，尤其在中國和亞是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，尤其在中國和亞洲人群中更為突出。洲人群中更為突出。（二）危險因素（二）危險因素 傳統(tǒng)危險因素傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、包括：年齡、性別、高血壓、 糖尿病和高脂血癥等。新近研究認為糖尿病和高脂血癥等。新近研究認為代謝綜代謝綜 合征合征也是也是sic

10、as的危險因素，它與的危險因素，它與sicas的相關(guān)性比其他傳的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險更為明顯。統(tǒng)危險更為明顯。 sicas與性別的關(guān)系有研究顯示與性別的關(guān)系有研究顯示男性發(fā)病年齡較女性早男性發(fā)病年齡較女性早，但但女性病情進展較男性迅速女性病情進展較男性迅速1 。1 caplan lr, gorelick pb,hier db. race. sex and occlusive cerebrovascular disease：a review j. stroke,1986,17(4):648-655.（三）自然病程與預(yù)后（三）自然病程與預(yù)后usicas的自然病程具有的自然病程具有進展性進展性和和多

11、部位損害多部位損害的特點。的特點。udsa 的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，ica顱內(nèi)顱內(nèi)段狹窄在隨訪段狹窄在隨訪7 年時年時間內(nèi)間內(nèi)20%有進展有進展，而，而大腦前動脈大腦前動脈(aca)、mca 和大腦后和大腦后動脈動脈(pca)狹窄狹窄61%有進展有進展，遠遠高于逆轉(zhuǎn)的比率，遠遠高于逆轉(zhuǎn)的比率(ica 顱顱內(nèi)段為內(nèi)段為14%，而，而aca、mca 和和pca 各為各為28%)31。31akins pt, pilgram tk, cross dt iii, et al. natural history of stenosis from intracranial atheroscle

12、rosis by serial angiography j. stroke, 1998,29(2):433-438.（四）（四）sicas導致腦卒中的機制導致腦卒中的機制 mca區(qū)域：區(qū)域： 栓塞栓塞是主要原因，但是主要原因，但mca 動脈粥樣硬化也動脈粥樣硬化也是一個重要原因。是一個重要原因。 aca區(qū)域：區(qū)域：aca區(qū)腦梗死較少，占所有腦卒中區(qū)腦梗死較少，占所有腦卒中3%以下。以下。栓塞栓塞被認為是該區(qū)域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，被認為是該區(qū)域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，aca 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化似乎是該區(qū)域梗死的更重要原因。似乎是該區(qū)域梗死的更重要原因。 va區(qū)域：區(qū)

13、域：va粥樣硬化粥樣硬化的最常見部位是顱外第一段，的最常見部位是顱外第一段， va 顱內(nèi)段動脈粥樣硬化可導致供應(yīng)延髓的分支閉塞，是延髓顱內(nèi)段動脈粥樣硬化可導致供應(yīng)延髓的分支閉塞，是延髓梗死最重要的原因。顱內(nèi)外梗死最重要的原因。顱內(nèi)外va 嚴重粥樣硬化時，血管壁嚴重粥樣硬化時，血管壁的血栓的血栓可可導致導致動脈至動脈栓塞動脈至動脈栓塞。 ba區(qū)域：區(qū)域：ba中部是發(fā)生嚴重中部是發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的常見部位。的常見部位。 pca區(qū)域：區(qū)域：pca 區(qū)域梗死主要由區(qū)域梗死主要由栓塞栓塞引起，引起，pca粥樣硬粥樣硬化被認為很少發(fā)生?；徽J為很少發(fā)生。（五）（五）sicas的評估和診斷的

14、評估和診斷 sicas的評估內(nèi)容：血管病變的的評估內(nèi)容：血管病變的形態(tài)學形態(tài)學、側(cè)支循側(cè)支循環(huán)環(huán)和和血流動力學血流動力學。 評估方法：無創(chuàng)性檢測評估方法：無創(chuàng)性檢測tcd、mrimra、ct ctactp（ct灌注成像）灌注成像）和有創(chuàng)性檢測和有創(chuàng)性檢測dsa。 推薦意見：推薦意見：中國缺血性卒中和中國缺血性卒中和tia患者，患者， 必必須高度重視須高度重視sicas的評估的評估和診斷和診斷。mra和和cta是目前臨床上常用的是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對、可以獨立和準確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，ce-mra 較較tof

15、-mra 準確性更高。準確性更高。tcd是具有良好費用是具有良好費用-效益比的效益比的sicas篩查篩查工具，準確性與工具，準確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。操作者技術(shù)水平相關(guān)。有創(chuàng)的有創(chuàng)的dsa不推薦為一線檢查手段。有條件的單位不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮在考慮血管內(nèi)治療時可以選用血管內(nèi)治療時可以選用。四、癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹四、癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的治療策略窄的治療策略（一）血壓管理（一）血壓管理 推薦意見：推薦意見：sicas合并高血壓的患者應(yīng)盡可能積極控制血壓。合并高血壓的患者應(yīng)盡可能積極控制血壓。急性缺血事件后啟動降壓的時機、降壓目標值應(yīng)該采取個急性缺血事

16、件后啟動降壓的時機、降壓目標值應(yīng)該采取個體化原則。體化原則。降壓靶目標以達到一定降壓比例降壓靶目標以達到一定降壓比例比選擇一定的絕比選擇一定的絕對數(shù)值對數(shù)值更為安全更為安全。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過原有血壓的。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過原有血壓的20%。糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在130/80 mmhg或以下或以下。五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官損害、病人耐受性等情況，可損害、病人耐受性等情況，可優(yōu)先考慮基于長效優(yōu)先考慮基于長效ccb和和arb的降壓策略的降壓策略。（二）抗栓治療

17、（二）抗栓治療 sicas患者患者癥狀發(fā)生時間越短，復(fù)發(fā)風險越高癥狀發(fā)生時間越短，復(fù)發(fā)風險越高，因此應(yīng)該盡早啟動抗栓治療。因此應(yīng)該盡早啟動抗栓治療。包括：包括：抗凝治療抗凝治療；抗血小板治療抗血小板治療；有關(guān)有關(guān)“抗栓治抗栓治療失敗療失敗”的問題的問題1.抗凝治療抗凝治療 wasid結(jié)果顯示結(jié)果顯示華法林華法林在在sicas患者預(yù)防腦卒中或血管性患者預(yù)防腦卒中或血管性死亡事件方面不優(yōu)于阿司匹林，反而死亡事件方面不優(yōu)于阿司匹林，反而有更高有更高的嚴重的嚴重出血風出血風險險，提示，提示在在sicas窄患者應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用阿司匹林而非華法林窄患者應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用阿司匹林而非華法林。 fiss-tris研究的亞組

18、分析提示研究的亞組分析提示那屈肝素鈣那屈肝素鈣改善了以下患者改善了以下患者的預(yù)后：較老齡患者、的預(yù)后：較老齡患者、發(fā)病時未持續(xù)服用抗血小板藥發(fā)病時未持續(xù)服用抗血小板藥物者、物者、癥狀性后循環(huán)動脈狹窄患者。但抗凝治療癥狀性后循環(huán)動脈狹窄患者。但抗凝治療sicas的有效性和安全性仍有待進一步研究。的有效性和安全性仍有待進一步研究。2.抗血小板治療抗血小板治療推薦意見：推薦意見：對于對于sicas患者，患者， 應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動抗血小應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用?？蛇x阿司匹林、氯吡格雷、板治療，并長期使用。可選阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。西洛他唑。單藥治療時，氯吡格雷較阿司匹林可

19、能單藥治療時，氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多獲益更多。sicas發(fā)病早期，發(fā)病早期，穩(wěn)定者穩(wěn)定者1周內(nèi)聯(lián)用氯吡格雷周內(nèi)聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)加阿加阿司匹林司匹林(75-160mg/d)以減低早期卒中復(fù)發(fā)風險以減低早期卒中復(fù)發(fā)風險。聯(lián)用時間。聯(lián)用時間不不宜超過宜超過發(fā)病后發(fā)病后3個月個月。1周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療。合治療。 聯(lián)用西洛他唑聯(lián)用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)較單較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩mra上上sicas進展，與聯(lián)用氯吡進展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當

20、，但長期療效有待進一步研究。格雷和阿司匹林療效相當，但長期療效有待進一步研究。3.有關(guān)有關(guān)“抗栓治療失敗抗栓治療失敗”的問題的問題 對于存在阿司匹林對于存在阿司匹林“臨床治療失敗臨床治療失敗” 的患者，的患者，不推薦華不推薦華法林抗凝治療作為補救措施法林抗凝治療作為補救措施，換用其它抗血小板藥物換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種。對于多種抗血小板藥物方案抗血小板藥物方案“治療失敗治療失敗”、又不能進行支架治療者、又不能進行支架治療者的患者，的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在，應(yīng)在

21、充分評估出血風險并嚴密監(jiān)測的前提下慎重使用。充分評估出血風險并嚴密監(jiān)測的前提下慎重使用。4.其他其他 對于對于sicas合并急性冠脈綜合征合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，的抗栓治療缺乏研究，可可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。板和抗凝治療并非絕對禁忌。 對于對于sicas合并房顫合并房顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華華法令抗凝治療法令抗凝治療(inr 2-3)、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單單用阿司匹林治療用阿司匹林治療。 炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大炎癥加劇，脂質(zhì)核心

22、增大 平滑肌細胞和纖維組織減少平滑肌細胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊并發(fā)癥并發(fā)癥 ldl-c在動脈粥樣硬化啟始在動脈粥樣硬化啟始、進展、并發(fā)癥等階進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用段均起重要作用進展進展 持續(xù)的持續(xù)的ldl進入、氧化和進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷 泡沫細胞形成泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 ldl 進入動脈壁進入動脈壁 ldl氧化氧化 單核細胞參與，

23、引發(fā)炎癥單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低內(nèi)皮功能降低 起始階段起始階段 內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動脈粥樣化動脈粥樣化的形成的形成正常動脈正常動脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全（三）調(diào)脂治療（三）調(diào)脂治療 sparcl研究研究提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中或或tia 的復(fù)發(fā)風險，進一步分析表明，的復(fù)發(fā)風險，進一步分析表明，強化降脂強化降脂(ldl-c較基線下降較基線下降 50%)獲益更多獲益更多。針對頸動脈狹窄的亞組分析。針對頸動脈狹窄的亞組分析提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著。不管基提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著。不管基線的缺血性卒中亞

24、型如何（包括大血管病在內(nèi)）均一致性線的缺血性卒中亞型如何（包括大血管病在內(nèi)）均一致性獲益。獲益。他汀的作用途徑他汀的作用途徑 他汀他汀（四）血糖控制（四）血糖控制血糖控制研究表明糖尿病患者血糖控制在血糖控制研究表明糖尿病患者血糖控制在hba1c低于低于7%或者在或者在7%左右時，可以左右時，可以預(yù)防各種微血管預(yù)防各種微血管并發(fā)癥并發(fā)癥和和糖尿病周圍神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病，如果一旦診斷糖尿，如果一旦診斷糖尿病，即早期開始控制在上述水平，病，即早期開始控制在上述水平，大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥也可獲益也可獲益。對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬：有對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬：有嚴重嚴重低血糖病史低血糖病史、預(yù)期存活時間有限預(yù)期存活時間有限、有嚴重的并發(fā)有嚴重的并發(fā)癥或合并癥癥或合并癥、