腰椎融合技術(shù)

1、PLIF 和 TLIF (POLAr)腰椎融合技術(shù) 后外側(cè)融合 后路腰椎椎間融合 經(jīng)椎間孔融合 標(biāo)準(zhǔn)前入路融合 前/后融合手術(shù)入路 結(jié)果 并發(fā)癥 融合效果 花費(fèi)前柱支撐的重要性 融合率 恢復(fù)脊柱前突 重建穩(wěn)定性 冠狀面重建椎間融合指征 退行性椎間盤病變 椎體滑脫 脊柱側(cè)彎 椎板切除失敗 椎小關(guān)節(jié)退變椎間融合入路 后路 (PLIF or TLIF) 椎間盤變性伴隨必須后方神經(jīng)根減壓的病例 前路 (ALIF) 軸向不穩(wěn)復(fù)合椎間盤退變但后方無(wú)重要病理改變PLIF 顯露PLIFPLIF病例 優(yōu)于TLIF 椎間盤切除徹底 術(shù)后穩(wěn)定性好 (2 cage 或1 cage) 可以進(jìn)行矢狀位及冠狀位矯形 優(yōu)于A

2、LIF 高融合率 (v. 單純?nèi)诤?2 無(wú)血管損傷 無(wú)內(nèi)臟損傷 失血少(v Less. 360) 縮短手術(shù)時(shí)間(v. 360)1.Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”2Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cage

3、s and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-2293McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999PLIF 手術(shù)要點(diǎn) 徹底切除下關(guān)節(jié)突 減少神經(jīng)根回縮 徹底的椎間盤切除 暴露出血骨質(zhì)避免損傷終板 保證脊柱的生理前突 Jackson table with chest/pelvic boosters Radiolucent table allows AP & lateral fl

4、uoroPLIF病例FDA支持的兩年臨床試驗(yàn)結(jié)果 221 患者采用雙側(cè)腰椎cage 臨床結(jié)果 98.9% 融合成功 86% 臨床效果滿意 手術(shù)期間因素 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) 平均手術(shù)時(shí)間: 4:35 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) 并發(fā)癥 1.35 神經(jīng)根損傷 2.7 感染 1.8 硬膜撕裂Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine

5、, Vol. 25 No. 11 June 2000定義 后路椎間植骨融合后路椎間植骨融合 (PLIF) 雙側(cè)cage單側(cè)或雙側(cè)融合 “PLIF 和 Plates” 構(gòu)建椎間融合和螺絲釘固定 TLIF 暴露PLIFTLIFTLIF病例 優(yōu)于ALIF 無(wú)內(nèi)臟損傷 無(wú)血管損傷 血管破壞少(v. 360) 手術(shù)時(shí)間短 (v. 360) 優(yōu)于PLIF 神經(jīng)根損傷少 硬膜損傷少 翻修容易1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Vol

6、ume 26, Number 5, pp 567-571, 20012 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002TLIF 手術(shù)技巧 側(cè)位X線片 間盤突出方向 重建脊柱前突 前路cage置入 Jackson table, 或 . 伸展髖關(guān)節(jié)置入釘棒 保護(hù)/監(jiān)測(cè)顯露神經(jīng)根TLIF 病例Jefferson 醫(yī)院 單斜形腰椎 I/

7、F Cage 150 病例 圍手術(shù)期 平均手術(shù)時(shí)間: 3:33 平均出血: 650cc 平均住院日: 4.3 天 失誤 3 感染 1 L4 神經(jīng)根損傷 (根性疼痛) 2翻修(1例小關(guān)節(jié)損傷, 1例內(nèi)固定取出) 4 硬膜撕裂 (無(wú)后遺癥) 2 不融合Albert, 2003ALIF 顯露切開腹直肌后鞘時(shí)防止損傷腹膜腹直肌鞘外側(cè)切開腹直肌前鞘。ALIF病例 較后路手術(shù)優(yōu)越性 損傷神經(jīng)根風(fēng)險(xiǎn)小 保存后方的結(jié) 植骨或內(nèi)植物空間大 完全摘除椎間盤 切口變換多 (前, 前外, 外)Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael K

8、aiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003手術(shù)技巧 Vascular Retraction L4-5 階段最難因?yàn)榇箪o脈跨過此處椎間盤 迫使將cage或植骨塊放置在前外側(cè)。 置入cage 不能超過椎體前唇以避免損傷大血管 禁忌過度牽拉 可能會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)撞擊及cage 移位ALIF 病例BAK 回顧性臨床研究結(jié)果 180 患者 (隨訪2 年) 臨床結(jié)果 融合成功率93.1% 并發(fā)癥 8 手術(shù) (進(jìn)一步固定 包括融

9、合) 2 手術(shù) (融合更多階段) 5 內(nèi)植物滑移 2 切口疝Regan, 2003前柱支撐 55 歲女性伴神經(jīng)源性跛行 1970年融合 腰4-骶椎 脊髓造影顯示高度狹窄術(shù)后效果差 起初疼痛緩解良好 6 周發(fā)展為嚴(yán)重下肢疼痛 脊髓造影或CT提示結(jié)構(gòu)不良融合方法選擇 原發(fā)癥狀 需要減壓?jiǎn)? 需要前柱支撐嗎? 患者的伴隨情況 血管源性疾病 骨質(zhì)疏松 曾經(jīng)手術(shù)定義 POLAr 后后路路 斜斜形形 腰腰椎椎 融融合術(shù)合術(shù) 經(jīng)過后路切口，伴或不板雙側(cè)椎板減壓, 后路斜形腰椎融合技術(shù) 結(jié)合cage及釘棒技術(shù) 獲得前柱及后柱支撐 最小限度的神經(jīng)激惹 精確的前柱器械 充分神經(jīng)減壓POLAr 指征 后路 不穩(wěn) 退

10、變(Modic II) 終板改變 下肢痛 背痛 影響學(xué)改變 I 度脊柱滑脫P(yáng)OLAr 指征 初次手術(shù) 保持椎間隙高度 需要大cage 需要大量的外側(cè)切除 峽部切除 背痛 = 腿痛POLAr 指征 再次手術(shù) “椎板切除綜合征” 需要充分的神經(jīng)根松解 未使用內(nèi)固定器械的融合失敗 單純使用釘棒系統(tǒng)而導(dǎo)致的融合失敗POLAr 禁忌癥 骨質(zhì)疏松患者絕對(duì)禁忌 伴有 II度或更嚴(yán)重脊柱前移患者絕對(duì)禁忌 感染患者相對(duì)禁忌優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)度大 出色的生物力學(xué)穩(wěn)定性 減少釘棒系統(tǒng)固定的失敗率 360o 融合 節(jié)省費(fèi)用 提高直視下打釘?shù)陌踩訮OLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm of ForceT. Z

11、deblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999POLAr 的生物力學(xué)構(gòu)造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999優(yōu)點(diǎn) 比標(biāo)準(zhǔn)PLIF 術(shù)手術(shù)及發(fā)生假關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)低 附加釘棒系統(tǒng)固定只需增加很少時(shí)間 可以使用導(dǎo)航系統(tǒng)、熒光透視、術(shù)中X線透視、free-hand 有釘棒內(nèi)固定技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生操作容易缺點(diǎn) 仍然需要適當(dāng)?shù)耐鈧?cè)暴露及減壓 Cage 費(fèi)用 釘棒系統(tǒng)費(fèi)用 手術(shù)步驟繁復(fù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 非減壓側(cè)暴露欠缺POLAr 技術(shù)Pedicle Probing用高速磨鉆或尖錐

12、開孔.用鈍頭擴(kuò)孔器建立螺釘隧道.POLAr 技術(shù)Distracting Plug InsertedPOLAr 技術(shù)Tang Retractor Placed Over PlugPOLAr 技術(shù)切削至前縱韌帶切削至前縱韌帶POLAr 技術(shù)輕輕打入輕輕打入POLAr 技術(shù)打入器與螺絲釘?shù)年P(guān)系打入器與螺絲釘?shù)年P(guān)系POLAr技術(shù)裝入裝入Cage(cage中填塞骨質(zhì)）中填塞骨質(zhì)）手術(shù)技術(shù)連接雙棒 裝上螺帽擰緊螺帽Snap off the tabs注注: 如果醫(yī)生需要可以對(duì)如果醫(yī)生需要可以對(duì)cage加加壓壓方法方法 系列病例 單個(gè)醫(yī)生 前景看好 初步結(jié)果統(tǒng)計(jì)結(jié)果 32 例 (9 男性/23 女性) 平均年

13、齡 55 (21-72) 8/32 進(jìn)行過初次手術(shù) 診斷 椎管狹窄伴畸形 =27 例 經(jīng)前路或后路融合腰4骶1造成假關(guān)節(jié) = 2 例 滑脫度 = 3例伴隨癥狀 31/32 伴根性痛 30/32 伴下腰痛 19/32 伴廣泛的神經(jīng)感覺缺損 融合階段 L3-4 = 6 L4-5 = 24 L5-S1 = 10 9 例多階段融合 手術(shù)情況 平均手術(shù)時(shí)間157 分鐘 (115-305分鐘) 平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升) 平均住院日 =4.9 天(3-7天)結(jié)果 VAS 術(shù)前=平均8.3 ( 7-9) 術(shù)后=平均2.7 (0-8) Oswestry 術(shù)前=平均64.6 (52-78) 術(shù)后=平均25.4 (0-71) Prolo Scale 術(shù)前=平均3.8 (2-6) 術(shù)后=平均7.2 (5-10)并發(fā)癥 無(wú)新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀 1例硬膜撕裂 1例術(shù)后血腫因引流不暢行引流術(shù) 1例慢性感染最終內(nèi)固定取出 1例cage移位，但無(wú)癥狀 狹窄進(jìn)行性加重而需再手術(shù)融合結(jié)果 28/29 穩(wěn)固融合 慢性感染病例形成假關(guān)節(jié) 3例行短期隨訪 , 盡管3個(gè)月時(shí)已觀察到早期骨痂形成 72 歲老年女性 曾3次減壓 嚴(yán)