腰椎融合技術

1、PLIF 和 TLIF (POLAr)腰椎融合技術 后外側融合 后路腰椎椎間融合 經椎間孔融合 標準前入路融合 前/后融合手術入路 結果 并發(fā)癥 融合效果 花費前柱支撐的重要性 融合率 恢復脊柱前突 重建穩(wěn)定性 冠狀面重建椎間融合指征 退行性椎間盤病變 椎體滑脫 脊柱側彎 椎板切除失敗 椎小關節(jié)退變椎間融合入路 后路 (PLIF or TLIF) 椎間盤變性伴隨必須后方神經根減壓的病例 前路 (ALIF) 軸向不穩(wěn)復合椎間盤退變但后方無重要病理改變PLIF 顯露PLIFPLIF病例 優(yōu)于TLIF 椎間盤切除徹底 術后穩(wěn)定性好 (2 cage 或1 cage) 可以進行矢狀位及冠狀位矯形 優(yōu)于A

2、LIF 高融合率 (v. 單純融合)2 無血管損傷 無內臟損傷 失血少(v Less. 360) 縮短手術時間(v. 360)1.Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”2Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cage

3、s and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-2293McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999PLIF 手術要點 徹底切除下關節(jié)突 減少神經根回縮 徹底的椎間盤切除 暴露出血骨質避免損傷終板 保證脊柱的生理前突 Jackson table with chest/pelvic boosters Radiolucent table allows AP & lateral fl

4、uoroPLIF病例FDA支持的兩年臨床試驗結果 221 患者采用雙側腰椎cage 臨床結果 98.9% 融合成功 86% 臨床效果滿意 手術期間因素 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) 平均手術時間: 4:35 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) 并發(fā)癥 1.35 神經根損傷 2.7 感染 1.8 硬膜撕裂Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine

5、, Vol. 25 No. 11 June 2000定義 后路椎間植骨融合后路椎間植骨融合 (PLIF) 雙側cage單側或雙側融合 “PLIF 和 Plates” 構建椎間融合和螺絲釘固定 TLIF 暴露PLIFTLIFTLIF病例 優(yōu)于ALIF 無內臟損傷 無血管損傷 血管破壞少(v. 360) 手術時間短 (v. 360) 優(yōu)于PLIF 神經根損傷少 硬膜損傷少 翻修容易1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Vol

6、ume 26, Number 5, pp 567-571, 20012 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002TLIF 手術技巧 側位X線片 間盤突出方向 重建脊柱前突 前路cage置入 Jackson table, 或 . 伸展髖關節(jié)置入釘棒 保護/監(jiān)測顯露神經根TLIF 病例Jefferson 醫(yī)院 單斜形腰椎 I/

7、F Cage 150 病例 圍手術期 平均手術時間: 3:33 平均出血: 650cc 平均住院日: 4.3 天 失誤 3 感染 1 L4 神經根損傷 (根性疼痛) 2翻修(1例小關節(jié)損傷, 1例內固定取出) 4 硬膜撕裂 (無后遺癥) 2 不融合Albert, 2003ALIF 顯露切開腹直肌后鞘時防止損傷腹膜腹直肌鞘外側切開腹直肌前鞘。ALIF病例 較后路手術優(yōu)越性 損傷神經根風險小 保存后方的結 植骨或內植物空間大 完全摘除椎間盤 切口變換多 (前, 前外, 外)Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael K

8、aiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003手術技巧 Vascular Retraction L4-5 階段最難因為大靜脈跨過此處椎間盤 迫使將cage或植骨塊放置在前外側。 置入cage 不能超過椎體前唇以避免損傷大血管 禁忌過度牽拉 可能會導致小關節(jié)撞擊及cage 移位ALIF 病例BAK 回顧性臨床研究結果 180 患者 (隨訪2 年) 臨床結果 融合成功率93.1% 并發(fā)癥 8 手術 (進一步固定 包括融

9、合) 2 手術 (融合更多階段) 5 內植物滑移 2 切口疝Regan, 2003前柱支撐 55 歲女性伴神經源性跛行 1970年融合 腰4-骶椎 脊髓造影顯示高度狹窄術后效果差 起初疼痛緩解良好 6 周發(fā)展為嚴重下肢疼痛 脊髓造影或CT提示結構不良融合方法選擇 原發(fā)癥狀 需要減壓嗎? 需要前柱支撐嗎? 患者的伴隨情況 血管源性疾病 骨質疏松 曾經手術定義 POLAr 后后路路 斜斜形形 腰腰椎椎 融融合術合術 經過后路切口，伴或不板雙側椎板減壓, 后路斜形腰椎融合技術 結合cage及釘棒技術 獲得前柱及后柱支撐 最小限度的神經激惹 精確的前柱器械 充分神經減壓POLAr 指征 后路 不穩(wěn) 退

10、變(Modic II) 終板改變 下肢痛 背痛 影響學改變 I 度脊柱滑脫POLAr 指征 初次手術 保持椎間隙高度 需要大cage 需要大量的外側切除 峽部切除 背痛 = 腿痛POLAr 指征 再次手術 “椎板切除綜合征” 需要充分的神經根松解 未使用內固定器械的融合失敗 單純使用釘棒系統而導致的融合失敗POLAr 禁忌癥 骨質疏松患者絕對禁忌 伴有 II度或更嚴重脊柱前移患者絕對禁忌 感染患者相對禁忌優(yōu)點 強度大 出色的生物力學穩(wěn)定性 減少釘棒系統固定的失敗率 360o 融合 節(jié)省費用 提高直視下打釘的安全性POLAr 的生物力學構造Mean ROM per Nm of ForceT. Z

11、deblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999POLAr 的生物力學構造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999優(yōu)點 比標準PLIF 術手術及發(fā)生假關節(jié)的風險低 附加釘棒系統固定只需增加很少時間 可以使用導航系統、熒光透視、術中X線透視、free-hand 有釘棒內固定技術基礎的醫(yī)生操作容易缺點 仍然需要適當的外側暴露及減壓 Cage 費用 釘棒系統費用 手術步驟繁復增加手術風險 非減壓側暴露欠缺POLAr 技術Pedicle Probing用高速磨鉆或尖錐

12、開孔.用鈍頭擴孔器建立螺釘隧道.POLAr 技術Distracting Plug InsertedPOLAr 技術Tang Retractor Placed Over PlugPOLAr 技術切削至前縱韌帶切削至前縱韌帶POLAr 技術輕輕打入輕輕打入POLAr 技術打入器與螺絲釘的關系打入器與螺絲釘的關系POLAr技術裝入裝入Cage(cage中填塞骨質）中填塞骨質）手術技術連接雙棒 裝上螺帽擰緊螺帽Snap off the tabs注注: 如果醫(yī)生需要可以對如果醫(yī)生需要可以對cage加加壓壓方法方法 系列病例 單個醫(yī)生 前景看好 初步結果統計結果 32 例 (9 男性/23 女性) 平均年

13、齡 55 (21-72) 8/32 進行過初次手術 診斷 椎管狹窄伴畸形 =27 例 經前路或后路融合腰4骶1造成假關節(jié) = 2 例 滑脫度 = 3例伴隨癥狀 31/32 伴根性痛 30/32 伴下腰痛 19/32 伴廣泛的神經感覺缺損 融合階段 L3-4 = 6 L4-5 = 24 L5-S1 = 10 9 例多階段融合 手術情況 平均手術時間157 分鐘 (115-305分鐘) 平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升) 平均住院日 =4.9 天(3-7天)結果 VAS 術前=平均8.3 ( 7-9) 術后=平均2.7 (0-8) Oswestry 術前=平均64.6 (52-78) 術后=平均25.4 (0-71) Prolo Scale 術前=平均3.8 (2-6) 術后=平均7.2 (5-10)并發(fā)癥 無新發(fā)神經損傷癥狀 1例硬膜撕裂 1例術后血腫因引流不暢行引流術 1例慢性感染最終內固定取出 1例cage移位，但無癥狀 狹窄進行性加重而需再手術融合結果 28/29 穩(wěn)固融合 慢性感染病例形成假關節(jié) 3例行短期隨訪 , 盡管3個月時已觀察到早期骨痂形成 72 歲老年女性 曾3次減壓 嚴