手術風險評估規(guī)章制度

1、手術風險評估制度一、手術風險評估由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士分別負責確認，三方共同執(zhí) 行并逐項填寫手術風險評估表。二、手術前手術醫(yī)師完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫(yī)囑。手術 前術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，告知手術風險、麻醉風險等。三、準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核對手術類型與切口清 潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。四、手術風險評估流程第一步：手術醫(yī)師負責手術切口清潔程度的確認。第二步：麻醉醫(yī)師負責麻醉分級（ASA分級）的確認。第三步：手術護士負責手術持續(xù)時間的確認附錄：一、手術風險標準依據：根據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續(xù)時間這三個關鍵

2、變量進行計算。（一）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：1、1類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行 氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。2、U類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。3、川類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后 感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。4、W類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有 內臟引流管。（

3、二）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術患者將不能存活；P6:腦死亡的患者。（三）手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：“手術在3小時內完成組”和“手術超過3小時完成組”。二、手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS -2級，3 分為NNIS-3級。具體分值如

4、下：表1:分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III 類切口、IV類切口P3、P4、P5、P6超出3小時時表2:手術風險分級計算舉例項目患者甲患者乙患者丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級U類0川類1W類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級術前病例討論制度為有效降低手術風險，保證患者手術治療安全，特制定本制度。一、對三級以上手術、疑難或新開展的手術，科室均需組織術前討論。二、術前討論由主管該患者的主治以上醫(yī)師在完成必要的術前檢查及準備后決定 并主持，重大手術及危險性較大的手術，由科主任主持，手

5、術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士 長、護士及有關人員參加。合并有其他專業(yè)及麻醉、手術要求較高的病例、術后可能 進ICU的病例應通知相關科室參加討論。三、討論前應將有關資料準備好，討論應明確以下內容：術前診斷及其依據；手 術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預 防、應對措施；是否履行了知情同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，特殊器具及備血 手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后 盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。如實記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人 的總結性發(fā)言，討論記錄應記入病歷病程

6、中，由主持人或科主任簽字。手術患者交接制度一、患者進出手術室必須用手術室對接車接送，注意安全，防止墜床。二、每日首臺手術由手術室護士和經過培訓的外勤人員依據手術通知單到病房接 手術患者；接臺手術由經過培訓的外勤人員接送；危重患者由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、 巡回護士及經過培訓的外勤人員共同接送。三、接手術患者時，手術室人員、病房護士、患者或家屬到床前三方核對：患者 姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位，過敏史等特殊事項，并分別在圍手術護 理交接單上簽名、確認。四、接入手術室后：護士站值班護士用掃碼槍核對患者腕帶、查閱病歷核對患者 晨間接入的患者夜班護士查對，日間接入的患者由護士站值班人員查對，夜間接

7、入的 患者由夜班護士查對。五、進入手術間之前：巡回護士到護士站核對患者并接入手術間。六、手術結束后：未入恢復室患者由經過培訓的外勤人員將患者護送回病房；入 恢復室患者由麻醉恢復室護士及經過培訓的外勤人員將患者護送回病房；危重患者由 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同護送。護送人員與相關科室責任護士交接病情、 術中輸血、出入量、皮膚情況、各種管道是否通暢、患者隨帶物品、文書等，做好交 接手續(xù)并簽全名。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方 （以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二

8、、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術 安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及工作流程。（一）手術室護士站值班護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術患者。（二）接入手術間，巡回護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術患者。（三）麻醉實施前：手術醫(yī)師主持核查。三方按手術安全核查表依次核對患 者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、 麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結果、術前

9、備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（四）手術開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的 核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（五）患者離開手術室前：巡回護士主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標 本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（六）三方確認無誤后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一 步操作，不得提前填寫表格。七、

10、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做 好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核 查表由手術室負責保存一年。九、 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第 責任人。手術部位識別標示制度為確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯，特 制定本制度。一、 本制度主要適用于雙側、多重結構（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱） 及其它需要標示的手術。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。二、擇期及限期手術，手術醫(yī)師應在手術當天患者進入手術室之前，征得患者和 （或）家屬同意后進行

11、標記。急癥手術，應在責任醫(yī)師確定手術方案后于術前由手術醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。三、標示需由手術醫(yī)師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同 意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情 況下，須有至少2名手術醫(yī)師共同確認標示。四、在手術操作開始前，手術醫(yī)師應再一次根據病歷資料，結合手術部位標示進 行患者及手術部位核對，待準確無誤后，手術方可開始。五、下列部位手術需進行手術部位識別標示（一）左右腦手術（二）左右耳手術（三）左右眼手術（四）左右側頸部手術（五）左右側乳房手術（六）左右側胸腔手術（七）左右上肢手術（八）左右下肢手術（九）左右側

12、腎臟手術（十）左右側腹股溝手術（一）脊柱手術（十二）周圍血管手術以上手術部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。七、標示方法（一）標示工具：黑色記號筆。（二）在手術部位標以手術切開線或“十”字，并標明左右側（眼科手術左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術，則在左側額部皮膚上劃“十”字形標志， 并標明“ OS；右前臂手術，則在右前臂劃手術切開線，并標明“ R。（三）手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側。手術前溝通制度1、手術前1天，責任護士主動向患者及家屬做好術前指導，包括飲食、休息、

13、 用藥、術前準備等。2、手術前1天，手術室護士到病房訪視患者，向患者介紹手術室環(huán)境，解釋術 中注意事項及配合要點，減輕患者對手術的恐懼。3、手術前1天，夜班護士按時巡視病房，主動與患者及其家屬交流，盡量解除 其焦慮緊張情緒，同時觀察患者的病情及睡眠情況。4、患者入手術室前，責任護士應再次落實術前準備情況，做好患者安慰鼓勵工 作。手術室查對制度（一）手術室護士站值班護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術患者。（二）接入手術間，巡回護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術患者。實施“三步安全核查”，并正確記錄1、麻醉實施前：手術醫(yī)師主持核查。手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號（病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、 靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植 入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等