慢性乙型肝炎診療方案

1、肝病科慢性乙型肝炎診療方案慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒 （HBV ）持續(xù)感染造成 的肝臟慢性壞死性炎癥， 可分為 HBeAg 陽性和 HBeAg 陰性的慢性乙 型肝炎。慢性乙型肝炎在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“黃疸” 、“脅痛”的范疇。 一 診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診 療術(shù)語 疾病部分和中藥新藥臨床指導(dǎo)原則以及中華中醫(yī)藥學(xué) 會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2002 年）。本病多因人體正氣不足，感受濕熱疫毒，侵入血分，內(nèi)伏于肝， 影響臟腑功能，損傷氣血，導(dǎo)致肝臟氣血郁滯，著而不行，病情的發(fā) 生發(fā)展可與飲食不潔（節(jié)） 、思慮勞欲過度有關(guān)。本病病程多久

2、，纏 綿難愈。常見脅痛、乏力、納差、腰膝酸軟、目黃、尿黃等癥候，部 分病人可見蜘蛛痣及肝掌，脾臟一般無明顯變化。肝病病程超過 6 個(gè)月，癥狀持續(xù)和肝功能異常者，即為本病。部 分病例因病時(shí)日久，病史可不明確。而于檢查后發(fā)現(xiàn)。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月?，F(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA 仍為陽性者，可診為慢性 HBV 感染。慢性乙型肝炎可分為 （1）HBeAg 陽性慢性乙型肝炎血清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg 陽性?？?HBe 陰性，血清 ALT 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病 變（ 2）HBeAg 陰性慢性乙型肝炎血清 HBsAg 和 HBV

3、 DNA 陽性， HBeAg 持續(xù)陰性，抗 HBe 陽性或陰性， 血清 ALT 持續(xù)或反復(fù)異常。 或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（二）證候診斷1. 濕熱蘊(yùn)結(jié)證： 身目黃染， 黃色鮮明， 小便黃赤， 口干苦或口臭， 脘悶，或納呆，或腹脹，惡心或嘔吐，右脅脹痛，大便秘結(jié)或粘滯不 暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2. 肝郁氣滯證：兩脅脹痛，善太息，得噯氣稍舒，胸悶、腹脹， 情志易激惹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈 弦。3. 肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，納差或食 后胃脘脹滿，乳房脹痛或結(jié)塊，噯氣，口淡乏味，便溏，舌質(zhì)淡紅， 苔薄白或薄黃，脈弦。4. 肝腎陰虛證：腰痛或腰酸

4、腿軟，脅肋隱痛，眼干澀，五心煩熱 或低熱，耳鳴耳聾，頭暈眼花，口干咽燥，勞累加重，小便短赤，大 便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。5. 脾腎陽虛證：食少便溏或五更泄瀉，腰痛或腰酸腿軟或陽痿早 泄或耳鳴耳聾等， 形寒肢冷， 小便清長或夜尿頻數(shù)， 舌質(zhì)淡胖，太潤， 脈沉細(xì)或遲。6. 淤血阻絡(luò)證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗， 或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉二 治療方案（一） 辨證選擇口服中藥湯劑1. 濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕方藥： 茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。 茵陳、 梔子、制大黃、 滑石、 黃芩、虎杖、射干、連翹等。2. 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣

5、方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、香附、 枳殼、陳皮、白芍、 蘇梗、 八月札等。3. 肝郁脾虛證治法：疏肝健脾方藥：逍遙散加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘 草等。4肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎 方藥：一貫加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、玄參等。5脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、炙 桂枝、菟絲子、肉蓯蓉、干姜等。6.淤血阻絡(luò)證治法：活血通絡(luò)方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹 參、鱉甲等。（二） 中成藥 清熱利濕解毒類：雙虎清肝顆粒，垂鹽草沖劑等 疏肝解郁健脾類：逍遙丸，甘草酸制劑等 滋補(bǔ)肝腎類：五味子制劑等 活血化瘀類：扶正化

6、瘀膠囊，復(fù)方鱉甲軟肝片等（三）其他療法 根據(jù)病情選擇重要穴位注射、中藥穴位敷貼治療等療法。（四）護(hù)理1. 情志護(hù)理：解除患者緊張、憂慮悲觀、懷疑過敏和急躁不安的 不良情志，幫助患者增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 飲食護(hù)理：飲食宜清淡，以營養(yǎng)豐富、易消化飲食為主。忌飲 酒、生冷、油膩、辛辣刺激性食物。3. 生活護(hù)理：起居有時(shí)，寒溫適度，勞逸得當(dāng)，生活有節(jié)。三 難點(diǎn)分析 乙型肝炎的中醫(yī)辨證分型尚未完全統(tǒng)一，尚無明確分型標(biāo)準(zhǔn)； 臨床上單純中藥抗乙肝病毒的療效還有待進(jìn)一步提高， 目前療效 得到肯定苦參素亦無很強(qiáng)的說服力； 重型肝炎及亞急性重型肝炎單純中藥治療的療效難以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。 應(yīng)對(duì)策略與思路： 發(fā)揮中

7、醫(yī)辨證論治的特色，在統(tǒng)一證型的基礎(chǔ)上，尋找對(duì)乙 型肝炎病毒抑制和提高機(jī)體免疫功能的中藥及復(fù)方制劑； 加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝的研究，特別是要加強(qiáng)在抗病 毒領(lǐng)域的研究，重在增效、縮減療程、減少病毒變異；初步探討中 藥降低病毒變異的機(jī)理，目前省中管局在研課題即是本研究的深 入，同時(shí)建議在重點(diǎn)專科協(xié)作組內(nèi)重點(diǎn)開展中藥或中西醫(yī)結(jié)合抗乙 肝病毒治療的臨床實(shí)驗(yàn)研究； 開展重型肝炎及亞急性重型肝炎的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)治療方案的優(yōu) 化研究， 對(duì)重癥患者加大中醫(yī)藥介入力度， 將在患者整體調(diào)節(jié)的基 礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥、控制病情進(jìn)展。四 療效評(píng)價(jià)（一） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候療效顯效：中醫(yī)臨床癥狀，體征明顯改善，證候積分減少大于等于 70% 有效：中醫(yī)臨床癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于等于 30% 無效：中醫(yī)臨床癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 小于 30%2肝功能療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 3 個(gè)月療程）顯效：ALT、AST、總膽紅素降低80%,停藥3個(gè)月ALT反跳小于有效：ALT、AST、總膽紅素降低50%,停藥3個(gè)月ALT反跳小于80%無效：ALT、AST、總膽紅素?zé)o變化。（二 ） 評(píng)價(jià)方法：1. 中