《急性腎功能不全》PPT課件

1、第十八章第十八章腎功能不全腎功能不全 患者男性，患者男性，6060歲，被汽車撞傷胸腹部歲，被汽車撞傷胸腹部1h1h來診。來診。入院時神志恍惚，入院時神志恍惚，BP 60/40mmHgBP 60/40mmHg，P 140P 140次次/ /分，分，腹腔穿刺有血液。立即快速輸血腹腔穿刺有血液。立即快速輸血600ml600ml，給止痛劑，給止痛劑，行剖腹探查術(shù)見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊行剖腹探查術(shù)見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約共約250 ml250 ml。術(shù)中血壓一度降至零。又給予快速。術(shù)中血壓一度降至零。又給予快速輸液及輸全血共輸液及輸全血共1500 ml1500 ml。術(shù)后輸。術(shù)后輸5%

2、5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉700 700 mlml，由于入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射，由于入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射速尿速尿40 mg40 mg，共，共3 3次。次。4h4h后，后，BPBP回升至回升至90/60mmHg90/60mmHg，尿量增多。次日患者病情穩(wěn)定，血，尿量增多。次日患者病情穩(wěn)定，血壓逐步恢復(fù)正常。壓逐步恢復(fù)正常?？紤]：考慮：此病人的尿量前后出現(xiàn)此改變，考慮為何此病人的尿量前后出現(xiàn)此改變，考慮為何種病理生理改變？具體機制為何？種病理生理改變？具體機制為何？ 腎臟功能腎臟功能 1.1.泌尿功能：泌尿功能：代謝廢物、藥物、毒物；代謝廢物、藥物、毒物； 2.2.調(diào)節(jié)功能：調(diào)

3、節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡；水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 3.3.內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、分泌腎素、前列腺素、EPOEPO、1 1，25-25-二羥維生素二羥維生素D3D3等物質(zhì)；滅活胃泌素、等物質(zhì)；滅活胃泌素、甲狀旁腺素。甲狀旁腺素。 各種病因引起各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙腎功能嚴(yán)重障礙時，會出時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。臨床綜合征。腎功能不全腎功能不全（re

4、nal insufficiency）：）：腎衰竭（腎衰竭（renal failure）腎功能不全發(fā)展過程腎功能不全發(fā)展過程 當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時：當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時： 首先首先表現(xiàn)為泌尿功能障礙，表現(xiàn)為泌尿功能障礙， 繼之繼之引起體內(nèi)代謝紊亂與內(nèi)分泌功能障礙，引起體內(nèi)代謝紊亂與內(nèi)分泌功能障礙， 嚴(yán)重時嚴(yán)重時還可使各系統(tǒng)發(fā)生病理變化。還可使各系統(tǒng)發(fā)生病理變化。 分急性和慢性，但分急性和慢性，但都都以以尿毒癥尿毒癥告終。告終。腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜通透性增加腎小球濾過膜通透性

5、增加腎小管功能障礙腎小管功能障礙 重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ARFARF）概念：概念：病因病因腎泌尿功能急劇腎泌尿功能急劇內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒少尿、無尿少尿、無尿一、一、病因病因和和分類：分類：（一）（一） 腎前性因素腎前性因素 腎缺血腎缺血 1.1.原因：原因：腎血液灌注嚴(yán)重不足腎血液灌注嚴(yán)重不足 GFRGFR2 2. . 特點特點 (1)(1)早期早期:

6、: 功能性腎衰功能性腎衰 晚期：晚期：器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰 (2)(2)少尿少尿 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少心排血量下降心排血量下降腎血管收縮腎血管收縮/ /阻塞阻塞腎前性因素腎前性因素有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)細(xì)胞外液大量丟失細(xì)胞外液大量丟失出血出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等如過度利尿、糖尿

7、病等心輸出量減少心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克心源性休克血管床容量增加血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克休克、過敏性休克 前列腺素合成抑制劑前列腺素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林 血管收縮藥物血管收縮藥物 - - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑 肝腎綜合征肝腎綜合征1 1. .原因原因 ( (1)1)急性腎小管壞死急性腎小管壞死( (ATN) ATN) 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 急性腎中毒急性腎中毒( (2)2)急性腎實質(zhì)性疾病急性腎實質(zhì)性疾病2. 2. 特點特點(1)(1)器質(zhì)性器質(zhì)性(2)(2)

8、損害部位損害部位 (3)(3)少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型（二）腎性因素（二）腎性因素腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)腎性因素腎性因素腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害v 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因急性腎小管壞死的病因 外源性腎中毒外源性腎中毒: : 腎毒性藥物、生物毒素、腎毒性藥物、生物毒素、 有機溶媒、重金屬有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒: : 溶血、橫紋肌溶解溶血、橫紋肌溶解v 腎中毒腎中毒 1. 1. 原因原因 結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞 2 .2 .腎

9、臟損害特點腎臟損害特點（1 1）早期早期：梗阻性腎衰梗阻性腎衰 晚期：晚期：腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害 （2 2）突然發(fā)生無尿突然發(fā)生無尿 ( (三三) )腎后性因素腎后性因素下下泌尿道泌尿道( (從腎盂到尿道口從腎盂到尿道口) )的的急性急性梗阻梗阻 GFR腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰阻塞性腎衰)腫瘤腫瘤粘連等粘連等結(jié)石結(jié)石腎以下尿路梗阻腎以下尿路梗阻腎后性因素腎后性因素二、二、ARFARF的發(fā)病機制的發(fā)病機制GFRGFR急性腎功能不全發(fā)病的急性腎功能不全發(fā)病的中心環(huán)節(jié)中心環(huán)節(jié) 少尿的發(fā)生機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是少尿的發(fā)生機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是GFRGFR。二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制（一）

10、（一）腎血管及血流動力學(xué)異常腎血管及血流動力學(xué)異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要機制降低和少尿的主要機制（二）（二）腎小管損傷腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續(xù)降低和少尿的主要機制持續(xù)降低和少尿的主要機制（三）（三）腎小球濾過系數(shù)降低腎小球濾過系數(shù)降低 與與ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有關(guān)降低和少尿有關(guān) 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素、前列腺素 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎腎血

11、管收縮血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血血 流流正常正常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)(1)腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮(2) 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 v 前列腺素前列腺素 休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球皮

12、質(zhì)腎單位入球小動脈對小動脈對CA敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺 CA)腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+ 遠(yuǎn)曲小管液遠(yuǎn)曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素致密斑分泌腎素腎素分泌腎素分泌腎血管收縮腎血管收縮腎灌注壓腎灌注壓入球小動脈管入球小動脈管壁張力壁張力 血管緊張素血管緊張素II 腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失靈泵失靈細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚

13、集血小板聚集（一）腎血管及血流動力學(xué)異常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷 （necrotic lesionnecrotic lesion） 凋亡性損傷凋亡性損傷 （apoptotic lesionapoptotic lesion） （二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶磺胺結(jié)

14、晶 、尿酸鹽結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔等阻塞腎小管管腔阻阻塞上段管內(nèi)壓塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓GFRGFR 1.1.腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷2.2.腎小管原尿回漏腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血oror腎毒物腎毒物腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基基底膜斷裂底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入

15、腎間質(zhì)腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量尿量腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管壓迫毛細(xì)血管腎缺血腎缺血壓迫腎小管，壓迫腎小管，腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷3.3.管管- -球反饋機制失調(diào)球反饋機制失調(diào)腺苷腺苷A1RA2R入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管致密斑處致密斑處腎小管腎小管液中液中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃

16、度持續(xù)入球小動脈收縮入球小動脈收縮GFR管管-球反饋持續(xù)激活球反饋持續(xù)激活（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低三、發(fā)病過程及功能代謝變化三、發(fā)病過程及功能代謝變化少尿型少尿型ARF非少尿型非少尿型ARF少尿期少尿期最危重最危重移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 少尿期少尿期病程中病程中最危重最危重的階段的階段持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。(1)(1)尿的變化尿的變化 少尿（尿量少尿（尿量 400ml/24h400ml/24h） 無尿（尿量無尿（尿量100ml/24h3000ml/d3000ml/d時，即進入多尿期。時，即進入多尿期。仍有內(nèi)環(huán)境紊亂。仍有內(nèi)環(huán)境紊亂。3.3

17、.多尿期多尿期 腎血流量、腎血流量、 腎小球濾過功能漸恢復(fù)；腎小球濾過功能漸恢復(fù)； 新生的腎小管上皮功能不成熟，尿不新生的腎小管上皮功能不成熟，尿不能充分濃縮；能充分濃縮；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞被解除腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞被解除；滲透性利尿。滲透性利尿。多尿的機制多尿的機制4.恢復(fù)期恢復(fù)期o腎小管上皮修復(fù)，腎功顯著改善；腎小管上皮修復(fù)，腎功顯著改善；o機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定；機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定；o腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間。腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間。（二）非少尿型（二）非少尿型ARFARF非少尿型非少尿型ARF 系指患者在系指患者在進行性氮質(zhì)血癥進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量期內(nèi)

18、每日尿量持續(xù)在持續(xù)在400ml以上以上，甚至可達(dá)，甚至可達(dá)10002000ml。機制：機制： 髓袢升枝粗段對髓袢升枝粗段對Nacl重吸收重吸收髓髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。質(zhì)高滲區(qū)不能形成。v 無明顯少尿無明顯少尿v 尿比重低尿比重低v尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥特點特點（二）非少尿型（二）非少尿型ARFARF1 1. .病因?qū)W防治病因?qū)W防治 2 2. .補液：功能性補液：功能性ARI ARI ：充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 器質(zhì)性器質(zhì)性ARI ARI ：嚴(yán)格控制輸入量：嚴(yán)格控制輸入量3 3. .透析療法透析療法4 4. .積極治療并發(fā)癥積極治療并發(fā)癥5 5. .加強護理加

19、強護理四、四、ARFARF防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、四、ARFARF防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)1.1.腎小球濾過率腎小球濾過率( (GFR) )是指：是指：. .單位時間內(nèi)每個腎小球生成的原尿量單位時間內(nèi)每個腎小球生成的原尿量 . .單位時間內(nèi)全部腎小球生成的原尿量單位時間內(nèi)全部腎小球生成的原尿量. .原尿生成量與終末尿量的比值原尿生成量與終末尿量的比值 . .原尿生成量與腎血流量的比值原尿生成量與腎血流量的比值. .腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛